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Orthèses de relaxation #2 : Fabrication des gouttières

Les gouttières, qui sont d’un usage très courant, peuvent être mandibulaires ou maxillaires, être fabriquées au cabinet ou au laboratoire, en matériau dur ou en matériau souple, sur des moulages tenus à la main ou montés en articulateur. On trouve même en supermarché des gouttières préfabriquées. L’ensemble de ces possibilités fait, qu’en matière de gouttière occlusale, en voit de tout, de bonnes choses parfois, mais aussi des choses inutiles sinon effrayantes. Notre réflexion ne portera que sur les gouttières rigides (absolument rigides, c’est à dire non déformables ni déplaçables sous les contraintes occlusales) qui peuvent être réglées par adjonction ou soustraction de résine (sans que la rigidité et la stabilité de la gouttière en soient affectées.
Le présent post élimine donc les gouttières préfabriquées de supermarché. Il élimine également les gouttières souples ainsi que les gouttières thermoformées sur moulage sans complément occlusal de résine acrylique polymérisée.

  • L’utilisation de l’articulateur est parfois souhaitée pour fabriquer la gouttière. Ce choix est dicté par le praticien qui demande que sa gouttière respecte une position d’occlusion particulière (en réalité position mandibulaire particulière). Il faut donc enregistrer cette relation intermaxillaire et la transférer au laboratoire pour que la gouttière puisse être fabriquée.

    Il se pose ici une question à laquelle chacun répondra selon ses habitudes cliniques : comment déterminer la position mandibulaire dans laquelle doit être fabriquée la gouttière si on attend précisément que la gouttière nous donne la position de référence mandibulaire ? Chose plus étonnante : on voit parfois au laboratoire des gouttières fabriquées sur articulateur en OIM. Dans quel but ? Là encore certains praticiens ont des habitudes qu’ils souhaiteront peut-être nous faire partager.
    Le recours à l’articulateur impose donc la réalisation de deux empreintes, de deux moulages et d’un enregistrement de la position mandibulaire.

  • Les gouttières sont en fait très souvent fabriquées sur un moulage tenu à la main et plusieurs techniques sont proposées :
    • Fabrication d’une gouttière en résine à partir d’un masque en cire monté sur le moulage (avec polymérisation à chaud sous pression)
    • Fabrication d’une gouttière en résine à partir d’une maquette en cire montée sur le moulage (avec mise en moufle, comme pour les gouttières fabriquées sur articulateur).
    • Fig 31 : Si une maquette est réalisée elle peut être mise en moufle pour que la gouttière soit réalisée en résine injectable.
      Fig 31 : Si une maquette est réalisée elle peut être mise en moufle pour que la gouttière soit réalisée en résine injectable.
    • Fabrication d’une gouttière à partir d’une résine photopolymérisable
    • Fabrication d’une base thermoformée à laquelle un apport occlusal de résine thermopolymérisée sous pression donne la rigidité indispensable.
  • Des crochets sont parfois observés sur les gouttières.
    Fig 41 : Des crochets sont parfois adjoints aux gouttières pour améliorer leur rétention. En fait ils compliquent les réglages de la gouttière.
    Fig 41 : Des crochets sont parfois adjoints aux gouttières pour améliorer leur rétention. En fait ils compliquent les réglages de la gouttière.

    Ce choix de fabrication est une erreur car la partie cavalière des crochets peut constituer un obstacle aux réglages de la gouttière en bouche. L’argument de la rétention de la gouttière qui est souvent avancé par les utilisateurs de crochets ne résiste pas au fait qu’une bonne délimitation vestibulaire de la gouttière est en mesure d’assurer une parfaite rétention. Une bonne observation de la ligne de plus grand contour et un certain équilibre rigidité/élasticité du matériau résineux permettent d’obtenir facilement la rétention de la gouttière sans crochets.

