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Butée postérieure pour luxation discale irréductible

Mademoiselle Morgane R. 17 ans est adressée par son chirurgien dentiste qu’elle a consulté pour un blocage de la mâchoire intervenu lors de la mastication au petit déjeuner.

La jeune patiente est vue à notre consultation 3 semaines après l’accident articulaire de l’ATM gauche. Les douleurs sont permanentes, augmentées par la mastication et les mouvements mandibulaires. Avant le blocage articulaire existaient des craquements de l’ATM gauche. La patiente perçoit des contacts prématurés sur les molaires à gauche. Le diagnostic est donc simple : luxation discale irréductible gauche consécutive à un faux mouvement lors de la mastication. La patiente n’a pas eu de traitement ODF ni extraction de dents de sagesse. Elle se dit de nature stressée et présente une onychophagie très importante. Ses dents sont saines et l’on note la persistance de la canine lactéale mandibulaire gauche.

Par ailleurs il existe une asymétrie discrète de la face avec un recul et un effacement de l’hémiface gauche. L’amplitude de l’ouverture buccale est de 27mm et les latéralités de 7mm vers la droite et 9mm vers la gauche ; tous ces mouvements étant douloureux.

Nous décidons de réaliser en urgence une butée occlusale postérieure pour limiter la compression sur la zone bilaminaire étirée et essayer de faciliter le retour du disque vers la place qu’il occupait à l’époque des craquements articulaires.

La patiente est revue 3 jours plus tard. Le claquement est réapparu, les douleurs sont fortement réduites et l’amplitude d’ouverture buccale de l’ordre de 35mm, permettant une prise d’empreinte.

Une gouttière occlusale mandibulaire est réalisée et mise en place le lendemain. La gouttière est modifiée en bouche par adjonction d’une butée postérieure gauche de façon à maintenir l’effet orthopédique obtenu.

La position mandibulaire pour réaliser cette butée est obtenue par manipulation douce. Après polymérisation il est contrôlé que le serrage maximal ne provoque aucune douleur et ne permette aucun contact sur la gouttière autre que celui sur la butée. L’ouverture buccale est contrôlée. Elle est de 40mm, sans douleur, avec craquement vers 20mm. Les mouvements de latéralité sont de 10mm, sans douleur, mais provoquent l’un et l’autre un craquement à gauche.

La luxation discale irréductible est assez fréquente chez les adolescents et appelle une prise en charge rapide si l’on veut maintenir les chances de retour à une situation de luxation réductible. Qu’il faut secondairement évaluer pour éviter les récidives. Le chirurgien dentiste joue là un rôle crucial et doit pouvoir assurer l’urgence.

Quelle est votre attitude face à une luxation discale irréductible récente?

Commentaires

riri

Merci pour ce post.
Comment ces butées post d’urgence tiennent elles ? Les patients les gardent ils pour manger ? Savent-ils les repositionner si elles tombent ?
Merci

riri

Précision : je vois en ce moment un cas similaire mais plus âgé (40ans) avec une occlusion « normale » (fonctions canines, pas d’interférence ni prématurité). 8 présentes en malposition avec apex se projetant sur le canal mandibulaire. Confrère Stomato propose chirurgie.

naval

La patiente doit être déstressée et envoyée au grand spécialiste François UNGER. Bonne année!

riri

Naval ton commentaire ne présente pas grand intérêt. Francois UNGER a cessé son exercice hélas !

eric

Très intéressant.
La butée, si je comprends bien est scellée ?
Combien de temps laisse-t-on cette gouttière ? Est-elle portée 24/24h ?
Transforme-t-on cette gouttière au fur et à mesure en rajoutant de la résine pour rétablir un calage ?

