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Orthèses de relaxation #3 : Réglage en bouche d’un plan de morsure

Le réglage en bouche d’un dispositif occlusal est assurément la partie la plus sensible de leur utilisation, d’autant qu’à notre avis il n’y a pas de légitimité à utiliser un dispositif occlusal de relaxation sans réglages en bouche ; quelle que soit la technique de fabrication retenue, aussi bien pour un plan de morsure rétro-incisif que pour une gouttière, même construite en articulateur.

  • Le plan de morsure rétro incisif exige un réglage très fin de la partie incisive, lors de la fermeture de la bouche et lors de ses mouvements latéraux. Ces réglages, qui sont bien normalisés, exigent une grande vigilance de l’opérateur.
    • Le contrôle de la stabilité de la plaque palatine est une première étape indispensable : si elle n’est pas stable la plaque ne sera pas efficace. Il faut donc contrôler, manuellement, que l’appareil en place est à fond sur la fibro-muqueuse palatine, sans espace postérieur qui perturberait le dos de la langue et donc le relâchement musculaire attendu. Au besoin il peut être utile de mettre un film très fin de Fitt® de Kerr à l’intrados de la plaque pour en assurer un appui parfait.
      Fig 1 : Un très discret film de Fitt de Kerr est visible au nouveau des embrasures des bords libres antérieurs. Ce film redonne un parfait confort à une plaque qui n’était pas très bien appliquée au palais.
      Fig 1 : Un très discret film de Fitt de Kerr est visible au nouveau des embrasures des bords libres antérieurs. Ce film redonne un parfait confort à une plaque qui n’était pas très bien appliquée au palais.

      Il faut aussi vérifier que les crochets sont bien appliqués et assurent la rétention attendue.

    • Il est important de contrôler, avant de régler les contacts antérieurs, que la partie rétro-incisive est parallèle au plan horizontal (ou dans les cas de très grande asymétrie du visage, proche du plan passant par la ligne bi-pupillaire), et au plan de Camper.
    • De même il peut être utile, avant le réglage des contacts antérieurs, de contrôler la hauteur de la partie rétro-incisive, même si dans la plupart des cas le prothésiste dentaire a su analyser les conditions de l’OIM pour fixer cette hauteur.
    • Le réglage de la partie rétro-incisive du plan de morsure par le praticien doit respecter simultanément plusieurs points fondamentaux :
      • Le patient ferme tout seul sur l’appareil, sans manipulation mandibulaire du praticien
      • Le plan doit être parfaitement plan et lisse. C’est à dire qu’il ne saurait en aucun cas comporter des creux ou des bosses ou le moindre volume qui pourrait leurrer la proprioception desmodontale du groupe mandibulaire antérieur. Ce plan doit être dressé au papier de verre posé à plat sur un plan.
      • Fig 5 : Les réglages de soustraction du trottoir rétro-incisif se font au papier de verre posé sur un plan
        Fig 5 : Les réglages de soustraction du trottoir rétro-incisif se font au papier de verre posé sur un plan
      • Le plan doit recevoir simultanément les contacts des bords libres des dents mandibulaires antérieures : au moins deux incisives ou une canine de chaque coté.

        Les bords libres de ces dents peuvent être légèrement retouchés pour obtenir ce résultat. Dans la mesure où il est fréquent, en cours de réglage, de voir la mandibule prendre une position plus postérieure, il peut être utile d’attendre quelques minutes avant de faire les rectifications éventuelles des bords libres. Ces retouches des bords libres des incisives et canines mandibulaires ne doivent pas être faites si les guidages mandibulaires devaient être perturbés. Un contrôle de ces guidages est fait avant toute retouche et, s’ils doivent être garantis, une petite clef mandibulaire est réalisée en résine autopolymérisante pour établir sur le plan rétro-incisif les contacts nécessaires.