  • L’épaisseur de la gouttière peut être normalisée dès la fabrication pour limiter les réglages à faire lors de la mise en bouche. En général on évite que l’épaisseur de la résine occlusale, au niveau des molaires, soit supérieure à 1 ou 1,5 mm. L’épaisseur peut être légèrement plus importante au niveau antérieur, en particulier au niveau des canines, pour faciliter le réglage des mouvements latéraux. L’utilisation de moulages en articulateur peut, en cas de surplomb ou de béance, optimiser le volume antérieur de la gouttière, qu’elle soit maxillaire ou mandibulaire.
  • La forme de la face occlusale de la gouttière (à vocation de détente musculaire) est strictement lisse. Ceci interdit que des creux ou des bosses (indentations) y soient visibles. Lisse ne veut pas dire plat ; car les arcades sont en général courbes. La gouttière fabriquée présente donc une face occlusale lisse, respectant globalement la courbe de Spee d’avant en arrière, et suffisamment large pour recevoir les cuspides supports de l’arcade antagoniste.
  • Le partie linguale (ou palatine) de la gouttière est d’un volume qui ne doit pas pénaliser la langue. A la mandibule certains praticiens préfèrent un volet lingual stabilisateur alors que d’autres optent pour un volume minimal, jusqu’à la ligne de plus grand contour.

Les points fondamentaux à respecter pour disposer d’une bonne gouttière de relaxation sont au nombre de deux : une rigidité et une stabilité indiscutables de la gouttière, et une surface parfaitement lisse, sans indentation.

  1. Quelle technique de fabrication de gouttière privilégiez-vous ?
  2. Faites-vous appel à un laboratoire pour fabriquer vos gouttières ?

Commentaires

crouti

Bonjour,
Je ne connais rien a ces techniques, mais cela me semble enormément d’investissement en temps. Ces techniques sont elles couramment pratiquées par le praticien moyen?
Existe t il des etudes permettant de quantifier les ameliorations apportées aux patients? Le systeme de santé francais reconnait il ces soins ? Si oui comment? Merci

François UNGER

Ouh là là que de grosses questions en une seule fois!
1- Les fabrications de gouttières décrites ici ne demandent pas un gros investissement en temps. Et d’ailleurs le prothésiste dentaire peut être mis à contribution. Il est vrai que si la gouttière est correctement réalisée son prix sera tel que le laboratoire engloutira une bonne part du montant du tarif opposable de cette gouttière. C’est sans doute le but: que l’orthèse soit si peu « rentable » pour le praticien qu’il n’ait jamais envie d’en faire. Ou alors seulement à l’hôpital, à perte; ou chez un spécialiste qui saurait se faire rémunérer par des actes complémentaires hors CCAM. Ou chez un praticien déconventionné. L’avenir?
2- Oui il existe des tas d’études qui montrent que les gouttières peuvent contribuer à la relaxation mandibulaire. Mais rien de réellement scientifique.

mdom

Bonjour à tous,
Je n’ai pas beaucoup d’expériences en gouttière.
Avant je faisais appel à mon laboratoire de prothèse, non spécialisé, pour fabriqué mes gouttières en résine thermopolymérisable.
Maintenant, j’expérimente la technique présentée dans le post sur les gouttières en résine photopolymérisable. Je suis séduit par la facilité et rapidité de mise en œuvre. Cependant je remarque que la résine photo est moins solide par rapport à la résine thermo.
Cet après-midi je vais refaire une gouttière en résine photo pour un patient musculairement développé qui grince fort et fréquemment des dents. L’utilisation de la résine photo n’est peut-être pas indiquée pour ce genre de patient ?
D’autre part je préfère utiliser la mise en articulateur pour ensuite réduire le temps passé au fauteuil pour régler la gouttière en ORC, mais aussi pour limiter la quantité de résine autopolymérisable (unifast, …) qui est poreuse et qui se charge facilemenent bactéries…

François UNGER

que veut dire moins solide? Avez vous des gouttières photopolymérisées qui cassent? Ce n’est pas normal. Défaut de photopolymérisation? la résine photo n’a pas de contre indication. Attention de ne pas la faire trop épaisse dès le départ. Ensuite les soustractions sont minimes. Utiliser des fraises pièce à main tungstène grosse cotes et surtaillées. Et il y a très peu besoin (sauf pour les calages canins) d’adjonction de résine auto.

