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La couronne qui déséquilibre tout?

Madame Nathalie B. 51 ans, vendeuse, consulte sur les conseils de sa chirurgien dentiste qui a réalisé une couronne sur 17. La patiente fait porter sur cette couronne la responsabilité d’une désorganisation totale de son occlusion. La consoeur nous adresse le courrier suivant :

« A l’examen occlusal le contact iatrogène concerne 16-46. La 46, ancienne couronne céramique dont la céramique s’est altérée. Je n’ai pas effectué la dépose de la 17, il me semble plus pertinent d’équilibrer par soustraction les contacts prématurés entre 16 et 46, dans une moindre mesure de 17-47.
Madame B. va être vue par son ostéopathe afin d’équilibrer son rachis cervical. Je vous ai expliqué la précarité temporelle d’une telle occlusion et une surveillance voire maintenance par gouttière pourra être envisagée ».

Lors de l’entretien clinique la patiente, qui se dit stressée en permanence, signale des douleurs rachidiennes très anciennes qui seraient augmentées depuis un an avec la pose de la couronne sur 17. La consultation de l’ostéopathe est le seul moyen qu’elle a trouvé pour soulager ces douleurs. Un podologue la suit également et a réalisé des orthèses plantaires. La patiente a eu un traitement ODF et dit grincer des dents depuis toujours. De même qu’elle signale aussi des bruits articulaires très anciens, non douloureux. Elle dort sur le dos, et n’a pas eu d’extraction de dents de sagesse sous AG. En plus de ses douleurs rachidiennes la patiente se plaint de fatigue et de vertiges très fréquents.

La palpation musculaire montre des masséters et temporaux puissants mais souples et non douloureux. La palpation articulaire met en évidence une cinématique bilatéralement perturbée, avec des ressauts et des incoordinations qui témoignent de situations intra-articulaires désorganisées. Mais sans douleur. Par contre des limitations sont observables : ouverture maximale de 39mm, latéralité droite de 6mm et celle de gauche de 4mm.

La situation occlusale et l’état des dents posent un certain nombre de questions que l’on est tenté de mettre en relation avec les conditions articulaires et les difficultés posturales.


  1. Pensez vous que la couronne sur 17 ait pu créer les déséquilibres évoqués (ou aggraver des déséquilibres pré-existants) ?
  2. Que conseiller à la correspondante ?

Commentaires

simon

Bonjour,
Oui je pense que cette nouvelle couronne sur 17 a pu aggraver la situation, on observe sur la 6eme photo un contact prématuré 17-47 sur le chemin de la RC.
Je proposerai donc une gouttière de relaxation neuro-musculaire réglée en RC pour tester l’hypothèse occlusale.

Gautier SAYAGH

Bonjour à tous,
Merci encore à François Unger de nous faire partager cette passion que nous avons tous ici de l’occluso.
Ce cas clinique est très intéressant car il démontre qu’une analyse occlusale bien conduite ne mène pas systématiquement à une équilibration par soustraction, mais aussi souvent comme ici par addition. En effet, afin de rétablir les fonctions de centrage, de calage et de guidage de la mandibule, nous voyons bien sur les photos, que ce soit en OIM ou en ORC, la précarité des contacts occlusaux responsables pour beaucoup de bien des maux dont ce plaint la patiente. Alors bien sur que la couronne sur 17 a « bon dos » pour justifier que rien ne va plus, mais je ne pense pas qu’elle soit responsable à elle seule de tous ces déséquilibres.
Mais alors que conseiller à la correspondante, si ce n’est de la rassurer en lui disant qu’elle n’est pas responsable de ce dont se plaint la patiente?
J’ai quand même une petite question quant à l’origine des érosions (acide) dans ce cas: pensez-vous que les résurgences (si c’est le cas) sont la cause ou la conséquence de cette malocclusion?