      • La hauteur du trottoir rétro-incisif doit être telle qu’elle permette les contacts des seules dents antérieures tout en ne supprimant pas l’espace libre. Cet impératif est en général relativement facile à obtenir pour la fermeture. Mais il est parfois très difficile d’obtenir cette absence de contacts postérieurs (et parfois impossible) pour les mouvements mandibulaires latéraux.

        D’autant que les parties cavalières des crochets, si elles ne sont pas correctement façonnées, peuvent constituer des obstacles redoutables. De plus, il n’est pas rare que des molaires extrusées ou en malposition se heurtent lors des déplacements mandibulaires en appui sur le plan rétro-incisif. Si ces contacts molaires sont « oubliés » l’action du plan de morsure est en général quasi nulle. Une équilibration des molaires concernées peut être envisagée.

    • Sous réserve du respect de ces modalités de réglage, l’efficacité du plan de morsure de Jeanmonod apparaît très vite : le soulagement est effectif parfois au cours même de la séance de réglage, le plus souvent en quelques heures.
  1. L’exigence de précision des réglages du plan de morsure rétro-incisif est-elle un handicap à vos yeux ?
  2. L’inocclusion postérieure créée par le plan rétro-incisif constitue-t-elle à vos yeux un handicap pour ce type de dispositif ?

Commentaires

yevninemichel

réponses :
1 : oui
2: oui
en ce qui concerne le soulagement immédiat dans la séance, le jig de lucia fait pareil et est réalisé en 5 mn…
je vous invite à retourner sur le post 2 où je vous indique les cotations que j’utilise pour la réalisation d’orthèse avec montage

jeromeproust

La pose d’un plan de morsure requière une rigueur qui effectivement peut apparaître comme difficile. C’est la raison pour laquelle je déconseillerai formellement à un praticien qui n’a pas été formé en ce sens de poser un plan de morsure ou qu’il n’ait pas près de lui un confrère formé qui peut l’aider. Un jig est plus adapté par exemple pour le praticien qui cherche une décontraction immédiate pour examiner les rapports d’occlusion. Poser un plan de morsure c’est bien mais pour faire quoi ? Faire quoi après, c’est toute la question justement car l’utilisation du plan de morsure ne se limite pas à sa pose le premier jour il faut ensuite savoir travailler le plan pour accompagner notre traitement. Il faut savoir que JEANMONOD a pensé et imaginé le plan de morsure comme un instrument évolutif. Se limiter à la pose d’un plan n’a aucun intérêt car dans ce cas tout dispositif inter-occlusal permettant d’obtenir une décontraction fera l’affaire et je rejoins yevninemichel sur ce point. Je ne le répèterais jamais assez, le plan de morsure fait partie intégrante d’une démarche qualifiée de fonctionnaliste comme aimait le rappeler son concepteur. Nous verrons en avançant dans le sujet ce que cela signifie concrètement.
J’ajouterais une précision sur le descriptif de François. La hauteur du plan doit rester certes dans la limite de l’espace libre mais il faut préciser les choses. Dans les cas où l’on suspect une sous-occlusion (symptomatologie en rapport avec une dimension verticale diminuée faisant apparaître un espace libre de repos supérieur à 3 ou 4 mm) La surélévation en première intention se situe entre 1 et 2 mm mesurée au niveau des incisives. Puis après 1 semaine de port on évalue la situation qui peut nécessiter en cas de persistance des symptômes de rajouter une fine couche de résine sur le plan pour augmenter d’un mm supplémentaire la surélévation.
Cette démarche est fondamentale car il ne faut pas perdre de vue qu’il faudra ensuite proposer une solution au patient (prothétique, orthodontique, chirurgicale…) et plus l’augmentation sera importante plus il sera difficile de réhabiliter l’occlusion du patient. L’expérience prouve que dans l’immense majorité des cas une surélévation de 1.5mm environ suffit cliniquement (toujours mesurée au niveau antérieur). L’avantage du plan de morsure est justement de quantifier avec rigueur et précision cette augmentation. Mais le plan permettra aussi de tester sur une période longue le silence clinique obtenu avant d’engager toute thérapeutique restauratrice. Ce qu’il faut aussi comprendre c’est que le plan permet aussi de tester un schéma occlusal fonctionnel dont les paramètres seront transposé à l’identique dans la restauration définitive. Aucun autre dispositif ne permet de faire cela. Nous le verrons lorsque je vous parlerai de la conduite du traitement…
Dans tous les autres cas où nous n’avons pas comme intention de corriger la DVO l’innocclusion postérieure est minimale soit 0.5mm au niveau des molaires. Cela peut être moins dans les cas où l’espace livre est très réduit. Pourquoi surélever si peu ? Parce que le plan doit permettre à la mandibule d’être dans une position la plus proche de la DVO du patient tout en supprimant la réponse proprioceptive du contact entre les prémolaires et les molaires. L’information sensorielle liée à la dimension verticale ne doit pas ou à peine être perçue. Une surrélévation trop généreuse du plan risquerait de susciter chez le patient une parafonction sur le plan même si nous restons dans l’espace libre si celui-ci est important.
Par contre il faudra vérifier d’éliminer des interférences en latéralité qui pourraient entraver la liberté de mouvement de la mandibule sur le plan empêchant celle-ci de se positionner librement. De même il faut supprimer les interférences qui empêcheraient un recul de la mandibule (une dent extrusée souvent). Lorsque le patient est revue après une semaine si il persiste une symptomatologie il faut « re-checké » ces points un par un car parfois une interférence d’un crochet qui se produit sur le chemin de recul de la mandibule suffit pour perturber tout le système et aggraver même les symptômes. Cette situation typique perturbe le praticien peu expérimenté qui pense que le plan est inefficace alors qu’en fait il faut revérifier tous les paramètres depuis le début de la pose du plan. Un jeu antéro-postérieur du plan qui n’aurait pas été identifié et traité au moment de la pose peut également être sanctionné par la persistance de la symptomatologie.
Le plan met en œuvre des mécanismes sensoriels très fins et d’une efficacité redoutable mais cette finesse est à double tranchant car la moindre négligence dans la mise en place du plan sera détectée par ces mêmes mécanismes. C’est la raison pour laquelle l’utilisation du plan de morsure est difficile mais une fois passé ce cap son apport est une aide irremplaçable comme nous le verrons plus tard.

