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Occlusion et plan de traitement #3

L’analyse occlusale comme base de la dentisterie restauratrice ?


Le cas de Madame Dominique L. a été présenté dans les posts précédents #1 et #2. Revue plusieurs fois sur une période de 3 mois pour affiner l’équilibration de son orthèse au fur et à mesure que sa mandibule se détendait, la patiente a finalement atteint une position mandibulaire fiable, reproductible, non douloureuse, calée et centrée sur l’orthèse.

C’est à partir de cette position, et de celle là seulement à notre avis, qu’on peut commencer à élaborer un plan de traitement et décider si l’extraction des molaires mandibulaires est souhaitable. L’étape suivante est donc naturellement l’analyse occlusale sur simulateur. Elle nous renseignera en terme de DVO, et de plans d’occlusion pour optimiser la répartition des contacts occlusaux à restaurer.

Classiquement l’analyse occlusale instrumentale fait appel à des moulages et un enregistrement de l’ORC approchée. Dans un souci de précision il est souvent proposé de réaliser un moulage maxillaire avec double base engrenée, et un moulage mandibulaire avec le secteur incisivo-canin amovible. Nous nous en tenons ici à des moulages classiques, en plâtre dur. A nos yeux c’est la validité clinique de l’enregistrement de l’ORC approchée qui est le macro paramètre qui conditionne tous ceux qui font la qualité d’une analyse occlusale instrumentale. En général 3 enregistrements sont réalisés pour en contrôler la reproductibilité. Le port prolongé de l’orthèse est ses nombreuses équilibrations permettent une certaine fiabilité d’un enregistrement unique.

Les phases de l’équilibration des moulages sont illustrées ci dessous.

  • L’analyse occlusale instrumentale permet-elle de conseiller un plan de traitement fiable au correspondant ?
  • L’analyse occlusale vous semble-t-elle un examen complémentaire adapté à l’exercice français de la dentisterie de ville ?

Commentaires

Jean-Pierre TOUBOL

Voilà une excellente approche de l’occlusodontie et un plan de traitement initial avant diagnostic concernant les modifications irréversibles des arcades dentaires.
C’est simple et comme je l’ai décrit depuis 1981un montage en simulateur fiable ne prend en cabinet que quelques minutes et la réalisation de l’enregistrement intermaxillaire ou « macroparamêtre » reste effectivement la clé du succès.

François UNGER

Merci JeanPierre de ton soutien pour ce cas qui me semble très frėquent. Il y a en effet énormément, selon moi, de patients qui présentent des décalages OIM /ORC approchée et qu’on ne voit pas; ou qu’on ne cherche pas à voir. ( dans le cas présenté le décalage était très visible et la patiente se plaignait. Mais quid de petits décalages et des patients qui ne se plaignent pas directement au dentiste?) Et je crois qu’un grand nombre de DAMs sont parmi ces cas. Je ne connais aucune étude qui se penche sur cette question.

laborde

Désolé, je n’ai pas remarqué suffisamment tot l’évolution de la conversation, je vous adresse un copié de mon intervention sur le questionnement précédent concernant Dominique L.

« Encore une fois, la réponse est pour moi une analyse occlusale avec des modèles sectorisée dans les secteur postérieur qui vont permettre d’évaluer l’équilibration des dents antérieures, le chois de la future DV et ses moyens thérapeutique avant l’analyse occlusale des secteurs postérieurs.
A priori au niveau antérieur l’addition de matière et la dentisterie adhésive sont les moyens à utiliser pour obéir à l’objectif coût/bénéfice/sécurité en répondant aussi à l’amélioration esthétique et fonctionnelle et à la moindre mutilation. La validation, sans toucher aux dents, peut être alors réalisé par un mock-up et reste totalement réversible.
La solution postérieure sera peut-être à choisir entre :
– Onlays, implants pour les édentements unitaires mandibulaires selon le principes de segmentaion segmentation
– bridges conventionnels plus délabrants. »

Au vue de l’AO de François sur les secteurs latéraux, il est judicieux de prévoir une addition pour protéger de l’usure les dents antérieure et de soustraction sur les prématurités postéieures, avant de faire de l’addition postérieure pour idéaliser les mésioversions molaires pour optimiser le le centrage et le calage.

laborde

« L’analyse occlusale vous semble-t-elle un examen complémentaire adapté à l’exercice français de la dentisterie de ville ? »

Je ne comprend pas pourquoi l’AO ne ferai pas partie de l’arsenal thérapeutique de  » l’exercice français de la dentisterie de ville ? » ou des campagnes.!!!!
Si François pense à l’inadaptation de la CCAM, il y a bien longtemps que l’on ai dans le bain. Aucun élément de cette nomenclature ne tient compte de la dentisterie minimale invasive et continue à prendre en charge les thérapeutiques les plus mutilante en compromettant ainsi l’avenir de l’organe dentaire en PREMIÈRE INTENTION. C’est un pur SCANDALE ! Aucune autorité de la profession ou de santé publique ne s’insurge à ce propos!
Nos confrères n’ont aucune d’excuses, s’ils persistent à ignorer des moyens thérapeutiques modernes plus à même de sauvegarder les dents de leurs patients en se cachant derrière la non prise en charge de la CCAM.
Mais que ferait-il pour leurs propres dents ?…..

