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Ne pas contrarier le bruxisme ?

Madame Florence B. 36 ans est adressée par sa chirurgien dentiste avec le courrier suivant : « Cette patiente porte depuis 2006 une gouttière occlusale nocturne pour bruxisme qui a déjà été refaite 3 fois. Depuis quelques mois elle a des douleurs musculaires importantes dans le cou. Elle a passé un scanner qui n’a rien révélé. »

Le sourire d’ange de cette jeune femme ne laisse rien voir au premier abord de la force diabolique du bruxisme développé. L’entretien clinique nous apprend qu’un traitement ODF a été réalisé, que les dents de sagesse ont été extraites sous AG (avec fracture d’un apex de 48 et oubli de 29). La patiente se dit stressée et considère que le bruxisme n’est pas lié à cette situation. Elle dort sur le coté droit, ne présente pas d’hyperlaxité ni d’asymétrie et ne rapporte aucun trauma de l’extrémité céphalique. Cette patiente, pour ses douleurs au niveau des trapèzes, attribuées à sa position de travail sur écran, a consulté un kinésithérapeute qui n’a pas amélioré la situation, mais aussi une orthoptiste et un ostéopathe qui ont apporté semble-t-il un soulagement temporaire.

L’examen clinique met en évidence une motilité normale, des muscles masticateurs et une mandibule détendus. L’OIM se fait en RC, sans décalage.

Madame B. a parfaitement conscience de son bruxisme car elle porte une gouttière de protection qu’elle détruit avec énergie. Les gouttières maxillaires de son précédent praticien lui convenaient car elle « pouvait grincer facilement dessus ».

En fait les mouvements latéraux très amples de sa parafonction étaient possibles sur ces gouttières. Mais depuis la réalisation de sa dernière gouttière par sa nouvelle dentiste (pour la première fois mandibulaire) elle précise : « ma nouvelle gouttière, de nuit uniquement, ne me pose pas de problème pendant la nuit, mais de jour j’ai une douleur en mangeant du coté droit ». L’observation permet de préciser que la douleur est musculo-squelettique, et non dentaire, et gagne le rachis cervical. En fait, elle regrette que cette nouvelle gouttière ne lui permette pas de grincer librement comme avec sa précédente gouttière. Nous choisissons donc  « d’équilibrer » la nouvelle gouttière mandibulaire de façon à permettre le grincement libre, tel qu’il est observable sur l’ancienne gouttière. 3 mois plus tard, la patiente grince toujours, use fortement sa gouttière mandibulaire, mais n’a plus de douleurs dans cou.

Ce cas clinique nous inspire plusieurs réflexions sur le bruxisme :

  • Une gouttière mandibulaire peut, comme une gouttière maxillaire, répondre au besoin de protection lié au bruxisme; encore faut-il qu’elle soit correctement équilibrée !
  • Nous avons noté sur la gouttière mandibulaire, avant équilibration, une surcharge occlusale unique à droite. Cette surcharge peut-elle expliquer les douleurs ? Ces douleurs auraient-elles disparu quand le bruxisme aurait fini par équilibrer la gouttière ? Nous le pensons.
  • La parafonction occlusale observée dans les cas de bruxisme ne doit pas être combattue, mais accompagnée pour ne pas contraindre l’appareil manducateur tout en protégeant les organes dentaires. Le réglage des gouttières pour bruxisme ne devrait donc pas privilégier les guidages canins (dont on pense qu’ils limiteraient le recrutement musculaire) mais au contraire un guidage total à plat comme on en envisageait en prothèse totale à la fin du 19° siècle pour la prothèse totale.
  • Si les destructions dentaires ont rendu impossible l’établissement d’une OIM centrée et stable, la gouttière devrait recréer cette OIM (en RC) et organiser les grincements dans cette position.
  • Faute de découvrir les moyens médicamenteux capables de traiter les déséquilibres des médiateurs chimiques au cours du sommeil, la gouttière de protection s’avère le moyen le plus simple de maintenir la situation dentaire.

Dès lors, pour ces patients, et si l’on ne souhaite pas se lancer dans une restauration totale, ne faut-il pas envisager qu’ils puissent puissent bénéficier d’un dispositif plus résistant à l’usure ?

  1. Connaissez-vous des matériaux mieux adaptés que nos résines pour ces bruxomanes sévères ?
  2. Pensez-vous qu’il est préférable de réaliser des restaurations totales avec des matériaux prothètiques très durs (métal ou céramique) pour « résister » aux effets du bruxisme dans le temps ?

Commentaires

jodar

Il semble que la nouvelle gouttière mandibulaire dévoile une position mandibulaire plus retruse
A t elle été obtenue spontanément ou par un guidage opérateur ?
Si la patiente obtient toute seule cette position retruse sur la nouvelle gouttière ,peut elle la reproduire sans gouttière ?
Peut être est il possible de mettre en évidence une occlusion de convenance en propulsion d’origine orthodontique ?