initialbb

mon attitude face à cette situation clinique? toujours la même lors des troubles de l’ATM (en admettant que l’on puisse prendre une empreinte ce qui est vrai dans 99% des cas) : une paire de pistes de Planas qui, en augmentant un peu la DV soulage, recentre si besoin est(latéro déviation), protège les dents(si bruxisme), enlève la mémoire occlusale nociceptive, permet les mouvements de latéralité, favorise (si bien réglée) le coté qui ne fonctionne pas. Puis bien sur équilibration occlusale (quand les douleurs ont cessé ou sont en rémission) avec toujours les mêmes principes (de Planas) à l’esprit : maximum de points en centrique, AFMP égaux, contact travail balance dans la mesure du possible, élimination de la double occlusion. Si on est trop loin de ces concepts à cause d’un plan occlusal très perturbé, alors prothèse (inlay pour réduire la supra, etc…). Voilà voilà….

François UNGER

Merci de ces commentaires et questions
La butée, après rebasage sous pression est très rétentive. cependant elle est de plus scellée (temp bond) sous pression occlusale (le seul point de contact est sur cette butée.
Cette butée est scellée pour quelques jours, le temps de réaliser une orthèse mandibulaire complète ou le temps d’obtenir une ouverture buccale permettant l’empreinte si c’était impossible le jour de la consultation initiale.
Cette butée n’est pas transformée petit à petit mais remplacée par l’orthèse. (Si vous cliquez sur les images vous les aurez en garnde taille)
Pour la remarque d’initialbb j’ai deux observations à faire:
– Peux tu nous mettre des illustrations de pistes de Planas et nous montrer comment elles se réalisent et se règlent? Je suis demandeur de ces informations (très mal illustrées dans le livre de Planas) et je t’aidreai à monter des posts sur ce sujet très important.
– J’aimerais aussi rappeler que la logique que tu décris n’est vraie que si la luxation discale est d’origine musculaire. Ce qui veut dire: si un désordre musculaire (ici défaut de coordination lors de la mastication) est responsable de la luxation. Bien entendu ce défaut de coordination est d’autant plus délétère que le terrain est préalablement miné (ici onychophagie, mais ça pourrait être position de sommeil ventral sur laxité ligamentaire…). Si la luxation n’est pas d’origine musculaire (destruction tissulaire progressive) je ne pense pas que les pistes de Planas soient efficaes. Mais je ne demande qu’à voir.
En tout cas, une butée comme celle présentée aide au repositionnement anté si le défaut est d’origine musculaire, mais peut aussi soulager une compression par destruction tissulaire, sans repositionner les pièces articulaires.
Dernier point: même si je suis prêt à « croire » que l’occlusion est impliquée je ne crois pas inutile d’en avoir la preuve avant de passer à l’équilibration dentaire.

Ah non, encore autre chose:
On sait ce que sont les AFMP, mais que veut dire double occlusion?