jeromeproust

Bonjour,
D’après les photos on voit qu’il s’agit certainement d’une patiente avec une déglutition dysfonctionnelle par interposition antérieur de la langue. La béance est verticale et horizontale provocant une surcharge sur les molaires. Cette béance est accompagnée d’une antéposition de la mandibule en OIM. L’absence de fonction canine conduit souvent à un bruxisme avec destruction des dents et des céramiques quant il y en a. Cette posture mandibulaire peut effectivement s’accompagner d’une modification de la posture céphalique entrainant des douleurs au niveau des muscles du cou et des trapèzes. Dans ces cas là l’espace libre au niveau des dents en occlusion est souvent réduit à moins d’un millimètre, objectivé par tests phonétiques (Mississippi). Est-ce le cas? Cette précision est importante car la mise en place d’une orthèse, de part son épaisseur, risque d’entrainer une aggravation des symptômes par suppression de l’espace libre de repos de la mandibule…
D’autre part les symptômes évoqués sont à distance de la mandibule puisqu’on évoque le rachis. Or si on peut rencontrer dans ces situations des douleurs cervicales on doit avoir « en relais » une symptomatologie au niveau de la musculature mandibulaire… or ce n’est pas le cas d’après l’examen clinique. Cet élément me conduirait à être prudent quant à la responsabilité occlusale (argument mécanique) sur l’origine de la symptomatologie postérieure (argument fonctionnel et clinique). En revanche on trouve une symptomatologie fonctionnelle « légère » au niveau des ATM et au niveau dentaire par des usures et fractures anormales mais pas sûr que cela soit suffisant pour évoquer la responsabilité occlusale… ajoutons le contexte de stress important de la patiente pour justifier d’être prudent dans ce cas.
Cela dit la concomitance évoquée par la patiente avec la mise en place de la 17 doit être pris en compte car cela peut être l’élément déclencheur, on ne peut l’exclure, mais compte tenu de la complexité d’une réhabilitation occlusale complète je serais d’avis de déposer la 17 pour donner une écoute à la patiente et valider ou pas l’implication de cette dent. Psychologiquement parlant la 17 est un « obstacle » entre la communication entre la patiente et le praticien, je ne suis pas sûr que cette patiente soit réceptive, pour le moment, à un discours impliquant autre chose… voilà pourquoi j’évoquerai les causes possibles de ses problèmes mais je conseillerais à la correspondante la dépose de la 17 avant d’entreprendre quoique ce soit. Enfin, je suis interpellé par l’usure de ces dents pourtant en innocclusion (premolaires et canines) pouvant résulter d’attaques acides (vomissements ?) …

mdom

Bonsoir,

J’aurais tendance à penser et à faire comme simon propose..

Je suis d’accord avec Gautier SAYAGH sur l’équilibration par addition. Cependant les restaurations (composites, onlays, …) risquent de ne pas tenir car les forces de serrement qu’exercent la patiente doivent être très importantes.
Bien sûr la 17 n’est pas responsable à elle seule, mais d’après la patiente, elle augmente les troubles dont elle souffre. La couronne sur 17 est donc un facteur aggravant.
Je ne savais pas que les résurgences gastriques pouvaient être une conséquence d’une malocclusion. Je serais heureux s’il vous plaît que vous m’éclairiez sur ce point. Merci.

A jeromeproust : merci pour votre analyse détaillée et éclairée. L’espace libre est-il égal à la différence entre la DV lors de la prononciation de mississipi et la DVO ?
Il me semblait que c’était seulement dans les classes III que l’espace libre était très réduit.

Merci François Unger pour la description de ce cas. Je serais heureux de connaître quelle a été votre démarche thérapeutique et ses résultats.

gribouille

La patiente se plaint de fatigue, de vertiges, elle est stressée, c’est une Classe II sunday bite avec perte des milieux en OIM, mastication préférentielle droite probablement, déglutition dysfonctionnelle avec interposition linguale, perte de DV , usures mécanique et sans doute chimique des dents, problème postural, douleurs cervicales. Peut être la couronne sur 17 est la goutte d’eau qui a fait déborder le vase. On peut aussi se poser la question du sommeil et rechercher un SAOS. Si tel était le cas, reconstruire l’occlusion ne sera peut être pas supporté car ce qui est vital est permettre une optimisation de la ventilation nocturne, les tensions musculaires du bruxisme peuvent y participer.

