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Lecture critique

Dépistage des dysfonctionnements de l’appareil manducateur (DAM) et leurs facteurs de risque

Cazals G. Fleiter B., ID Magazine n°4 du 25 janvier 2017 (repris du numéro de RC sur le Dépistage, de septembre 2016)

Lecture critique ne veut pas dire lecture négative, contrairement à ce que pensent quelques journalistes simplistes. Critiquer c’est procéder à une analyse détaillée, donner un jugement ou une appréciation.
Alors je commence par reprendre deux mots parfaitement justifiés de Michel Bartala, le rédacteur en chef de l’ID, qui précise que l’article dont je vous propose la lecture critique dispose de deux qualités essentielles : la clarté et le fait d’être didactique.

  1. Le premier point à mettre à l’actif de cet article est la proposition de traduction qu’il fait des textes anglais qui servent de référence, en terme de critères diagnostics pour les désordres temporo-mandibulaires (voir références bibliographiques dans l’article en pièce jointe). C’est clair, bien présenté et indispensable pour tous les omnipraticiens. A tel point qu’il apparaît utile de développer chacun de ces 7 tableaux pour en faire des posts explicatifs auxquels chacun pourra se reporter facilement sur le net.
  2. Le second point favorable que je souhaite souligner est l’angle sous lequel l’article est écrit et qui est explicité dans sa conclusion que je tiens à reproduire ici : « Le dépistage des DAM doit être effectué en routine par le chirurgien dentiste. Il peut être rapide ou nécessiter une consultation spécifique en fonction de l’impact des DAM sur la qualité de vie du patient ».
    Cette ambition est d’autant plus légitime que, comme le rappellent les auteurs, on considère que, selon les études, de 5 à 12% de la population générale seraient atteints de DAM ; ce qui revient à dire que pour la France les DAM pourraient toucher entre 3,25 et 7,8 millions de personnes ! Ce qui est énorme en terme de prévalence pour une pathologie.
  3. Même si la nature de l’article lui impose de ne pas laisser de coté un certain nombre de facteurs plus ou moins parallèles aux DAM (la posture, le sommeil, bruxisme etc…) il n’est pas certain qu’à vouloir montrer l’ampleur des implications des DAM il n’aboutisse pas en fait à suggérer à l’omnipraticien que, décidément, l’occluo et les DAM c’est trop compliqué pour lui. Et ce serait grand dommage car précisément l’article est fait pour lui. A mon avis, sans rien oublier de ce qui est proposé dans cet article, il est possible d’encore simplifier la mission de dépistage de l’omnipraticien sur ce sujet capital.
  4. L’exercice de l’omnipratique confronte le praticien à un déficit de rémunération pour tout ce qui vise la prévention et le dépistage. Il faut donc alléger son effort pour qu’il puisse effectivement faire le dépistage des DAM, et ce bel article, doit y contribuer. Pour ce faire je propose d’externaliser la plus grande partie de l’entretien clinique (sans le supprimer surtout), en demandant au patient de remplir, en amont de la consultation, un questionnaire adapté à la situation. Dans ce questionnaire, structuré, le patient donnerait à l’avance un certain nombre d’informations sur des sujets qui seront, soit exclus de l’entretien, soit ciblés par l’entretien ou l’examen cliniques pour en limiter le temps: douleurs, environnement, postures, sommeil, troubles auditifs et oculaires, habitudes nocives, traumatismes, blocages et limitations des mouvements, et bruits articulaires.
  5. Dans ces conditions, en fonction des réponses au questionnaire, et en fonction des compléments d’information plus rapidement obtenus lors de l’entretien clinique, l’examen clinique de dépistage des DAM pourrait se limiter à quelques observations rapides :
    • a. Palpation des masséters et temporaux
    • b. Palpation des ATMs
    • c. Diagramme de Farrar
    • d. Conditions occlusales de l’OIM (édentements, usures, zones d’inocclusion)
    • e. Différentiel OIM /ORC approchée
  6. L’ensemble des éléments recueillis devraient permettre d’aboutir, pour la plupart des cas, à poser un diagnostic et un pronostic. Pour les autres cas une consultation spécifique serait faite par un praticien spécialisé.
  1. Selon vous, quelle proportion d’omnipraticiens est actuellement en mesure de faire le dépistage des DAM lors de sa consultation ?
  2. Vous semble-t-il légitime de réduire le temps des procédures de dépistage des DAM pour qu’il soit plus souvent réalisé ?
  3. Compte tenu de la prévalence des DAM, ne serait-il pas utile de mettre en place une modification tarifaire pour que leur dépistage soit toujours réalisé ?

