Naviguer / Chercher

Crispation, stress et occlusion #2

Nous choisissons de mettre en place une orthèse lisse. La mandibule n’étant pas manipulable nous réglons l’orthèse en OIM (appuis des cuspides supports sans aucune indentation).
Le patient revu trois semaines plus tard présente une mandibule à peu près décontractée (manipulable) mais l’ouverture reste limitée à 30 mm et les douleurs sont identiques à l’ouverture.
Nous sommes surpris de trouver une mandibule détendue qui semble pourtant opposer une force musculaire à l’ouverture à partir de 30 mm.
Nous reprenons notre examen musculaire (palpation) en le focalisant sur l’ouverture. Nous observons que ce patient contracte les masséters et les temporaux lorsqu’on lui demande d’ouvrir la bouche ! A chaque mouvement d’ouverture, le patient contracte ses élévateurs, établissant ainsi un conflit avec les abaisseurs.
Nous l’invitons à en prendre conscience en lui plaçant ses paumes de mains sur les muscles élévateurs lors de l’effort d’ouverture. Nous lui expliquons, face au miroir, la place et le rôle des muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule. Nous lui demandons ses mains étant posées sur les masséters, d’ouvrir sans contracter ces muscles. Après quelques exercices le patient comprend la manœuvre et parvient à ouvrir à 40 mm sans douleur. Nous lui demandons de faire ces exercices matin et soir chaque jour, tout en maintenant l’orthèse nocturne.
Un mois plus tard les progrès sont nets (douleurs très atténuées et ouverture à 40mm) et le patient contrôle de mieux en mieux ses crispations.

  1. Comment expliquer pour un certain nombre de patients que l’ouverture buccale s’accompagne d’une contraction forte des élévateurs ?
  2. S’agit-il d’une dysfonction musculaire propre ou d’une conséquence de crispations continuelles imputables au stress ?

Commentaires

daniel

L’état musculaire est déterminé par deux paramètres, le neuro-musculaire volontaire ou involontaire, et la viscoélasticité, cette dernière n’est pas contrôlée par le système nerveux.
Dans le cas d’une perte d’élasticité d’un agoniste, il y aura une adaptation neuro-musculaire antagoniste.
Toutes les techniques de relaxation, de contrôle comportemental, etc… permettent de modifier ce contrôle neuro-musculaire. Parmi ces techniques, l’hypnose est intéressante parce qu’elle est rapide et permet de montrer son efficacité sur l’adaptation tonique, mais elle est inopérante sur la perte d’élasticité.
Dans le cas de la supraclusion, cette rigidité concerne les abaisseurs de la mandibule et les élévateurs réagissent.
Un test de déglutition peut être éclairant. En demandant au sujet de se mettre dos au mur et la tête au contact du mur à hauteur grosso modo de la jonction occipito-pariétale, donc légère extension, la déglutition dents serrées est impossible ou douloureuse. Demander au patient s’il n’a pas jamais de problème pour avaler n’est pas inutile.
L’induction hypnotique montre aussi que dans les douleurs ptérygoïdiennes, c’est le temporal postérieur qui est en perte d’élasticité. Je pense qu’il faut en tenir compte dans l’interprétation du recul mandibulaire lors de la pose du plan rétro-incisif.

François UNGER

Merci daniel pour ces infos intéressantes qui ouvrent des pistes de réflexions. Ce sont des hypothèses qu’il serait sans doute utile d’évaluer.

jeromeproust

Pour répondre à la première question je pense qu’il s’agit du résultat de l’état de contracture des muscles. La fatigue musculaire induit ce type de douleur et de résistance à l’étirement. Pour la deuxième question il semble que le contexte de stress soit une bonne piste mais il peut y en avoir d’autres. C’est souvent la conjonction de plusieurs facteurs qui aboutit au déséquilibre. La pose du plan permet un diagnostic précis. J’ai vu des cas exactement similaires où malgré un plan la symptomatologie persistait, ce qui permet dans ce cas d’orienter le patient vers une autre piste que son occlusion.
Il y a des patients qui après quelques jours de port d’un plan de morsure retrouvent une ouverture totale mais pour d’autres ça peut être plus difficile car certains patients ont un tonus musculaire toujours très fort et notamment lorsqu’il y a une composante de stress importante.
En regardant les photos je trouve que la surélévation est relativement importante (3-4mm), compenser cela sera difficile. Dans de tels cas je pense que le plan en supprimant les contacts postérieurs facilite la décontraction musculaire car sensoriellement parlant la recherche du contact molaire active les élévateurs alors que le rétrocontrôle incisif tend plutôt à modérer leur activité par une proprioception plus fine. La question ensuite est de savoir ce qu’on propose au patient…

François UNGER

Oui la surélévation est de l’ordre de 3 à 4 mm au niveau antérieur. Ce qui correspond à une surélévation postérieure de l’ordre du millimètre ou du millimètre et demi.
La discussion de l’efficacité relative du plan rétro-incisif et de la gouttière quant à la décontraction musculaire ne se pose pas: il est indéniable qu’un plan de morsure bien réglé est le meilleur outil, en terme de rapidité d’action, pour supprimer des contractions musculaires liées à l’occlusion.
Mais la gouttière, qui, bien réglée, est aussi très efficace, présent d’autres avantages.
Je ferai un post sur ce thème pour que les discussions puissent s’engager sur les avantages et inconvénients respectifs des différentes orthèses orales.

daniel

« le rétrocontrôle incisif tend plutôt à modérer leur activité par une proprioception plus fine. »
Peut-on dire que le traitement orthodontique aurait dû établir ce contact ? Ce contact ne devrait-il pas figurer en tête du cahier de charge de tout traitement ortho ?

Laisser un commentaire