mdom

C’est peut-être qu’une impression et c’est suite à un cas où j’ai refais pour la 3e fois, une gouttière mandibulaire chez un patient présentant des muscles masticateurs développés, et qui grince souvent des dents.
La 1e fois, le patient l’a cassée en la mettant. la gouttière était trop mince, et l’insertion était compliquée en raison de la version linguale des molaires.
Donc la deuxième fois, j’ai refait la gouttière en descendant son bord lingual à peine cervicalement par rapport aux faces occlusales des molaires. Du coup elle manquait de rétention. Le patient l’a cassée en dormant. Probablement après que la gouttière s’est désinsérée lors des mouvements latéraux inconscients.
Donc aujourd’hui, je l’ai refaite plus épaisse en lingual et en vestibulaire. Et demain je réglerais en bouche avec attention la rétention de la gouttière.

yevninemichel

les cotations :
empreintes LBMP003 non remboursé
montage LBQP001 non rembouré
orthèse HBLD018 base 172.80
équilibration HBMD061 non remboursé
et en ce qui me concerne ortho résine cuite avec renfort faite au laboratoire,mais il m’arrive en cas d’urgence de les faire moi-même (35mn + 6mn de cuisson) ce qui fait que je réalise prise d’empreintes, montage, réalisation de l’orthèse et équilibration finale en bouche en environ deux heures…. mais je dispose au cabinet d’un vieux (30 ans ) vapor jet

mdom

Voilà les photos de l’orthèse réalisée en résine photo pour le patient qui serre des dents, dont je vous ai parlé il y a une semaine. J’ai fait cette orthèse seulement pour limiter l’usure des dents du patient, qui ne présente aucune symptomatologie articulaire et musculaire. Je lui ai donné aussi des conseils de diminuer au maximum l’alimentation acide.
Vous verrez sans aucun doute beaucoup de défauts. N’hésitez pas à m’en faire part…
La DV est sans doute trop augmentée avec l’orthèse. Mais je ne savais pas comment faire autrement du fait du rapport occlusal particulier qu’ont la 27 et 37 (en distal) (cf la 1e photo) difficile à voir en bouche (intérêt de l’étude des modèles maxillaire et mandibulaire pour moi). On peut voir sur la 3e photo que l’orthèse est percée au niveau de cette zone à force de l’avoir meulée pour permettre un éventuel recul mandibulaire qui accompagne la détente musculaire…
Les contacts des incisives maxillaires sur l’orthèse sont-ils indispensables pour éviter leur égression ? (même pour un port nocturne de l’orthèse ?). Ou pour guider la propulsion ?
Faut-il revoir le patient régulièrement pour régler l’orthèse ?

François UNGER

Bravo mdom d’avoir mis vos photos en ligne et de chercher la discussion. C’est comme cela qu’on peut avancer.
Pour votre cas, comme vous l’avez remarqué, le patient abuse de produits acides (sodas, vinaigre, agrumes, ou vin) ou souffre de régurgitations acides car ses dents présentent d’abord de l’érosion chimique. En conséquence je pense que la mise en place d’une orthèse aura peu d’effet sur l’usure de ses dents, même si l’on voit bien que cette personne serre aussi les dents.
Pour en revenir au réglage proprement dit de l’orthèse, il est clair que si son réglage aboutit à la percer il y a là un risque de fragilisation et de fracture. Dans quelle position mandibulaire cette gouttière a-t-elle été réalisée?
Merci de votre confiance

mdom

La gouttière à été réglée en bouche lors de la pose en ORC. Le patient se laisse assez bien manipuler.

François UNGER

La gouttière étant réglée en ORC approchée met en évidence une prématurité importante sur les dernières dents à gauche. Une équilibration ne serait elle pas nécessaire?

mdom

Merci pour vos enseignements via vos post, vos commentaires et les remarques qu’ils suscitent.

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