Commentaires

simon

Bonjour, je lisais justement cet article hier. Deux ou trois remarques critiques pour moi bien que l’ensemble de l’article soit en effet intéressant :

Les auteurs parlent de DDI (déplacement discal irréductible) sans ouverture buccale limitée (page 44). Or dans le tableau correspondant ; dans la ligne des critères diagnostiques, il parle comme dans les DDI d’une limitation assez sévère de l’ouverture buccale qui interfère dans la capacité de manger… je ne suis pas sûr de tout bien comprendre…

Deuxième remarque (page 46), le auteurs parlent des facteurs de risque tels que les troubles de la posture, les troubles du sommeil, mais nulle part de la recherche d’une position de sommeil traumatogène (ventrale notamment) qui est à mon sens un gros facteur impliqué dans les DTM.

Dernière remarque, je cite « l’occlusion est aujourd’hui considérée comme un facteur étiologique mineur dans la majorité des DAM » (page 47), il n’y a pas de référence bibliographique concernant cette phrase.
Je suis très étonné car ma pratique quotidienne de l’occlusodontie me montre bien souvent une implication directe ou indirecte (déclenchement ou aggravation) de l’OIM du patient dans ses soucis de DAM.

Merci pour ce blog.

François UNGER

Bonjour simon,
et bravo pour cette lecture attentive de cet article important. Oui je crois qu’il doit y avoir une petite erreur de copier-coller pour la DDI sans ouverture buccale limitée. Par définition, dans cette situation il y a effectivement une certaine récupération des possibilités mandibulaires et donc de l’ouverture. Bien observé.
Pour le second point, la position de sommeil, je partage votre point de vue sur l’importance capital de son implication dans les DAMs en particulier chez les sujets hyperlaxes. Mais je crois que cette notion est incluse dans les notions de « posture » et « troubles du sommeil » telles que les évoquent rapidement les auteurs.
Pour le troisième point les auteurs ne font que rapporter l’opinion dominante du moment. Et il est vrai qu’il n’existe aucune étude opposable, réellement scientifique, qui prouve qu’une modification de l’occlusion peut être la cause (étiologie) de DAM. Mais votre remarque va plus loin. SI je comprends bien vous attendez une étude scientifique opposable, réellement scientifique, qui prouverait qu’une modification de l’occlusion n’est pas en mesure d’être considérée comme étiologique de DAM. Mais cette étude là non plus n’existe pas.
Ces travaux sont impossibles à envisager d’un point de vue scientifique: reproductible par n’importe opérateur. Nous travaillons dans le domaine clinique et non dans les sciences dures. Alors, écrire« l’occlusion est aujourd’hui considérée comme un facteur étiologique mineur dans la majorité des DAM » ou « l’occlusion est aujourd’hui considérée comme un facteur étiologique majeur dans la majorité des DAM » n’est qu’une question d’opinion sinon de mode.
Les auteurs doivent être respectés pour leur travail et leur opinion reste libre.

gaut47

Bonjour, tout d’abord, je souhaite remercier Michel Bartala et l’ID d’avoir sélectionné cet article dans leur dernier numéro ainsi que François sur IdWeblog.
Je te remercie des remarques que tu as faites. Je suis d’accord avec toi, il est nécessaire que l’omnipraticien prenne l’habitude de rechercher la présence de DAM dès la première consultation chez tous ses patients au même titre que les caries, maladies parodontales…
Nous avons essayé de simplifier le protocole d’examen le plus utilisé aujourd’hui dans les publications, celui des DC/TMD. Par la suite, il pourrait être intéressant de valider une série de tests rapides à réaliser pour confirmer un diagnostic de DAM, à l’image du test pour les douleurs neuropathiques (DN4).
En ces temps de négociations sur nos actes, la valorisation du dépistage en général et de la prévention ne semble pas à l’ordre du jour. Si l’on veut amener un grand nombre de praticiens à s’intéresser à ce sujet, il faut simplifier le dépistage. Tes propositions me semblent très intéressantes.