François UNGER

les destructions occlusales dues au bruxisme sévère sont telles qu’il n’est plus possible d’établir une OIM qui respecte une position mandibulaire qui puisse s’apparenter à une RC. Et c’est vrai que bien souvent les occlusions de convenance obtenues par usure bruxiste ne sont que rarement corrélées avec des pathlogies ATM.

zorg

Les destructeurs rapides de gouttière sont heureusement peu nombreux, j’ai « réglé » le problème des miens en proposant une gouttière maxillaire de protection de la gouttière mandibulaire. L’équilibration avec 2 gouttières a en outre l’avantage d’être plus facile qu’avec une seule. Inconvénient évident, l’encombrement, mais ils s’y sont fait aussi bien que les porteurs d’orthèse d’avancée mandibulaire.

François UNGER

les vrais bruxomanes détruisent très rapidement les orthèses. Mettre deux orthèses face à face permet de faire appel à des matériaux « tendres » qui s’usent sans doute moins vite tout en laissant le bruxisme se manifester.

bermant

Et pourquoi pas utiliser justement une OAM ; seul dispositif, selon certaines études, à avoir une véritable éfficacité sur le bruxisme du sommeil.
Qui peut le plus…
BM.

François UNGER

Cher Bernard j’admire toujours ta liberté d’esprit. L’OAM solidarise des orthèses maxillaire et mandibulaire. Le bruxisme, s’il existe, cassera l’OAM.
Quand on évoque l’efficacité des OAM sur le bruxisme, il me semble qu’on pointe là une difficulté de définition du bruxisme. Il y a les gentilles petites parafonctions de serrage des dents (Rambo de salon?), éventuellement les discrets glissements sur place et automatiques des amis stressés, et puis il y a les gens qui détruisent tout. Il en faut quand même de l’énergie pour user des dents naturelles au point de couper les couronnes en deux. Pour toutes ces situations on parle de bruxisme, d’une façon générique; mais est on dans les même cas? L’usure des dents n’est qu’un symptôme et différentes pathologies peuvent avoir des symptômes communs.
Dans le cas présenté le bruxisme existant pulvériserait très vite l’OAM si elle pouvait être supportée.
Pour ton info, j’ai essayé sur une patiente bruxomane (sévère) d’utiliser une OAM. (j’avais sans doute été victime des mêmes « études ») Elle était cassée quand je l’ai revue la semaine suivante.
Merci de tes réflexions toujours favorables à la discussion

bermant

J’ai essayé les OAM monobloc (OPAM), avec de bons résultats dès la fin des années 90 ; un étudiant du DU d’occluso a d’ailleurs fait une petite « étude-mémoire » sur ces dispositifs comparés aux « gouttières classiques » à cette époque.
Nous n’avons pas recontré tes difficultés.
Par la suite, j’ai soumis l’idée en avril 2001 à Gilles Lavigne, lors d’une rencontre en Suisse ; il a d’abord trouvé ça incongru, puis des membres de son équipe s’y sont intéressé, et finalement, ça a donné ça :

Landry ML(1), Rompré PH, Manzini C, Guitard F, de Grandmont P, Lavigne GJ. Reduction of sleep bruxism using a mandibular advancement device: an experimental
controlled study. Int J Prosthodont. 2006 Nov-Dec;19(6):549-56.

Huynh N(1), Manzini C, Rompré PH, Lavigne GJ. Weighing the potential effectiveness of various treatments for sleep bruxism. J Can Dent Assoc. 2007 Oct;73(8):727-30.

Landry-Schönbeck A(1), de Grandmont P, Rompré PH, Lavigne GJ. Effect of an adjustable mandibular advancement appliance on sleep bruxism: a crossover sleep laboratory study. Int J Prosthodont. 2009 May-Jun;22(3):251-9.

Saueressig AC(1), Mainieri VC, Grossi PK, Fagondes SC, Shinkai RS, Lima EM, Teixeira ER, Grossi ML. Analysis of the influence of a mandibular advancement device on sleep and sleep bruxism scores by means of the BiteStrip and the Sleep Assessment Questionnaire. Int J Prosthodont. 2010 May-Jun;23(3):204-13.

Franco L(1), Rompre PH, de Grandmont P, Abe S, Lavigne GJ. A mandibular advancement appliance reduces pain and rhythmic masticatory muscle activity in patients with morning headache. J Orofac Pain. 2011 Summer;25(3):240-9.

Saletu B(1), Anderer P, Saletu-Zyhlarz GM. Recent advances in sleep research. Psychiatr Danub. 2013 Dec;25(4):426-34.