isoubiron

Bonjour,
Je me lance car je suis toujours vos posts avec grand intert, bravo!
Là, j’ai toutefois des interrogations et des remarques et tant pis si je dis des bêtises, j’espère que j’en serai excusée.. 🙂
je vous suis dans la première étape d’urgence du traitement que je trouve fort interessant et vais m’empresser de tester car effectivement le processus de fabrication complet de l’orthèse totale est long et le patient , lui continue de siuffrir (et ça me plaît mieux conceptuellement que les positionneurs en silicone que je leur donnais en urgence car on commence déjà la thérapeutique) .
Mais je ne comprends pas pourquoi l’orthèse complète est en inocclusion ailleurs que dans la zone que l’on cherche à décomprimer; il me semble y avoir un risque de compression de l’ATM droite si le patient recherche les contacts et il est tout à fait possible de faire une orthèse de décompression articulaire (ou repositionnement vertical ou distension selon les auteurs) qui permette à la fois d’avoir une surélevation sélective des zones postérieures et un contact des autres dents sur l’orthèse afin que le patient en le recherchant ne risque pas de comprimer son autre ATM.(sur SAM par disposition de cales dans le/les boitiers condyliens de l’articulateur; perso, je préfère travailler en bilatéral même si je surélève moins le côté sain, pour ne pas créer une trop grand bascule)
Par ailleurs, vous ne précisez pas combien de temps vous le laissez ainsi en inocclusion sur l’orthèse et au bout de combien de temps , ni comment vous évaluez que vous pouvez soit mettre le reste de l’orthèse en occlusion soit la retirer (car trop de temps en incclusion risque de créer des égressions non contrôlées des autres dents).
Pour la suite du traitement, je vais essayer d’exposer le lus brièvement possible comment je procède généralement:
Dans le cas de cette patiente , il ne s’agit pas d’un simple accident mécanique et les bruits articulaires préexistant m’inciteraient à prescrire une IRM quand les choses seront un peu rentrées dans l’ordre grâce à l’orthèse pour évaluer la position de son condyle, (s’il est trop remonté selon le topogramme de Rocabado, il faudrait envisager une thérapeutique de distension permanente par augmentation de la DV postérieure, et si le disque est recaptable -1ier 1/3 du parcours d’après moi sinon récidive +++, ou le condyle trop reculé faire du repositionnement antérieur) . Ensuite, il faudra stabiliser la position ce qui nécessite malheureusement le plus souvent des ajouts (les dents ne sont plus « en face après retrait de l’orthèse de repositionnement, que celui-ci soit vertical ou antérieur) soit prothétiques collés, soit de l’orthodontie (dans ce cas on meule la gouttière devant pour ne laisser qu’un bandeau lingual puis les zones postérieures et latérales jusqu’à retrouver le contact incisif–> on est alors toujours dans la position thérapeutique articulaire mais sans l’excès de résine nécessaire au recouvrement de toutes les dents; puis on supprime la gouttière en regard des 6 et 7 et on pose des tubes à crochets vestibulaires juste pour que le patients puisse porter des élastiques verticaux d’égression des secteurs postérieurs et comme la goutière est en place sur les secteurs prémolaires, la référence verticale n’est pas perdue; quand on a obtenu un tripode de contacts avec 2 molaires au moins en occlusion de chaque côté et les incisives devant, on peut retirer la gouttière et faire l’orthodontie (ou des onlays) pour mettre le reste des dents en occlusion correcte.
Voilà, c’est une technique qui est un peu longue (tant à décrire qu’à mettre en pratique) et fastidieuse, donc si certains d’entre vous ont de bons résultats avec plus simple, je suis preneuse d’informations
Très cordialement

François UNGER

Merci des toutes ces infos. Votre commentaire est très interessant et nous propose votre expérience.
– Je suis d’accord avec votre affirmation selon laquelle en décompressant le coté de la lésion avec une telle butée on va provoquer une compression du coté contro-latéral.
– Vous rappelez fort justement qu’il existe différents systèmes qui cherchent à normaliser l’ampleur de la décompression du coté de la lésion tout en contrôlant l’ampleur de la compression controlatérale. Quelles sont les repères pour programmer ces cales? Imagerie, mesure de la laxité articulaire…Quels repères utilisez vous et considérez vous qu’ils sont fiables? Au total n’est ce pas la clinique qui va être le juge de paix, autrement dit le confort du patient et la réduction de sa luxation?
Comme vous pouvez le voir sur les illustrations, pour ma part, je choisis sur la butée une désoccluion controlatérale franche (1mm au moins) et moindre sur l’orthèse complète (je contrôle au papier à articuler qu’en serrant de toutes ses forces le patient n’établit pas de contact controlatéral). L’espace avec la gouttière dépend donc de la laxité articulaire du patient.
Mais pour moi aussi le juge de paix c’est la clinique: le confort lors du serrage, l’augmentation de l’ouverture sans douleur, la réapparition du claquement…
Autrement dit je crois qu’en étant attentif à ce que ressent le patient, en palpant ses ATMs lorsqu’on lui demande de serrer sur l’obstacle occlusal, en observant la bascule frontale de la mandibule, on a des éléments qui permettent de régler cette orthèse. Ce qui ne veut pas dire que votre méthode ne soit pas bonne.
– Je revois en général le patient quelques jours après avoir mis l’orthèse complète en bouche (une semaine maximum) et je contrôle ce qu’est devenue l’inocclusion controlatérale (en général disparue) et l’évolution de la motilité mandibulaire. Si le confort est maintenu, la motilité améliorée mais non totalement retrouvée, je meule l’orthèse de façon à recréer une nouvelle inocclusion. La semaine suivante l’inocclusion a à nouveau disparu à cause de la bascule mandibulaire; la motilité est contrôlée et, même si je n’ai pas obtenu totalement le retour à la situation qui existait avant la luxation, sauf cas exceptionnel, j’équilibre l’orthèse pour rétablir un calage simultanné de toutes les cuspides supports antagonistes.
Je n’ai pas noté d’égression avec ces délais d’utilisation mais je vous concède que je suis bien inacapable de le mesurer. Je m’en tiens à l’avis du patient.
Je ne pratique pas d’IRM car je pense que les informations fournies ne sont pas plus fiables ni précises que celles obtenues par une palpation délicate des ATMs au repos et lors des mouvements mandibulaires. Mais ces infos sont capitales.