François UNGER

Merci Gilles de ton plaidoyer pur l’analyse occlusale avec lequel je suis bien entendu d’accord.
Mais mon interrogation va plus loin: combien de plan de traitements sont-ils réalisés dans les centres de soins qui forment les praticiens, sans qu’une mise en doute réelle de la position mandibulaire soit faite? On voit des kilomètres de listes de médicaments indiqués dans les dossiers, une multitudes d’examens complémentaires…mais quand s’interroge-t-on sur la pertinence clinique de l’OIM du patient et de la position mandibulaire qui en découle? Dans combien de cas faudrait-il faire une analyse occlusale avant la moindre intervention dentaire? Dans combien de cas l’analyse occlusale devrait être précédée d’une orthèse de décontracation bien réglée et suivie? Combien de fois voit-on ça à la fac? Pas étonnant ensuite que les praticiens suivent la pente naturelle de la nomenclature.
Quand je parle de la dentisterie de ville, c’est un euphémisme pour éviter que les grands noms de la faculté ne se sentent visés. Mais tout est à mettre dans le même sac: répondez à l’urgence pour que les pouvoirs publics puissent se targuer dans les médias d’avoir mis en place une dentisterie de haut niveau; la meilleure du monde allez savoir?

laborde

C’est l’examen clinique occlusal, digne de ce nom, qui doit déclencher le recours :
1- à une orthèse de décontraction,si nécessaire
2- une AO instrumentale, si nécessaire
Elles sont systématiquement nécessaire si l’on constate des anomalies de sens transversal de l’OIM et pour les restaurations de grande étendue.

Pour le reste, on peut épiloguer longuement….

François UNGER

D’accord et c’est parce que l’examen occlusal digne de ce nom (que j’appellerais plutôt évaluation fonctionnelle de la mandibule) est rarement fait que ni les orthèses ni les analyse occlusales ne sont réalisées.
Je pense que l’évaluation fonctionnelle de la mandibule doit être aussi systématique que la recherche de caries, ou de pertes d’attache, pour tous les patients. Tous les patients.

Jean-Daniel ORTHLIEB

Bonjour,
avec retard, je laisse un commentaire (non sur l’intérêt de l’analyse occlusale sur articulateur qui me parait partagé par tous et qu’il suffit d’intégrer dans son « devis » – avec tact- comme beaucoup d’autres choses en dentisterie…) mais sur la position de référence dite « ORC du jour » et surtout sur le matériau d’enregistrement : le silicone.
– la RC est toujours « du jour », elle est toujours soumise aux contractures musculaires du patient … mais aussi et peut-être surtout du praticien
– le silicone me parait être un matériau « Non recommandé » pour enregister la RC essentiellement du fait de son temps de prise. La cire permet un enregistrement « instantané », et en plus cela coute beaucoup moins cher ….tout cela pour ne fait faire chauffer un peu d’eau ….
amitiés
JD.Orthlieb

Jean-Pierre TOUBOL

Bonjour,
Un commentaire frappé au coin du bon sens
Qui plus est la cire bien préparé à température adéquate sollicite convenablement l’élévation mandibulaire lente bilatérale de façon homogène ce qui n’est pas le cas du silicone
JP TOUBOL

François UNGER

Merci à Jean Daniel et Jean Pierre pour leurs commentaires importants.
Je commence par acquiescer à l’idée selon laquelle l’utilisation de la cire réchauffée au bain marie permet d’enregistrer parfaitement une relation intermaxillaire. Mais, sans vouloir perdre du temps sur ce sujet mille fois traité, je tiens à dire que les silicones correctement utilisés sont aussi adaptés au problème. On est là dans une question éminemment opérateur-dépendant et on trouve de bons et mauvais enregistrements avec toutes les techniques et matériaux. Le point capital me semble l’exigence de l’opérateur et son sens clinique.
Passons à plus intéressant à mes yeux:
« la RC est toujours “du jour”, elle est toujours soumise aux contractures musculaires du patient … mais aussi et peut-être surtout du praticien »
Parfaitement d’accord avec toi JD et cela m’a conduit à bien des réflexions et à une proposition (parmi d’autres).
Oui la RC est variable. On dit « du jour » pour dire que, peut être, demain elle sera différente. Sans bien savoir au juste quels sont les paramètres qui auront été en cause dans cette variation: position du patient sur le fauteuil, ses contractures nocturnes, l’énervement du praticien, que sais-je, c’est infini.
Oui également pour ta remarque concernant les contractures musculaires du praticien qui pourraient être en cause dans cette variation.
Alors je te fais part de mon expérience:
– si on supprime radicalement le facteur lié à la manipulation du praticien, à ses contractions musculaires, on se donne quelques chances de limiter la variabilité de la position « du jour ». Laissons le patient fermer tout seul, sans le manipuler. Allons au bout de la logique de Slavicek (et de beaucoup d’autres)  » On ne prend pas l’occlusion d’un patient, c’est lui qui la donne ».
– si on veut limiter au maximum l’incertitude sur les contractions musculaires du patient il y a un moyen bien connu: une orthèse bien réglée.

Alors ce que je propose (et fais) c’est de mettre une orthèse en place, SUFFISAMMENT LONGTEMPS pour que le résultat soit reproductible, et de laisser le patient fermer tout seul.
Je l’ai d’abord fait avec de la cire (ma thèse en sciences odontologiques), mais ça marche avec les silicones aussi.

La RC reste certes celle du jour, mais elle ressemble un peu plus à celle du lendemain. On est là dans le dur de l’occluso et je te remercie d’avoir abordé ce point
Amitiés

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