jeromeproust

mdom, l’espace libre n’est pas une soustraction mathématique mais une évaluation clinique de l’inocclusion observée au niveau des dents lorsque la mandibule est dans sa posture de repos physiologique. En moyenne cet espace est de 2mm (au niveau des pré-molaires) on dit qu’il est normal. Mais il peut être dit large lorsqu’il est supérieur à 3 ou 4 mm et enfin il est dit réduit si il est inférieur au mm. Lors de la prononciation des « s » l’espace phonétique observé au niveau des prémolaires est cliniquement proche de l’espace libre de repos. Pour l’observer il faut faire prononcer des mots comme Mississippi ou faire compter rapidement jusqu’à 10 plusieurs fois sur le ton de la conversation normal et évaluer sa mesure. C’est l’ordre de grandeur qui compte et pas de mesurer au 1/2mm prés.
Si on supprime cet espace la mandibule ne peut plus se mettre dans sa posture de repos et cela peut entraîner des contractures des élévateurs, surtout chez un patient en dysfonction. D’autre part il n’est pas à mon avis très logique d’introduire une perturbation supplémentaire chez un patient déjà perturbé… Si une orthèse est portée que la nuit la notion de position de repos et d’espace libre n’a plus court de la même manière car elle résulte du reflex myotatique lorsque la mandibule est soumise à la pesanteur donc debout. Mais la symptomatologie ayant lieu souvent le jour en raison de parafonctions diurnes l’Intérêt de porter un plan de désocclusion que la nuit a moins d’efficacité et c’est dans ce cas que la connaissance de l’espace libre est utile. Dans le cas clinique présenté par François l’espace libre a de forte chance d’être réduit à cause du type de déglutition salivaire. La pose d’une orthèse perturbera la position de repos ainsi que l’espace phonétique…. voilà, j’espère que mes modestes explications aurons répondu à vos interrogations.

Gautier SAYAGH

Bonjour mdom,
Je me pose moi aussi la question quand je vois dans ce cas bien précis l’importance de l’inocclusion en OIM, je me demande comment cette patiente bien mâcher correctement ces aliments, donc comment peut elle bien digérer si elle avale « tout rond », et donc comment peut se comporter son estomac et son cardia (clapet)
Si quelqu’un peut m’éclairer, j’en serai ravi

mdom

Bonjour jeromeproust et Gautier SAYAGH,
Merci beaucoup pour vos explications.

François UNGER

Merci à tous pour vos réflexions sur ce cas qui pose problème à deux niveaux: sa compréhension proprement dite et le conseil qu’on doit donner à la correspondante.
Je partage l’avis subliminal de gribouille: et si l’occlusion n’était que le résultat de processus non liés aux fonctions les plus habituelles de l’appareil manducateur (mastication, déglutition) ?
On trouve ici des érosions acides (non liées à une alimentation acide et donc vraisemblablement liées à des régurgitations gastriques- 7% de la population paraît il). On a aussi des problèmes posturaux anciens. Et un stress continuel. Gribouille évoque aussi l’hypothèse d’un SAOS. Bref, beaucoup de processus qui ont des conséquences sur la position mandibulaire et l’occlusion. La complexité vient aussi du fait que les destructions occlusales (érosions et abrasions) ne sont pas sans conséquences sur la position mandibulaire sous contrainte (lors du stress en particulier) et donc qu’on doit imaginer qu’elles pourraient aussi être en cause dans les pathologies décrites. Cette complexité est cristallisée du fait que le patiente nous est adressée précisément pour un problème occlusal. La demande explicite de la correspondante c’est: j’ai touché l’occlusion et ça ne va plus; comment je retouche l’occlusion pour que ça aille?
Alors la question première c’est: est ce qu’en retouchant l’occlusion on va effectivement avoir le soulagement (les soulagements ?) attendus?
Vos réponses proposent 2 voies: enlever la couronne (mais reviendrait-on pour autant à la situation ante?) et mettre une orthèse.
La prudence (et la confraternité avec la correspondante) vise à ne pas toucher la couronne dont on ne sait pas si elle est réellement causale, même si nous n’avons pas à douter de ce que dit la patiente.
Mettre une orthèse, comme jérômeproust le dit, va aggraver le problème de DVO qui pose problème à l’évidence dès qu’on se rapproche d’une ORC approchée.
Voyez vous une autre intervention occlusale qui permettrait de répondre à la correspondante?