Mainieri VC, Saueressig AC, Fagondes SC, Teixeira ER, Rehm DD, Grossi ML. Analysis of the effects of a mandibular advancement device on sleep bruxism using polysomnography, the BiteStrip, the sleep assessment questionnaire, and occlusal force. Int J Prosthodont. 2014 Mar-Apr;27(2):119-26. doi: 10.11607/ijp.3675.

Excuse-moi du peu ! Et encore, ce n’est pas exhaustif.

Ce que l’on remarque, c’est qu’il n’est pas forcément besoin d’avoir des dispositifs en béton armé (type OPAM réalisée avec des plaques thermoformées de 3 mm), mais des orthèses qui permettent au contraire une certaine liberté de mouvements latéraux (c’est l’histoire du chêne et du roseau).

Bref, et sans vouloir faire de publicité pour Resmed-Narval, leur OAM est parfaitement capable de résister aux contraintes générées par la grande majorité des bruxeurs.

De surcroît une avancée mandibulaire sermble indispensable pour obtenir une diminution des mouvements liés au bruxisme du sommeil.

Je pense que c’est une piste à ne pas négliger, et qu’il faut encore y consacrer beaucoup de travail.

Par ailleurs, j’ai du mal à être en accord avec ton point de vue :
 » La parafonction occlusale observée dans les cas de bruxisme ne doit pas être combattue, mais accompagnée pour ne pas contraindre l’appareil manducateur tout en protégeant les organes dentaires. Le réglage des gouttières pour bruxisme ne devrait donc pas privilégier les guidages canins (dont on pense qu’ils limiteraient le recrutement musculaire) mais au contraire un guidage total à plat comme on en envisageait en prothèse totale à la fin du 19° siècle pour la prothèse totale. »

Les conférenciers de ma séance ADF en novembre 2014 ont justement montré le contraire (avec les cs cliniques qui vont bien avec) ; et Gérard Duminil nous avait montré la même chose lors de la séance ADF dédiée au bruxisme en 2009.

Qui a raison, qui a tort, je n’en sais rien ; ce dont je suis persadé c’est que nous sommes sur un domaine où il faut abandonner toutes certitudes.

Enfin, comment parler bruxisme sans envisager une prsise en charge cognitivo-comportementale, même si elle se réduit à une pratique sportive, du yoga, ou n’importe quelle activité sensée diminuer le stress.

Bon dimanche ! BM.

François UNGER

Merci Bernard pour ces rappels et surtout ton appel à abandonner toute certitude en matière de bruxisme. D’autant que je le répète, je voudrais être sûr, quand on parle de bruxisme qu’on parle bien d’une entité clinique précise et identifiable. Serrer les dents est ce bruxer? Grincer des dents est ce bruxer? Les forces mises en jeu font elles partie de la définition? Les conditions « extérieures » sont elles incluses dans l’entité bruxisme?
Bref, parle t-on des mêmes patients?
Ce qui ne dévalorise en rien tes travaux et réflexions. Amitiés

zorg

Allez, pour respecter l’équité, on peut parler des orthèses Somnodent qui n’ont pas de biellette (l’avancée mandibulaire est obtenue par une butée qui empêche le recul mandibulaire et est modifiable par un vérin). Si leur butée est supprimée on obtient alors une paire de gouttières simples. Pour départager « guidage » et « pas guidage » il suffirait de faire une étude comparative sur une trentaine de patients auxquels on ferait porter l’orthèse d’avancée pendant un certain temps puis la même en supprimant la butée pendant le même temps.

François UNGER

Même observation que pour Bermant: sur quels critères sélectionner es patients des études? C’est quoi bruxer?
Merci de tes observations et réflexions

bermant

L’orthèse SOMNODENT ne laisse pratiquement aucun jeu latéral ; on se retrouve avec les inconvénients du monobloc type OPAM, avec une rigidité encore plus marquée puisque les gouttières ne sont pas thermoformée.

Conclusion : à mon humble avis, c’est pas bon.

BM.

zorg

pas faux. La latéralité devient plus importante uniquement si on a déjà pas mal avancé le vérin. Mais je la préfère quand même à Narval pour éviter l’orthodontie involontaire… On attend toujours l’orthèse parfaite, lol.

bermant

Tu as raison, l’OAM idéale reste à « inventer ».
Il ne faudrait pas grand chose pour améliorer l’ORM de Resmed-Narval, et ce n’est pas faute d’avoir fait des propositions dans ce sens, mais depuis le rachat par Resmed, la réactivité n’est pas la qualité première du labo.
Ils enchaînent réunions sur réunions, et rien ne bouge au niveau du « design », mis à part quelques « couillonnades » comme les biellettes à pas 1/2 milimétrique ; bref c’est décourageant.
Si les pionniers de Narval avaient eu le même comportement, ils seraient encore au stade de l’orthèse « silensdor ».

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