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Orthèses de relaxation #9 : Cas clinique particulier pris en charge avec un plan de morsure

Madame Jacqueline V. consulte à la demande d’un collègue stomatologiste pour des douleurs imprécises de la région temporo-mandibulaire gauche, auxquelles s’ajoutent des céphalées de plus en plus gênantes. Lors de sa consultation le collègue a noté un désordre occlusal et conseille de remplacer les dents absentes pour permettre à la patiente de retrouver son confort.
Nous observons effectivement des édentements avec un défaut de calage. Pour identifier la position de référence mandibulaire et rétablir une situation occlusale physiologique nous mettons un plan de morsure rétro-incisif.

Fig 1 : Un plan de morsure est mis en place pour identifier la position mandibulaire de confort. Noter qu’il est possible de masquer le trottoir rétro-incisif par de la résine quand sa hauteur ou un asymétrie buccale le rend visible. Ici une butée mandibulaire a été nécessaire pour éviter des soustractions nuisibles sur les bords libres incisivo-canins.
Fig 1 : Un plan de morsure est mis en place pour identifier la position mandibulaire de confort. Noter qu’il est possible de masquer le trottoir rétro-incisif par de la résine quand sa hauteur ou un asymétrie buccale le rend visible. Ici une butée mandibulaire a été nécessaire pour éviter des soustractions nuisibles sur les bords libres incisivo-canins.

Celui ci, en quelques jours fait apparaître un surplomb antérieur.

Fig 2 : Surplomb apparu après quelques jours de port du plan de morsure.
Fig 2 : Surplomb apparu après quelques jours de port du plan de morsure.

La patiente évoquant une légère amélioration (sans que celle ci soit vraiment nette) nous nous interrogeons sur le rôle supposé de l’occlusion dans la genèse des douleurs évoquées et conseillons à la patiente d’en parler à son médecin traitant.
Néanmoins, et compte tenu des désordres occlusaux existant, nous entreprenons une équilibration qui fait appel à quelques meulages et à des prothèses scellées.

Fig 3 : Situation orale après équilibration et prothèse
Fig 3 : Situation orale après équilibration et prothèse

Un mois plus tard la patiente nous recontacte (elle habitait à 200 km du cabinet) en nous disant que ses douleurs sont réapparu et sont même plus intenses. Lors de cette nouvelle consultation, face à la description des douleurs et constatant que la situation occlusale est stable, nous demandons à la patiente de consulter le service d’ORL du CHU. Ce qu’elle fait aussitôt. Le diagnostic est sans appel : cancer de la base du crâne.

Fig 4 : Imagerie mettant en évidence le cancer de la base du crâne
Fig 4 : Imagerie mettant en évidence le cancer de la base du crâne

Une intervention très lourde s’en est suivie, avec entre autres destructions tissulaires une suppression de l’ATM gauche. Pendant plus de 20 ans nous avons suivi cette discrète et charmante patiente. Son cancer a été guéri.
Malgré une importante limitation d’ouverture buccale (avec déviation à gauche) elle a mis en place une maintenance orale exigeante qui a évité toute ré-intervention significative sur ses prothèses.

Ce cas, que je considère comme un succès, fait partie de ceux pour lesquels je suis fier de n’avoir pas campé sur des certitudes occlusales. Oui, on peut avoir un désordre occlusal et en plus un cancer de la base du crâne. Il ne faut jamais oublier cette évidence même si on est sûr d’avoir redonné à son patient des conditions occlusales physiologiques.

  1. Avez-vous eu des situations où les douleurs liées à un désordre occlusal s’additionnaient ou recouvraient également d’autres causes ?
  2. Pensez-vous qu’il soit utile de faire évoluer la dentisterie pour en faire une spécialité après des études de médecine ?

Commentaires

phil64

Bonjour François, bravo pour ton intuition qui a surement évité une perte de temps dans la prise en charge de son cancer. Même s’il y avait une pathologie occluso/ATM, il y a des priorités. J’ai eu un cas un peu similaire mais là c’était des tumeurs autour de l’hypophyse, devant le peu de résultats de la prise en charge en occluso j’avais botté rapidement en touche chez l’ORL.

François UNGER

Oui nous avons un rôle important en matière de dépistage et les signes et symptômes parfois flous liés aux désordres occlusaux nous imposent de savoir clairement dire: occlusal ou non occlusal. Merci de ton commentaire.

jeromeproust

L’occlusodontologie est une discipline médicale où la clinique est primordiale. Il est intéressant de constater dans ce cas que le plan n’a pas soulagé la patiente complètement. J’insiste souvent sur le fait que si la symptomatologie persiste malgré la pose du plan c’est que la cause n’est pas uniquement occlusale et je n’ai jamais pris en défaut ce raisonnement. Le plan permet une qualité de diagnostic différentielle très précieuse qui évite de persister dans une voie inutile. Cette qualité de diagnostic est renforcée par la rapidité d’action du plan. Quelques semaines suffisent, parfois moins, pour avoir une idée de la responsabilité occlusale dans la symptomatologie. Cette sureté de diagnostic permet effectivement de passer la main à une autre spécialité avec une grande réactivité, ce qui dans ce cas a été salutaire pour cette patiente.
C’est souvent que j’ai eu à faire des diagnostics différentiels où l’occlusion n’était pas en cause sans pour autant avoir de cas de cette gravité. En revanche un confrère adepte également du plan de morsure m’a fait part d’un cas de neurinome du trijumeau qui mimait assez bien les symptômes d’une dysfonction.
Mais le cas inverse peut aussi se présenter. J’ai souvenir d’une jeune patiente de 20 ans avec une déviation mandibulaire et qui se plaignait de douleurs unilatérale. On l’avait orienté vers une chirurgie orthognatique pour corriger sa déviation. La pose du plan a mis en évidence une malocclusion avec surplomb canin unilatéral. Elle n’a pas eu recours à la chirurgie.
Et puis il y a ces cas que personne n’arrive à résoudre où les patients sont persuadé que l’occlusion est la cause de leur problème mais chez qui le plan ne donne aucun résultat.

Pour conclure cette série de post sur le plan de morsure, je dirais qu’en ce qui me concerne il m’apporte une sureté de diagnostic inégalée et sa capacité à s’adapter à toute sorte de situation le rend vraiment très utile dans la conduite d’un traitement. On ne dit pas assez aussi que le plan est aussi indiqué en dehors des situations de dysfonctions. Lorsqu’on doit faire des prothèses chez un patient qui a perdu toute référence occlusale l’utilisation du plan permet de retrouver une relation mandibulo-maxillaire fonctionnelles qui sera testée et ensuite transférée au labo pour la confection des prothèses. Des statistiques menées dans le service de JEANMONOD avaient montrées que dans 55% des cas la cause de la dysfonction était d’origine iatrogène avec des prothèses réalisées en mal-occlusion. Beaucoup de confrères ayant participés à nos formations nous ont dit être souvent désarmés devant ces cas où les références occlusales ne sont pas exploitables. L’utilisation du plan de morsure leur apporte une aide précieuse dans ces cas de prothèse difficile.

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