Dès lors que le patient se plaint de symptômes douloureux, je trouve judicieux de passer par une consultation spécialisée. Elle devrait être rémunérée en fonction du temps passé (de 30 min à 1 heure et plus parfois). L’entretien et la recherche des facteurs de risque peut prendre du temps. Il est plus rapide de demander au patient de remplir un questionnaire pour cela. Pourtant, on note souvent des différences entre le recueil de données par auto-questionnaire et entretien oral. Je tiens à préciser qu’avec de l’expérience, l’entretien peut se mener assez rapidement.

Pour répondre à Simon, dans les tableaux des critères diagnostiques, la différence entre DDI sans et avec ouverture buccale limitée se trouve lors de l’entretien lorsque le patient rapporte un antécédent de blocage de la mâchoire.

Concernant la posture du sommeil, je suis d’accord avec toi, elle fait partie des facteurs de risque. Le format de l’article nous impose des limites et nous n’en avons pas parlé. Merci de le faire. La fiche clinique en lien avec cet article laisse des champs libres pour que chaque praticien puisse explorer librement les facteurs de risque en fonction de ses compétences.
Je fais un petit aparté pour mettre le lien d’une version numérique de cette fiche numérique qui peut s’utiliser avec une tablette (mieux sur google chrome) lors des consultations: http://odonto.u-bordeaux2.fr/test/ficheDTM/form.php
Cette version créée par un jeune confrère passionné d’informatique (et très doué avec), Philippe B., sera améliorée par la suite avec des tutoriels, recueil de données statistiques et une version simplifiée pour le dépistage rapide (systématique) entre autres.

Concernant l’occlusion dentaire, la plupart des experts internationaux sur le sujet la considère comme un facteur étiologique mineur des DAM. Comme références bibliographiques tu peux trouver les livres de Greene et Laskin ou de Manfredini pour l’anglais, de Fleiter/Fougeront/de Jaegher et co. ou encore celui de Robin en français. L’examen de l’occlusion dentaire est d’ailleurs absent du protocole d’examen des DC/TMD. Nous pensons au contraire qu’il ne faut pas l’oublier dans notre examen de dépistage. Il est difficile de prétendre que la modification de l’occlusion dentaire ne procure pas d’effets chez certains patients. Par exemple, nous avons tous observé cliniquement qu’une surocclusion récente peut provoquer un DAM musculaire douloureux aigu. Pourtant ces symptômes sont souvent réversibles et beaucoup de patients s’adaptent à la situation.
Actuellement, comme l’a dit François, nous ne savons pas quelles sont les conditions occlusales (associées à quelles conditions générales) à risque de DAM (et lequel?). Il est peu probable que nous le sachions rapidement.
De plus, la prise en charge de l’occlusion est parfois très invasive et la recherche d’une position curative incertaine malheureusement. Il semble risqué de s’intéresser seulement au facteur occlusal dans la gestion des DAM (voir les recommandations de l’European Academy of Craniomandibular Disorders).
Merci encore pour ce post et ces commentaires.
Gauthier

François UNGER

Merci gaut47, Gauthier Cazals je suppose, auteur de l’article, de venir nous donner par ton commentaire de nouvelles informations concrètes.
Amitiés
François