daniel

Existe-t-il une pano de cette patiente ? Il y a des pertes de matière dentaire non-carieuses, il est probable que l’os alvéolaire diminue aussi au vu des pertes d’attache en vestibulaire.
« La patiente, qui se dit stressée en permanence, … » : statut en vit. D, glycémie à jeun , fasciculations, myoclonies, arthrose, qualité des nuits, consommation tabac, café etc…, Il faut savoir si les pertes dentaires et éventuellement osseuses sont inscrites dans un dys-métabolisme général du Ca.
C’est essentiel, parce que l’excitabilité neuro-musculaire va en dépendre et donc son seuil de tolérance et aussi le comportement musculaire des masticateurs.
Si cette patiente passe son temps à détruire de l’hydroxyapatite de Ca pour fabriquer du carbonate de Ca inutilisable, genre tartre et calcification des tendons, la solution de ses plaintes n’est certainement pas dans son occlusion.
Je joins, si ça marche, la rx d’une patiente de 50 ans : perte d’os, de dents, hygiène correcte, brossettes, mais signes d’hypercalcification ligamentaire.

daniel

Oui. Ils n’ont sans doute rien de particulier par rapport d’autres ligaments, mais nous avons la chance de pouvoir les visualiser lors d’un examen courant.

jeromeproust

IL n’y a pas à mon avis de solution « light » dans ce cas sur le plan occlusal du moins. C’est du quitte ou double… Tout le charme ou la difficulté de l’occlusodontie… Lorsqu’on voit les rapports d’occlusion en ORC c’est assez effrayant et il y a de quoi avoir des douleurs. Cependant, comme je l’ai souligné dans mon premier post l’absence de symptomatologie au niveau de la musculature du système stomatognatique incite à la prudence quant à s’avancer sur les résultats d’une réhabilitation occlusale.
Cependant, doit-on laisser ainsi cette patiente ? On peut lui proposer une solution visant à lui redonner une occlusion fonctionnelle pour qu’au moins elle ne continue pas à détruire ses molaires tout en lui précisant qu’on n’a pas de moyen préalable d’être absolument certains de résoudre ses problèmes.
Ceci étant dit et accepté par la patiente on peut lui proposer une solution.
Sa chance et notre chance, c’est que 17,16,46,25,26,27 et 46 soient des couronnes.
Je vais essayer d’expliquer comment je ferai les choses en justifiant mon raisonnement.
L’antéposition de la mandibule associée à des contacts postérieurs peut expliquer la symptomatologie et la pose de la 17 n’a fait qu’ajouter une perturbation. La DVO de référence est celle observée en OIM, François semble confirmer l’existence d’un espace libre réduit.
En ORC nous avons un recul de la mandibule et des prématurités sur 17 et 27. Dans cette position la DV est supérieure à la DVO observée en OIM. Si on prenait cette relation comme référence on supprimerait l’espace libre pour nous retrouver dans une situation de sus-occlusion. Il faut donc commencer par supprimer les prématurités postérieures pour amener la mandibule à la DVO observée en OIM et retrouver notre espace libre. Pour faire cela il faudrait déposer les 7 couronnes présentent, ce qui éviterait de meuler les dents saines déjà fortement abrasées ou de limiter les corrections à leurs niveaux.
Une fois cette étape franchie on dispose à nouveau d’un espace libre mais en ORC, ce qui nous autorise à poser un plan de morsure avec une surélévation à minima compte tenu de l’espace libre disponible. ( ces cas font partis des contre-indications temporaires de la pose du plan de morsure, le préalable étant de retrouver un espace libre en ORC approchée) Dans ces cas-là je règle le plan en laissant une épaisseur d’un papier à articulé d’innoclusion au niveau des molaires pour rester à l’intérieur de l’espace libre qui est réduit. Le plan permettra d’affiner le diagnostic et même de compenser le surplomb horizontal antérieur et par des ailettes canines d’améliorer le mouvement en latéralité afin d’utiliser la proprioception des canines dans le contrôle du mouvement mandibulaire.
