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Orthèses de relaxation #5 : Utilisation clinique du plan de morsure rétro-incisif

Le plan de morsure rétro-incisif, stable en bouche et bien réglé, aboutit très rapidement à une sédation des crispations mandibulaires d’origine occlusale. Quelques heures sont souvent suffisantes. On demande habituellement de revoir le patient au bout d’une semaine mais en général il pourrait être revu 3 ou 4 jours après la pose de plan de morsure.
L’utilisation d’un plan de morsure s’accompagne de conditions particulières pour que son efficacité soit maximale :

  • Il doit être porté 24h sur 24, y compris lors des repas. Cette contrainte n’est pas négligeable et oblige à modifier l’alimentation.
  • Lorsque le plan de morsure est enlevé pour être nettoyé, il est indispensable que les dents antagonistes n’établissent pas de contact, pour qu’aucune information proprioceptive desmodontale ne vienne réactiver les réflexes de positionnement mandibulaire à l’origine des crispations. Le patient doit être prévenu et formé à rester la bouche entre-ouverte quand le plan de morsure n’est plus en place.
  • La position de sommeil ventrale est déconseillée avec le port d’un plan de morsure ; elle doit donc être rééduquée avant la mise en place du dispositif.
  • Le plan de morsure créant une inocclusion postérieure il a été évoqué le risque d’extrusion des dents cuspidées en cas de port prolongé. Compte tenu de la rapidité d’action du dispositif il y a cependant peu de chances que des extrusions puissent être observées. D’autant que les procédures d’utilisation du plan de morsure rétro-incisif visent à rétablir au plus tôt des contacts postérieurs ; soit par équilibration des contacts occlusaux instables qui apparaissent à la suite du recul mandibulaire, soit par la réduction de la hauteur du plan rétro-incisif proprement dit, soit par l’adjonction de rampes latérales en résine qui comblent l’inocclusion.
  • La gestion de l’équilibration occlusale dans la position mandibulaire physiologique, rapidement retrouvée grâce au plan de morsure, peut être une difficulté pour un praticien qui ne pourrait adapter son planning à des rendez vous rapprochés : quand le dispositif a résolu la pathologie il faut revoir rapidement le patient, qui ne peut rester en inocclusion postérieure, pour rétablir le centrage et le calage mandibulaire simultanés : équilibration dentaire ? Comblement des inocclusions par adjonction de résine ? Chaque cas est ici spécifique.
  • Il est important de préciser qu’une technique particulière, très fiable, d’enregistrement des rapports intermaxillaires a été développée par Jeanmonod, plan de morsure en place, sans manipulation du patient, et qui conduit directement à l’analyse occlusale.
  1. Quand vous utilisez un plan de morsure rétro-incisif, combien de temps le faites-vous porter, en moyenne, avant de débuter l’équilibration dentaire ?
  2. Avez-vous des patients qui n’ont pas pu supporter un plan de morsure ? (réflexe nauséeux, ou autre chose…)

Commentaires

PAT33

Merci François pour cette jolie démonstration. ..
En pratique je commence l équilibration occlusale 7 jours après la pose du plan.
Je n ai jamais vu aucun patient insatisfait à ce moment là..
Aucun patient n à eu de problème d adaptation à partir du moment où on lui explique vraiment bien l utilité du plan d une part et toutes les obligations nécessaires que tu as décrites plus haut d autre part….
C est un outil vraiment intéressant notamment pour les grosses pathologies occlusale , quand les patients ont fait le tour de tous les services ( centre antidouleur compris) sans résultat. ..
Le soulagement de ces cas est spectaculaire et rapide…
Le tout est de connaître aussi les règles de la prise en charge occlusale qui suivra…

jeromeproust

Il faut distinguer 2 cas de figure qui se gèrent très différemment ; le rétablissement d’une DVO fonctionnelle et l’équilibration occlusale sans modification de DVO. C’est ce dernier cas dont je parlerai (je pense qu’un post consacré à ces cas de DVO serait préférable).

Le plan étant posé avec une innocclusion postérieure de 0,5 mm permet un auto positionnement reflex de la mandibule ainsi qu’une décontraction de la musculature. Le diagnostic peut être posé après une semaine de port du plan. Les premières corrections sont effectuées dans cette séance, elles ne sont faites qu’en RMD (Relation MyoDéterminé selon la terminologie employée par JEANMONOD, ce qui correspond à l’ORC) car souvent le surplomb canin existant ne permet pas d’examiner correctement les relations occlusales dans les mouvements latéraux d’une part et d’autre part une stabilité en RMD est indispensable car elle détermine le point de départ du mouvement. Une fois les principales prématurités se présentant en RMD neutralisées le plan est abaissé aux premiers contacts postérieurs. Le contact des incisives et canines mandibulaires seront revérifiés car à ce stade le plan doit être maintenu en place tant que l’équilibre occlusale n’est pas atteint. Maintenir l’innocclusion postérieure davantage de temps n’apporte rien de plus. Pour cette raison, il faut insister sur le fait qu’il n’existe pas d’égressions postérieures si le plan est utilisé selon les règles de l’art. Donc à Jzéro on pose le plan avec une innocclusion postèrieure, à J+1 on commence l’équilibration en RMD ET le plan est abaissé en fin de séance.