jeromeproust

Je pense que tous les omnipraticiens peuvent dépister les DAM, il suffit de quelques minutes avec un examen rapides et quelques questions pour savoir s’il existe une symptomatologie. J’ai souvent entendu des confrères me dire « moi dans ma clientèle je n’ai pas de cas d’occluso » … les tableaux très complets présentés dans l’article sont utiles pour des formations ou des étudiants voir alimenter des statistiques mais rebutant pour l’omnipraticien dont les minutes sont comptées. Les praticiens pensent souvent que c’est compliqué de faire un examen clinique de dépistage alors que c’est très simple dans la plupart des cas alors ils ne le font pas et pensent qu’ils n’ont pas de cas… sauf quand ils tombent sur une symptomatologie tellement flagrante, voir sur la demande insistante du patient alors ils adressent le patient au confrère compétent pour prendre en charge le patient.
Car le problème n’est pas tant de dépister mais de savoir ce que l’on fait ensuite avec ça… et là la majorité des confrères sont dans l’embarras. C’est ce qu’ils me disent en tout cas. Ici se pose le problème de la formation initiale… j’en sais quelque chose.
Le sujet de la rémunération est légitime mais à double tranchant. Du temps de la NGAP nous pouvions coter un D60 pour réaliser des meulages sélectifs. Saviez-vous que celui qui avait défendu l’introduction du D60 au-prêt de la cpam était un certain Jeanmonod ? C’est lui qui me l’a dit… et avec regret car il considérait que ce fut une grande erreur car du jour où la cotation fût introduite on vit beaucoup de meulages sélectifs réalisés de manière intempestive produisant des dégâts considérables … aujourd’hui avec la CCAM seul le plan de désocclusion est pris en charge, ce qui contribue à freiner les ardeurs en matière de meulage. Rémunérer le dépistage ? Cela me parait peu réaliste car c’est un examen comme un autre… on dépiste des caries, des parodontites etc… sans réclamer une prise en charge spécifique… mais le problème principal à mes yeux reste quoi faire après le dépistage…
La sentence sur la responsabilité mineure de l’occlusion m’interpelle même si elle ne m’étonne pas car comme le dit François l’occlusodontie est sujette aux effets de modes. Il y a une composante environnementale (l’occlusion) et une composante comportementale (parafonction) et c’est deux notions sont consubstantielles. Alors, juste une petite question pour titiller la réflexion…. Comment explique-t-on que les édentés totaux ne présentent jamais de DAM ? et même chez les plus « psy » d’entre eux… CELUI qui me trouve un patient édenté total avec des luxations discales, craquements ou douleurs des muscles élévateurs je lui offre une caisse de champagne! Comment explique-t-on que des ex édentées totaux ayant des prothèses fixées sur implant se mettent à présenter des symptômes de DAM… Un rôle mineur vous dites ?… Montrez-moi un cas, un seul cas, ayant nécessité la pose d’orthèses chez un édenté total… tous les cas de DAM que j’ai rencontré chez des édentés totaux étaient dus à des prothèses réalisées en mal occlusion mais ceux qui n’en portent pas n’ont jamais de problèmes. Rôle mineur ?… Rôles partagés me semblerait plus juste.

François UNGER

Je partage ton point de vue selon lequel le plus difficile est dans le « quoi faire après le dépistage ». Mais ce n’est sûrement pas une raison pour ne pas dépister.

Par contre je ne suis pas en accord avec tes affirmations sur les édentés complets et je crains que tu n’aies à préparer la caisse de champagne. Pour une simple raison: avant d’être édenté le malheureux patient a été denté et je ne compte pas le nombre de patient édentés complets que j’ai rencontrés et qui présentaient des DAMs: séquelles de luxations irréductibles bien sûr, mais aussi atteintes arthrosiques des surfaces articulaires liées à des édentements non compensés. Le livre de Lejoyeux en faisait état il y a des dizaines d’années. Si je la retrouve je mettrai sur ce post la photo que j’ai prise d’une patiente édentée totale à qui j’ai fait porter une orthèse sur sa prothèse (qui me semblait correctement réalisée par un confrère) pour tester l’hypothèse occlusale.
Ce cas nous fera d’ailleurs rebondir sur une autre de tes phrases: « Comment explique-t-on que les édentés totaux ne présentent jamais de DAM ? et même chez les plus « psy » d’entre eux » qui semble laisser entendre que les patients DAM seraient aussi des patients psy.
Cela me choque. Bien entendu tout le monde peut avoir des soucis psy. Et on peut même avoir simultanément des soucis psy et des soucis DAM. Cette situation n’est elle d’ailleurs pas un enjeu crucial de notre dépistage DAM? J’ai connu des confrères qui ne voulaient plus faire d’occluso parce qu’ils ne disaient recevoir que des patients psy. En fait c’est simplement que leur dépistage était mauvais. Le dépistage des patients relevant d’abord d’une prise en charge psychologique est un moment crucial du dépistage des DAMs et il est hors de question de penser DAM quand on suspecte que le patient a d’abord besoin d’un médecin. C’est valable pour toutes les pathologies générales non? Pour moi il y a une règle simple: on ne touche pas à l’occlusion d’un patient qui présente des signes de difficultés psychologiques car il relève d’abord de la médecine générale ou spécialisée. C’est uniquement si la médecine nous demande de voir s’il n’existe pas un problème occlusal que nous sommes autorisés à privilégier cet aspect. Et encore, sous l’angle de l’hypothèse, c’est à dire par élimination de l’option occlusale.
D’ailleurs le cas de prothèse complète que je vais t’envoyer s’inscrit dans ce cadre.
Et moi, je peux t’affirmer que, même si j’ai été très vigilant et patient pour bien des cas difficiles, je n’ai eu une clientèle de psy: c’est un impératif absolu de ne pas les prendre en charge pour de l’occluso. Pour eux comme pour nous.