L’équilibration ensuite seraient faites (par soustraction ou addition selon le cas) pour obtenir des contacts en ORC jusqu’aux premières pré-molaires et des couronnes refaites dans cette position.
A ce stade nous sommes en ORC et en contact des 4 aux 7.
L’équilibration en latéralité est rendue difficile par l’absence de contacts canins et par une morphologie occlusale aplanie. L’équilibration ne pourra se faire qu’en groupe sans participation des canines mais l’important c’est surtout de ne pas créer d’interférences non travaillantes. Ce n’est pas simple à faire dans ce genre de cas…
Si les canines ne sont pas trop éloignées du fait du surplomb horizontal on peut envisager des onlays canins collés sur les faces palatines de 13 et 23 alors dans ce cas on gagne sur le plan proprioceptif et sur le plan fonctionnel dans les mouvements de latéralité.
Si le surplomb canin est supérieur à 2mm la pose d’onlay n’est plus envisageable. Dans des cas similaires j’ai eu recours à une prothèse amovible maxillaire à châssis métallique présentant dans sa partie antérieure un plan rétro-incisif permettant un contact des incisives et des canines mandibulaire d’une part et d’autre part la réalisation de rampes métalliques servant de guidage en latéralité aux canines mandibulaire. Le principal problème de ce genre de dispositif est la rétention par des crochets mais dans ce cas ou des couronnes doivent être refaites il peut être intéressant de faire des couronnes fraisées. Avant de réaliser ce genre de plaque je conseillerai de faire un plan de morsure au préalable qui aura validé l’intérêt sur le plan fonctionnel de ce dispositif. J’espère n’avoir pas été trop confus dans mes explications car je sais que ces notions de DVO et d’espace libre réduit ne sont pas familières pour certains confrères.
Une dernière chose, ce type d’occlusion avec béance verticale est parfois récidivante à cause d’une déglutition dysfonctionnelle avec une position antérieure de la langue. Même après chirurgie les béances se recréent parfois. La pose d’une plaque rétro-incisive est utile car elle fait aussi obstacle à la langue et facilite une rééducation linguale. L’absence de plaque antérieur verra inéluctablement la langue remplir l’espace et provoquer lentement mais surement des modifications des rapports d’occlusion … c’est quand même du travail tout ça… donc en conclusion j’explorerais en premier lieu les solutions plus simple avant et pourquoi pas la suggestion de Daniel…

François UNGER

Je partage à 100% ton plan de traitement…s’il faut se lancer dans un traitement occlusal.
Par ailleurs, j’ai un cas de plaque métallique exactement comme celui que tu décris. Mêmes sources.

rene

bonjour
1- daniel : ok pour tes observations beaucoup plus « médicales » , mais quelle solution pour toi dans le cas que tu présentes car j’avoue être perdu et je ne comprends pas la raison possible entre tous les facteurs que tu donnes et l’occlusion

2- jerome : tu pars de l’hypothese de la diminution importante de l’espace libre, ce qui entraine ta proposition de traitement mais ta solution est complexe et lourde , surtout que tu commences ce traitement avant d’avoir soulagé la patiente

3- je suis d’accord avec simon, gauthier et mdom, commençons avec une gouttière , un plan de morsure , une orthese (qu’importe le nom) qui sera portée en permanence (jour et nuit) pour essayer de soulager la patiente

