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Poser le diagnostic de luxation discale irréductible #1

Poser le diagnostic de luxation discale irréductible (LDI) est un acte important de l’omnipratique bucco-dentaire car les patients qui souffrent de ces pathologies sont souvent insuffisamment pris en charge ou mal orientés. Les situations sont toujours complexes et appellent parfois une réponse urgente. Une série de posts présentant des cas cliniques de LDI visera à aider au diagnostic au cabinet dentaire.

Pour l’ATM, la luxation discale irréductible correspond à un déplacement du disque, en général vers l’avant et médialement (mais d’autres situations sont observables), sans possibilité de retour spontané à sa position physiologique dans laquelle il est interposé entre les surfaces articulaires condyliennes et temporales. La luxation discale peut apparaître soit d’emblée, soit, le plus souvent après une période de luxation discale réductible.

Cliniquement le disque crée un obstacle intra-articulaire qui limite plus ou moins les déplacements du condyle mandibulaire et donc la mobilité mandibulaire (Fig 1 à 4).
Ce positionnement du disque aboutit également à distendre l’attache postérieure du disque (zone bilaminaire vascularisée et innervée, contrairement au disque lui-même).
Bien souvent dans les cas de LDI, le sommet condylien se retrouve en appui contre la zone bilaminaire étirée puisque le disque n’est plus interposé entre les surfaces articulaires. Cette compression de la zone bilaminaire et son étirement peuvent expliquer tout ou partie des douleurs décrites par les patients souffrants de LDI, ainsi que l’apparition fréquente de prématurités molaires du coté de la LDI.

La connaissance de ces éléments cliniques permet de comprendre comment vont se dérouler l’entretien et l’examen cliniques pour établir le diagnostic de LDI ; en distinguant la luxation aiguë de la luxation chronique.
Précisons que si l’imagerie permet de confirmer des observations cliniques, elle ne saurait être considérée comme un examen de première intention.

  1. Quelles sont les difficultés à vos yeux pour poser le diagnostic de LDI ?
  2. Avez vous recours à la prescription d’IRM ou de scanner pour poser le diagnostic de LDI ?

Commentaires

hodina

Bonjour,
Merci de me dire si je me trompe, mais pour moi, l’IRM ne sert pas dans cette situation. En fait je ne fais jamais d’IRM: un post sur l’utilité des IRM dans les DAM me serait bien utile.
Sinon, pour moi, il y a luxation discale irréductible quand il y a claquement réciproque. Et plus le claquement a l’ouverture est tardif et le claquement a la fermeture est precoce, plus cela signifie que le disque est parti loin!

François UNGER

jeremym à raison: s’il y a claquement c’est que ce n’est pas une LDI.
Que pourrais je vous dire sur l’IRM dans les DAMs si on part du principe que ces examens sont pratiquement toujours inutiles sinon à proscrire?

jeremym

S’il y a claquement réciproque, c’est que la luxation est réductible ! Le claquement apparaît lors de la recoaptation du disque par le condyle.
La LDI est presque caractérisée par l’absence de claquement, et un trajet d’ouverture dévié et rectiligne

François UNGER

d’accord avec ce que vous dites sur l’absence de claquement.
Pour le trajet d’ouverture il peut être dévié (LDI unilatérale) ou parfois non dévié (LDI bilatérale) mais raccourci.

mdom

Je vois une difficulté à poser le diagnostic de LDI lorsque celle-ci se fait d’emblée sans antécédents de LDR. Alors comment faire le diagnostic d’une LDI si le patient de rapporte pas d’antécédents de claquements articulaires ?

Je me souviens avoir lu dans un des posts sur IdWeblogs ou sur iOcclusion/le blog, « l’astuce » pour faire la diagnostic différentiel entre une LDI et un myospasme des muscles élévateurs. Il faut demander au patient de propulser et non d’ouvrir. Car tous les deux provoquent une déviation de la mandibule du côté atteint, lors de l’ouverture buccale. Alors que lors de la propulsion, dans le cas d’une LDI la mandibule sera déviée du côté atteint, alors que lors d’un myospasme des élévateurs elle se fera dans le plan sagittal médian sans déviation.
Oui, mais… Existe-t-il des myospasmes du chef inférieur du ptérygoïdien latéral qui lui est abaisseur ? Si oui, le test de propulsion ne permet pas de différencier une LDI d’un myospasme de ce muscle…

En ce moment je suis un peu perdu pour faire le diagnostic d’un problème de limitation soudaine de l’ouverture de la bouche survenue chez une de mes patientes ayant environ 65 ans (édentée postérieurement à la mandibule en distal de 34 et de 45).
Cette limitation douloureuse est survenue 5-6 jours après la dépose d’un bridge 3 éléments 23-24-25 (pour un problème d’infection chronique au niveau de la 23), suivie dans la même séance de la confection d’un bridge provisoire (pas tout à fait identique au niveau de la hauteur de la canine et de la pente canine).
La patiente est revenue aujourd’hui. Elle est allée consulter son médecin généraliste hier qui lui a prescrit des « anti-inflammatoires » (AINS ?). Aujourd’hui, elle n’avait presque plus de symptômes. Seule une légère sensibilité à la palpation du condyle mandibulaire et du masséter gauches existait. Par ailleurs la propulsion et l’ouverture buccale ne semblait pas du tout limitées (non mesurées) ni douloureuses. Mais le chemin de l’ouverture buccale était dévié vers la gauche au début de l’ouverture, puis devenait sagittal médian à la fin de l’ouverture.
La patiente rapportait lors de la survenue de cette limitation douloureuse les jours précédents une impossibilité à mastiquer et une difficulté à engrener ses dents.
La patiente ne présentait pas de claquements articulaires auparavant ni aujourd’hui…
Est-ce un myospasme du masséter gauche ou LDI au niveau de l’ATM G qui, pour l’un ou l’autre, les AINS ont soulagé les symptômes ?

François UNGER

– En général dans le cas de LDI le patient identifie un fait qui est en lien avec le désordre irréductible. Cela aide pour le diagnostic.
– L’examen de la propulsion peut aider et nous y reviendrons dans l’examen clinique du patient LDI
– Pour le patient qui pose problème je pense que le rapprochement entre le désordre douloureux et la dépose du bridge est vraisemblable. Compte tenu de l’âge et du contexte je pencherais plutôt vers le problème musculaire.

Elie CALLABE

Salut François
Une LDI unilatérale va créer une Classe II occlusale par rétroposition mandibulaire. En Ortho , on fait attention aux cas de Classe II subdivision qui pourraient cacher une LDI avant de traiter, sinon c’est la cata.
En prévention: Concernant les propulseurs et les OAM, on fait une propulsion modérée, le condyle mandibulaire ne dépasse pas le condyle temporal soit 5 à 6mm maximum.
Merci pour ces posts.
Elie

François UNGER

Merci Elie de ta précision qui recoupe l’information donnée par Bermant dans le post suivant. Oui il faut faire très attention, en particulier chez les jeunes hyperlaxes, de ne pas favoriser les LDI par des « traitements » inappropriés ou mal contrôlés.

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