jeromeproust

Je suis en tout point d’accord avec toi sur le volet psy. Ce n’était pas mon propos DU TOUT…. Evidemment que les édentés ne sont pas plus psy que d’autres mais même quand ils le sont, ça arrive, il n’y a pas de symptomatologie comme on peut en rencontrer chez le sujet denté…c’était pour appuyer mon propos puisque certains invoquent que l’occlusion n’est pas en cause dans les problèmes de dysfonctions… donc pas de quoi être choqué je te rassure sur mes intentions. Pas de débat la-dessus en ce qui me concerne.

IL y a évidemment des séquelles qui perdures après la chute des dents notamment au niveau articulaire mais ça c’est autre chose. Chez un édenté total en 30 ans je n’ai jamais rencontré de problème de craquements ou de contractures musculaires. Ce constat on le fait dans le cas de prothèses en mal occlusion ou dans des erreurs de DVO en sous ou en sus. Il m’est arrivé de réaliser un plan de morsure en tab 2000 sur un complet haut également. Lorsque je demande aux confrères autour de moi le même constat est fait. Je tire comme enseignement de ce constat que l’occlusion joue un rôle manifeste dans la genèse des dysfonctions. Sinon on aurait une égale proportion des cas de sujets dentés et édentés… Mon raisonnement semble logique.
Mais nous savons bien que l’occlusion ne détermine pas à elle seule le fait qu’il y ait ou pas dysfonction et c’est pour cela que notre discipline effectivement comme tu le soulignes très justement reste clinique et en cela les preuves scientifiques ne peuvent pas être produites comme pour d’autres pathologies. je ne vois pas de divergence de fond entre nous sur ce sujet.

wytango

Bonjour
Que veut dire la phrase « nous savons bien que l’occlusion ne détermine pas à elle seule le fait qu’il y ait ou pas dysfonction »?
et Qu’est ce qu’un patient « Psy » et comment le dépister?
Merci
Cordialement

jeromeproust

Bonjour wytango

Si c’était les cas je pense que les preuves scientifiques auxquelles François faisait allusion seraient légion et nous n’aurions pas de débat concernant le fait que l’occlusion joue ou pas un rôle « mineur » dans les dysfonctions. Tout clinicien s’intéressant un peu à l’occlusodontie peut constater qu’il existe un facteur individuel important quant à la nature des symptômes et la qualité de l’occlusion. Beaucoup de patient sont totalement asymptomatique avec des occlusions très diverses. Pour un même type d’occlusion on peut rencontrer des symptômes différents, dans ces conditions il est difficile d’établir des preuves comme on l’entend dans d’autres disciplines où les relations de causes à effet apparaissent plus nettement. Ce constat est souvent aussi très déroutant pour les praticiens. D’où à mon avis l’importance de la clinique…
Pour la deuxième question je n’ai pas la compétence pour vous répondre mais là aussi la clinique nous montre qu’un patient très perturbé sur le plan psychique peut développer des troubles fonctionnels important et pas uniquement au niveau du système stomatognatique. Je partage l’avis de François cependant sur le fait qu’elle est rarement un facteur prépondérant dans la prise en charge d’une dysfonction.