4- françois: je ne vois pas d’autre intervention possible , j’attends avec impatience la suite pour toujours apprendre

jeromeproust

Bonjour René

Pour répondre à ton commentaire sur mon analyse ce que tu dis n’est pas tout à fait exacte ou je n’ai peut être pas été assez précis. En l’état la pose d’un plan de morsure est inenvisageable car la mandibule reculerait vers sa position d’ORC et les 7 viendront interférer en générant une perturbation qui aggravera la symptomatologie à coup sûr.
Le test que tu préconises pourra être fait mais SEULEMENT après la dépose des couronnes pour pouvoir mettre en place un plan de morsure.
Si après la pose du plan il n’y a aucun résultat alors la question de poursuivre dans cette voie ou pas se posera effectivement. J’ai déroulé mon raisonnement pour le cas ou le test serait positif.
Mon hypothèse sur l’espace libre n’en n’est plus une car elle a été confirmée par François dans sa réponse précédente et a lui aussi admis qu’en l’état la pose d’une orthèse n’était pas envisageable.
Il faut savoir prendre ses responsabilités et on ne peut pas toujours avancer avec un parapluie, la dépose des couronnes sera peut être inutile mais c’est la seule façon de pouvoir tester les choses sérieusement. En expliquant au patient la situation on peut avoir son consentement et soit il accepte ou il refuse. Le tout c’est d’être parfaitement honnête et de ne pas promettre n’importe quoi évidemment.
Ce discours sera d’autant plus entendable qu’on aura avant essayé des solutions plus « light » mais je crains qu’on finisse par tourner en rond au bout d’un moment… oui parfois c’est complexe.

daniel

Le but est de comprendre le mieux possible dans quel contexte le patient fonctionne.
Je pense qu’il faut se méfier des patients qui font le diagnostic eux-mêmes, pour moi c’est un petit clignotant « psy ».
Le dys-métabolisme du Ca met le sujet en » zone d’inconfort » à différents niveaux, il va conditionner sa réponse à l’information d’une manière générale, et émotionnelle en particulier, et cette réponse est organiquement altérée.
Il ne faut pas perdre de vue non plus que l’organisme va se débrouiller pour sortir de cette situation inconfortable. Des adaptations posturales probablement, mais aussi biochimiques, qui sont autant d’indices à prendre en compte.
D’autre part, le déterminant musculaire, cher à Jeanmonod, devient dysfonctionnel pour une raison générale et pas occlusale.
J’ai aussi du mal à admettre que dans le cas que je propose, on puisse assister à une spectaculaire avancée mandibulaire lors de la pose de cales postérieures compte tenu de l’état ligamentaire.
S’il y a effectivement un problème d’ordre général, il est aussi possible que ce soit évolutif si on ne traite pas la cause primaire. Difficile de penser qu’il y ait une position mandibulaire qui solutionne tous les problèmes et de façon pérenne.
Chacun à sa pratique et son expérience. Personnellement, je ne modifierais rien de façon irréversible dans ce cas tant que le contexte global n’est pas amélioré, ce qui pour moi est la priorité. Et dans ce cas, les semelles, l’ostéo, les gouttières, permettent peut-être du confort, mais ne sont pas un traitement causal.
Patiente de ce matin, 25 ans, ça craque à l’ouverture, mais ça craque aux épaules et aux genoux aussi. Vit D trop basse, nuits pas bonnes, besoin de beaucoup de sucre depuis 2 ans et prise de poids.

François UNGER

bien sûr il faut toujours envisager les pathologies générales avant de vouloir traiter des atteinentes locales. Défaut métabolique du CA? Pourquoi pas. il suffit de demander au médecin généraliste de faire le bilan et de nous tenir informé. A ne pas oublier c’est sûr.