Le patient est revu en pratique de semaines en semaines. Lors du rendez-vous suivant l’équilibration se poursuit et le plan à nouveau abaissé si il y a lieu pour que le patient retrouve progressivement tous ses contacts postérieurs. Si des contacts canins bilatéraux sont présent l’analyse en latéralité peut être faite et le plan déposé car sont intérêt est devenu nul puisqu’une stabilité fonctionnelle postérieure et antérieurs ont été rétablies.

Si il existe un surplomb canin bilatéral ou unilatéral alors une ou deux ailettes canines en résine auto sont ajoutées au plan afin de compenser l’innoclusion et par leurs intermédiaires permettre aux canines mandibulaire avoir un contact stabilisant avec leurs antagonistes et d’offrir une rampe de guidage lors du mouvement latéral. C’est seulement après avoir réaliser ces ailettes que les relations occlusales peuvent être examinées avec précision et rigueur. Donc l’équilibration occlusale en latéralité devra se faire impérativement avec le plan EN BOUCHE munit de son (ses) ailette(s) rétro-canine(s). Rappelons qu’à ce stade le patient a retrouvé tous ses contacts postérieurs, le plan compense uniquement l’innocclusion antérieure.

Lorsque qu’il n’y a plus de correction à faire alors on cherche un moyen pour compenser définitivement l’innocclusion canine. Si les dents sont saines et le surplomb faible on peut avoir recours à des onlays canins collés sur les faces palatines des canines. Dans d’autres cas des couronnes peuvent être refaites en occlusion. Dans les cas de recul important de plusieurs mm il peut ne pas être nécessaire de compenser le surplomb si cliniquement celui-ci est toléré mais l’équilibration doit être en latéralité répartie sur le plus de dents possible car si seules les premières prémolaires assuraient le guidage le risque d’avoir des mobilisations à terme de ces dents n’est pas négligeable.
Si la clinique nécessite de compenser le surplomb alors une plaque amovible avec un plan retro-incisif et des ailettes rétro-canines en métal peut être mise en place. Toutes sortes de solutions peuvent être envisagées selon les cas…

En pratique je donne 3 rendez-vous pour faire l’équilibration (donc 5 avec les empreintes et la pose du plan) qui suffisent dans la majorité des cas s’il n’y a pas de surplomb canin à corriger. Le plan est donc porter 3 semaines en tout. Dans des cas plus difficiles ce temps peut être doublé mais la période d’innoclusion postérieure n’excède jamais 8 ou 15 jours.
IL est exceptionnel que le patient ne supporte pas son plan. Quand cela arrive on identifie un problème de crochet ou de compression de la résine sur la muqueuse. Les reflexes nauséeux se résolvent en diminuant la partie postérieure. Parfois lors du recule mandibulaire une interférence avec une cuspide ou un crochet peut aussi en être responsable comme une interférence postérieure non travaillante également. A chaque fois qu’un patient exprime une plainte il faut vérifier tous ces points et aussi les impératifs vu lors de la pose du plan. Puis repartir sur une période de test avec innoclusion postérieure.

Ce qui me plait avec cette technique c’est la rapidité d’action du plan et sa sureté de diagnostic. A ce jour je n’ai jamais vu une équilibration occlusale, quelques soient les moyens utilisés, soulager un patient chez qui la pose du plan n’avait pas donné de résultat. Ce qui est très logique car en supprimant complètement les informations sensorielles d’origine occlusale on supprime la cause supposée du problème et donc la symptomatologie qui en est la conséquence.
Une autre chose qui me plait avec le plan c’est sa polyvalence permettant de s’adapter à toute sorte de situations et son utilisation dans la conduite des plans de traitement prothétiques où il permet d’enregistrer et transférer au laboratoire toutes les données occlusales fonctionnelles. De sorte que les prothèses réalisées reprennent les informations qui ont conduit à la disparition des symptômes. Pour le praticien c’est aussi très sécurisant. Je posterai des photos de cas cliniques illustrant tout cela.

François UNGER

Merci jeromeproust pour ces informations complémentaires et précises. Tes cas photos seront les bienvenus. Nous pouvons les monter sous forme de post si tu le souhaites. C’est simple et pas plus chronophage que la rédaction de tes commentaires.

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