daniel

Ce qu’on appelle facteur psy n’existe pas sans support organique, sans mécanisme pathogénique pour mener à une symptomatologie particulière.
Ne pas souscrire à cette évidence rend impossible la discussion scientifique.
La problématique se résume à deux questions : pourquoi l’atm et par quel chemin ?
Mais est-il possible d’analyser la plainte du patient sans tenir compte d’un contexte général ? Nous serions les seuls soignants à le faire … le nez dans le guidon occlusal.
Un coup d’oeil à la panoramique est déjà instructif : comment est l’os alvéolaire, comment est la calcification du ligament stylo-mandibulaire? etc… Quel est le statut en vitamine D ? Comment est la fonction cardiaque ? Etc… Autant d’indices mesurables de l’excitabilité neuro-musculaire et donc de la susceptibilité à des informations imperceptibles par le sujet « normal ».
Pourquoi ne parle-t-on plus d’une analyse systématique de la déglutition ?
L’analyse posturale donne une indication immédiate de la surocclusion, pourquoi s’en priver ?
Comment expliquez-vous les bons résultats de l’abstention thérapeutique ? Le problème occlusal aurait disparu ?
La liste est longue d’éléments objectifs qui permettent de comprendre comment (ne) fonctionne (pas) le patient.
A défaut de cette collecte de renseignements, la décision thérapeutique n’est le plus souvent pas justifiable et donne lieu à de légitimes contestations, à des techniques diverses, voire opposées, à des « résultats » aléatoires.
Autant d’éléments qui découragent le praticien de première ligne. A raison.

gaut47

Bonjour à tous,

Je pense comme vous que pour améliorer le dépistage en pratique quotidienne, la route est longue. Savoir diagnostiquer correctement un DAM pour que nous parlions tous avec le même langage est un point important. Il faut également clarifier les modalités de prise en charge des patients car, je vous rejoins, c’est un peu flou dans la majorité des esprits de nos confrères (et quelque fois du mien aussi).
La priorité est de ne pas nuire. Or nous savons que nous ne contrôlons pas tout dans ce domaine… De nombreuses études et spécialistes sur le sujet ont établi des recommandations. Je vous mets le lien de l’eacd par exemple (qui a 10 ans maintenant): http://www.eacmd.org/files/eacd_recommendations_nov_2007.pdf. Nous parlons dans ce cas des patients qui sentent le besoin de consulter pour un DAM.

Cette prise en charge multimodale est généralement faite d’explications, de conseils, de physiothérapie, d’orthèse occlusale de relaxation ou d’autres consultations de spécialistes. Et je pense que le malheur pour ce domaine réside dans notre système de rémunération à l’acte. Rechercher les facteurs de risque et les dépister prend du temps. Une rémunération par forfait sur une période donnée ou en fonction du temps passé serait la voie la plus équitable à mes yeux (compatible avec une activité libérale). Elle comporte évidemment des risques de dérives…

Pour continuer sur les patients dits « psy », comment les dépister si l’on ne sait pas ce que l’on recherche? Je suis d’accord sur le fait que ce sont des patients chez qui il est préférable de réfléchir longtemps avant de proposer un acte. Les dépister et les adresser est donc primordial. Un questionnaire peut servir mais il me semble moins efficace s’il n’y a pas d’entretien associé. Et tout cela peut prendre du temps.

Enfin, pour continuer sur le débat à propos des relations entre DAM et malocclusion dentaire, je pense qu’il faut sortir du classique débat sur les pratiques individuelles de chacun et les effets supposés de nos pratiques.
À mon sens, il est possible d’établir des études sérieuses sur le sujet. Le premier effort à faire (et je suis dans les premiers à ne pas le faire parfois) est d’arrêter d’utiliser le terme de « DAM ». La physiopathologie d’une douleur musculaire aigüe est très différente d’une douleur chronique et tellement d’une douleur articulaire , d’un déplacement discal réductible ou d’une lésion dégénérative… Utilisons des termes plus précis. Il en va de même pour l’occlusion dentaire. La première des choses est de définir quelles sont les troubles occlusaux qui créent une occlusion dysfonctionnelle (c’est là que les facteurs de risques individuels doivent être étudiés: bruxisme, dysfonctionnement oro lingual, maladies parodontales,…) Ce n’est qu’en définissant clairement cela dans des études multicentriques que nous pourrons obtenir des recommandations sur l’impact des troubles occlusaux.

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