Tu écris par ailleurs: « Je pense qu’il faut se méfier des patients qui font le diagnostic eux-mêmes, pour moi c’est un petit clignotant « psy ». »
Tu fais sans doute référence au fait que la patiente dis que c’est la couronne qui a déclenché les troubles. Ce n’est pas un diagnostic (elle n’est pas thérapeute) mais un ressenti personnel, un signe. C’est c’est hautement respectable. pas de « psy » là dedans ou alors il faut nous dire ce que c’est le « psy » pour toi. ET si c’était le cas, au même titre que le défaut de métabolisme du ca, il s’agirait d’une pathologie générale et donc d’un patiente à adressée au spécialiste avant toute intervention occlusale.

yevninemichel

bonjour à tous….
personnellement j’ai pour coutume d’appliquer un principe simple: toujours aller du plus simple au plus compliqué, donc devant un cas complexe comme celui-ci ( c’est pas peu dire ) je rechercherai une ou des solutions SIMPLE; toucher quoi que ce soit sur une denture semblable peut conduire à la catastrophe voire le harcèlement de la patiente envers son praticien, il suffit de voir que la patiente reporte l’ensemble de ses maux sur la pose de la 17….
en première intention bien entendu les conseils comportementaux habituels ( pour moi en tout cas ) : langue au repos,serrer jamais et deglutition correcte; cette triade bien comprise et bien appliquée suffit en général à régler près de la moitié des cas sans aucune interventions ( par contre il faut être convaincant), par contre je ne suis pas tout à fait en accord avec ceux qui disent ( sur ce cas) qu’une orthèse n’est pas possible…
dans ce cas j’effectuerai un montage en articulateur qui me permettra d’analyser tranquillement les rapports à la fois dentaires et osseux… et il est toujours possible à ce moment de réaliser une orthèse dont on pourra déterminer les coordonnées thérapeutiques en retablissant guidage,calage, voir centrage…. et si l’amèlioration n’est pas au rendez-vous,le fait d’oter l’orthèse n’aura rien modifié ( ce n’est plus un parapluie c’est un parasol….. déposer 8 couronnes pour tester??????? me parait dangereux, d’autant que la patiente est une patiente adressée et que déontologiquement parlant c’est la correspodante qui devrait prendre en charge ce type de travaux… le coté medical est très interressant et effectivement les défauts calciques ont parfois des incidences ( tétanie?),
entre parenthèse la calcification du ligament stylo-hyoidien s’appelle un syndrome d’eagle et est parfaitement documenté…
🙂

daniel

Ces deux pano montrent simplement du ligament qui se calcifie, il n’y a pas de plaintes à ce niveau. Et ça doit être pareil ailleurs dans d’autres ligaments. Je voulais simplement attirer l’attention sur des signes qui indiquent qu’il y a un problème calcique.

François UNGER

Que veux tu dire par « langue au repos,serrer jamais et deglutition correcte »?
Peux tu être plus explicite? Et merci de ce conseil.

Je confirme que dans le cas de cette patiente le recul mandibulaire abouti à une augmentation de DVO significative qui rend très hasardeux l’utilisation d’une orthèse. peut être pas en sus-occlusion mais pas loin.

gribouille

Tout à fait d’accord avec vous tous et avec Daniel, le problème n’est pas seulement occlusal, il faut chercher les causes.
Je voudrais juste préciser pourquoi j’ai évoqué un possible SAOS ou SAHOS. On est d’accord dans ces troubles obstructifs, le diamètre du pharynx est anatomiquement diminué, la muqueuse est épaissie, molle et pendant le sommeil, l’hypotonie musculaire permet des collapsus de l’oropharynx, donc micro-éveils ….. Mais l’organisme peut mettre aussi en place d’autres stratégies de survie comme le bruxisme, le serrement des dents pour maintenir un tonus musculaire pendant le sommeil. Il faut aussi penser que pendant la journée, il n’y a pas de collapsus, mais le diamètre du pharynx reste diminué et donc la langue ne peut pas rester bloquée dans la cavité buccale, elle y manque de place. Pour permettre la ventilation elle doit se projeter en avant ou latéralement. Tout le système manducateur s’adapte dans le but de permettre la survie! Lorsque l’organisme est presque épuisé, physiquement, psychologiquement, énergétiquement… le seuil d’adaptation ou de tolérance est très, très, très abaissé, la moindre perturbation n’est plus supportée!
Peut être pour cette patiente le problème est ailleurs, mais je proposerais un dépistage clinique des troubles du sommeil et une polysomnographie avant d’encombrer encore plus la cavité buccale par une gouttière ou des collages.

