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Crispation, stress et occlusion #1

Monsieur Philippe A. agriculteur, 50 ans, est adressé par son chirurgien dentiste pour des difficultés d’ouverture lors de soins dentaires : « le patient ne peut maintenir sa bouche ouverte à cause de douleurs des ATM. L’ouverture est de 30 mm ».
L’entretien clinique retrouve les notions de stress (fort), de traitement ODF « catastrophique » selon le patient, suivi d’extractions difficiles des dents de sagesse sous AG. Outre les douleurs bilatérales qui apparaissent dès que le patient essaie de tenir la bouche ouverte, et la limitation de l’amplitude d’ouverture, le patient s’inquiète de l’usure de ses dents qui deviennent sensibles à la mastication. Le patient dit ne pas grincer des dents la nuit (la compagne ne signale aucun bruit), mais travailler en serrant les dents en permanence.
L’examen clinique retrouve les usures très importantes, en particulier des incisives, et la limitation douloureuse dès 30 mm d’ouverture. La mandibule n’est pas manipulable à cause des crispations. Un scanner élimine tout blocage mécanique intra-articulaire (hypothèse arthrosique).

  • La position mandibulaire en OIM bloquée vous semble-t-elle la cause de la limitation d’ouverture et des douleurs ?
  • Faut-il au contraire imaginer que la situation mandibulaire est la conséquence d’autres désordres et lesquels envisager ?
  • Une orthèse lisse de décontraction vous semble-t-elle indiquée ?

Commentaires

daniel

Intéressant pcq on en croise quand même régulièrement.
J’ai surélevé l’occlusion d’une patiente +/- dans le même cas par de la prothèse fixe après un plan rétro-incisif il y a déjà pas mal d’années. Elle était enchantée, elle ne se mordait plus le palais et « son menton ne touchait plus son nez ». 12 ans après elle s’est retrouvée au même point .
Des traces du traitement ortho ? Rx, modèles ? Et une panoramique récente ?

jeromeproust

Bonjour François

C’est ce qu’on peut appeler un joli cas pédagogique typique d’une sous-occlusion organique par infragnatie organique en rapport avec une interposition latérale de la langue.
Quand on connait la situation actuelle des agriculteurs pas étonnant que cet homme soit stressé. Il faudra donc surement composer avec ce paramètre.
Dans un cas comme cela je pose un plan de morsure avec une surélévation de première intention de 1mm et je revois le patient quelques jours après pour réévaluer la situation.

François UNGER

J’ai toujours été surpris par les destructions liées à ces situations où la puissance des élévateurs (accompagnant une vie stressante) va de pair avec une croissance du prémaxillaire qui plonge littéralement sur le bloc incisivo-canin mandibulaire tandis que les les secteurs latéraux s’enfoncent dans une infragnathie importante. Les forces en jeu sont considérables et les modifications tissulaires (dents et procès alvéolaires) assez rapides.
Un plan de morsure? Pourquoi pas? Mais son réglage n’est pas toujours aisé dans une telle situation (meulage possible de certains bords libres mandibulaires), et d’autre part c’est encore faire porter aux secteurs antérieurs toute la charge. Pourquoi pas une gouttière complète?

jeromeproust

Pour avoir traité ainsi des dizaines de patients je peux dire par expérience que plan de morsure est parfaitement indiqué dans ce genre de situation. La proprioception des incisives et des canines entrainent un rétrocontrôle sensoriel très efficace qui se traduit par un relâchement musculaire des élévateurs et il serait contradictoire de dire que ces dents subissent une contrainte alors qu’il y a détente, en fait c’est tout le contraire qu’on observe. Le plan, et tu le sais bien, est un formidable dispositif de reconditionnement neuro-musculaire. J’ajouterai que la proprioception est la plus fine au niveau des dents antérieures, ce qui justifie pleinement cette démarche alors qu’il n’en est pas de même de la proprioception molaire.

Pour mettre en place le plan, opération effectivement très rigoureuse, il peut y avoir nécessité de faire de très légères retouches sur les bords libre des incisives et canines mandibulaire ou ajouter un peu de composite selon les cas…. Mais il faut préciser qu’il n’y a pas de pas de conséquences fonctionnelles à cela puisque la supraclusie induit un surplomb antérieur.

daniel

« La proprioception des incisives et des canines entrainent un rétrocontrôle sensoriel très efficace qui se traduit par un relâchement musculaire des élévateurs »
Manifestement elle n’existe plus dans ce cas. Si on pose un plan retroincisif on la retrouve, artificiellement, et c’est tout bénéfice.
Ce qui me dérange, c’est qu’on va à nouveau la perdre s’il y a, comme rapporté précédemment, un recul mandibulaire quasi systématique.
Si le rétrocontrôle sensoriel n’est plus possible, n’a-t-on pas perdu ce qui nous semble être un élément essentiel de la pathogénie ?
N’y aurait-il pas intérêt, dans ce type de pathologie, à demander l’avis et la collaboration de l’orthodontiste ?

jeromeproust

Daniel, le plan fourni une réponse proprioceptive aux incisives et canines mandibulaires lorsqu’elle entrent en contact sur le plan. Le plan neutralise sont caractère « discriminatif » dans le sens où la qualité de cette réponse n’induit pas une position mandibulaire préférentielle. Le mouvement mdlaire se régule par le retour sensoriel des muscles et des ATM pricipalement, les dents n’étant plus l’élément déterminant. Donc pour te rassurer on ne perd rien c’est tout le contraire.
Utilises tu souvent le plan de morsure?

daniel

Je me suis sans doute mal exprimé.
C’est l’après-plan qui me dérange : s’il y a recul mandibulaire, que devient la proprioception au niveau des incisives s’il n’y a plus de contact ?
Pour « l’avenir proprioceptif », je serais plus rassuré par l’obtention d’une avancée mandibulaire.

François UNGER

Il n’y a pratiquement jamais d’avancée mandibulaire quand on évolue vers un relâchement de la musculature mandibulaire. C’est exceptionnel.
« L’avenir proprioceptif  » même s’il doit bien entendu faire la part belle aux contacts antérieurs, exige malgré tout que les informations proprioceptives issues des dents postérieures soient aussi prises en compte.
Quant à l’après plan de morsure, c’est dans la plupart des cas une évolution de l’orthèse vers une gouttière. D’où la proposition de gouttière évolutive de Daniel Rozencweig.

jeromeproust

Daniel, oui ok je vois. Effectivement le surplomb sera d’autant plus difficile à gérer qu’on sera parti sur une élévation de la DVO important d’où l’intérêt du plan qui permet de régler à minima cette DVO au seuil clinique du patient… je pense que le traitement fera l’objet du second post….

daniel

J’observe également un recul mandibulaire, mais j’ai une autre difficulté.
Il y a des protracteurs, ptérygoïdiens, et des rétracteurs, temporal postérieur.
Le recul mandibulaire observé est supposé dû au relâchement des protracteurs.
Mais il peut être dû aussi à un défaut des rétracteurs qui devient apparent quand les dents ne sont plus en intercuspidie et que le sujet ne doit plus propulser pour obtenir une occlusion plus ou moins confortable.
Dans cette hypothèse, le plan n’aurait pas modifié l’état des rétracteurs, mais simplement éliminé la compensation des protracteurs.
Comment faire la différence ?
Comment être certain que la position rétruse obtenue est physiologique ?

François UNGER

Le plus souvent c’est le soulagement durable des douleurs et la normalisation de limitations de motilité qui servent de marqueurs pour identifier les améliorations physiologiques.

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