François UNGER

Effectivement j’envisagerai l’utilisation proprement dite du PM dans un prochain post. Qui sera encore à mettre en balance avec le post évoquant le même sujet pour les gouttières.
Merci des précisions que chacun peut apporter. Et en particulier à jeromeproust

rene

1/ oui et non
3/ non

Le réglage du PM est effectivement plus complexe que l’on ne croit et c’est pour ça , Comme le dit si bien Jérôme , qu’il faut être accompagné les premières fois .

Même après avoir vu Jeanmonnot 2 fois et Jérôme 1 fois , j’en apprends toujours.
Je n’avais jamais pensé à faire une cale mandibulaire et j’étais démuni pour ces cas .
Donc merci!

yevninemichel

effectivement le seul problème est de savoir quel est le but du traitement ( ou plutot de la prise en charge). j’ai une profonde estime et un profond respect pour le pr jeanmonod et pour ses travaux, j’ai de plus eu la chance de l’avoir comme professeur en faculté…. par contre sa méthode de plan de surélévaion m’a toujours rebutée de par sa complexite et plus j’avance plus je la trouve opérateur dépendant, et que je me dit pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ( à moins que ce ne soit le contraire…) les problèmes de proprioception qui sont évoqués sont tout à fait résolvable par d’autres méthodes plus simples… ceci dit que chacun utilise la méthode qu’il maitrise!
je suis toujours inquiet lorsque je laisse des dents sans contacts et je crains toujours sur des atm a problèmes de surélever quelque part… ( j’ai eu malheureusement à une certaine époque des cas de rotations postérieures problèmatiques à résoudre)

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