François UNGER

D’accord avec cette proposition.
Et je dis à ma correspondante que la couronne n’est sans doute pas seule en cause, ou en tout cas qu’il faut penser globalement avant de toucher quoi que ce soit?

yevninemichel

il est vrai que pour ce cas déjà une bonne panoramique serait bienvenue voir une teleradio de profil ce qui permettrait de mettre en évidence une rotation postérieure, d’oùla beance et l’augmentation de dvo en rc…. 🙁
en ce cas l’orthèse bien calculée sur articulateur ( j’allais dire sur ordinateur)
pourra être redoutablement efficace.
en ce qui concerne les conseils langue serrer déglutir c’est le volet comportemental de ma prise en charge, que je complète également par des gestes kinésithérapiques et des exercices de rééducations ( physiothérapie) le but étant comme je le rèpète très souvent d’obtenir l’inoclusion, ou en terme autre d’obtenir une posture de repos durable, si le patient est au repos les tensions???? s’estompent . En tous cas il s’agit de praxies donc éducables, sur idweblog allez voir ce qui se dit sur la rééducation de la posture linguale, patrick fellus sera content
par contre je ne me lancerai sous aucuns prétexte dans un démontage complet sans être sur de réussir… je n’ai pas le droit de jouer avec la santé des gens ( primum non nocere, deinde curare)

François UNGER

excuses moi je ne comprends pas ta phrase « langue au repos,serrer jamais et deglutition correcte ». Peux tu me dire exactement ce que tu demandes. Concrètement. Comme si j’étais le patient. Merci

yevninemichel

j’apprend au patient à tenir sa langue eu repos, en lui faisant prendre conscience de la meilleur position grâce à des phrases orthophoniques ou des trucs ( merci Maryvonne FOURNIER) cette position comme tout le monde le sait est posée sur le palais, la pointe en arriere de la papille interincisive, les bords touchant les dents quasiment au niveau de la ligne de dépapillation,et le dos contre le palais, les dents ne se touchent pas, les lèvres se touchent et comme je dis à mon patient :  » vous êtes au REPOS », et dans cette position aucun muscle n’est contracté… premier point de la triade, second point : serrer les dents jamais : prise de conscience, je conseille d’utiliser les gomettes ( merci Jean-Daniel ORTHLIEB) résumons: la langue au repos , on ne serre pas les dents donc repos musculaire et articulaire, enfin je réapprend au patient à déglutir correctement à ce moment mon discours est :  » on déglutit, ( en terme technique déglutition salivaire post prandiale) entre 1500 à 2500 fois par 24h suivant les auteurs et chaque que vous n’avalez pas correctement votre salive, vous créez des micro traumatismes articulaires et des contractions musculaires donc : on part de la position de la langue au repos, on met trés légèrement les dents en contact, sans serrer, et on avale la salive, et aucun des muscles de la face ne doit bouger, seul le larynx monte et descend, cet exercice est à effectuer devant un miroir…. et si le patient est suffisemment corticaliser ou ouvert d’esprit je lui dis :  » vous êtes sous LSD…. L pour garder la langue au repos, S pour serrer les dents jamais, D pour déglutir correctement. Grace à cette triade je pense que j’arrive à mettre la quasi totalité du système stomato- gnathique au repos ce qui a des incidences au niveau du reste de l’organisme…. et si la prise en charge comportementale ne donne pas de résultat,( environ 15% des cas qui me sont adressés) à ce moment j’envisage la réalisation d’une orthèse sur articulateur… ai-je répondu à la question??

mdom

Et vous, Monsieur UNGER, comment avez-vous pris en charge cette patiente ?
Cordialement.

François UNGER

Et bien j’ai mis une gouttière occlusale très fine à la mandibule et je n’ai pas eu de modification significative de la situation. Je pense qu’effectivement le pb de DVO était tel que l’orthèse n’était pas dans une situation optimale pour agir.
J’ai renvoyé la patiente vers sa praticienne en dédramatisant l’aspect occlusal et en lui suggérant de travailler au mieux avec les ostéopathes ou avec un centre anti-douleur.

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