Le point où nous avons une véritable différence d’évaluation concerne le pronostic puisque je crois comprendre que vous sentez dans l’obligation d’intervenir sur l’occlusion pour stabiliser la situation. Et ce point appelle une véritable discussion; Merci de me donner l’occasion de m’exprimer sur ce point.
Même s’il est indéniable que les conditions occlusales ont joué un rôle dans la luxation discale, je considère qu’elles ne constituent qu’un des facteurs étiologiques. Dans ces situations on peut facilement invoquer une certaine laxité ligamentaire (jeunesse), l’onychophagie, et imaginer d’autres facteurs: position de sommeil ventrale, ou troubles posturaux, que sais je…
Qui peut nous assurer qu’une rectification occlusale, d’une part sera pérenne (réingression des dents?), et d’autre part ne céera pas de désordres à distance? Je ne sais pas répondre à ces questions. J’évite donc de me lancer dans des modifications permanentes de l’occlusion. Avant même d’envisager un traitement ODF (qui peut sembler indiqué ici), je préfère attendre pour voir si, grâce à quelques conseils comportementaux (onychophagie, position de sommeil, prudence masticatrice, régime alimentaire moins dur…), et au maintien norcturne, pendant quelques mois, de l’orthèse équilibrée comme je l’ai dit, les choses ne se stabilisent pas. C’est ce qui se passe en règle générale. Je ne me souviens que d’un cas, où, ayant respecté les conseils comportementaux, j’ai observé une récidive. Mais je n’ai pas suivi ces patients sur 30 ans. Alors prudence. Mais au moins ai je évité à mon patient des interventions longues et lourdes. Je me rassure comme cela.

Je ne critique en rien votre façon de procéder; je dirai même que je vous admire car la voie est très difficile. Accepteriez vous de publier un de vos cas traités sur ce blog? Je crois que beaucoup de lecteurs seraient très interessés; moi le premier.
Merci de votre intervention dont j’admire le sérieux.

initialbb

bonsoir à tous bonsoir François
je découvre tous les mails et je ne pensais pas que les pistes de Planas susciteraient tant d’intérêt tellement elles sont délaissées. En ce qui me concerne je suis tombé dedans il y a 10 ans. Je vais tenter de vous expliquer comment ça se règle photos à l’appui et ce qu’on fait avec et ce que je fais moi comme exercice mais ça va me prendre un petit moment de rédaction et ce soir je sors….Je pense que demain je pourrait y consacrer une heure ou 2. Sans anticiper je réponds juste à une question de François. Sur quel type de patho cela marche-t-il? Effectivement sur les désordres musculaires et douleur lors de la mastication. A l’examen toujours une pathologie occlusale: supra, un coté de mastication, grosse interférence en balance etc..C’est ça que je m’efforce de régler mais ce n’est pas mon exercice quotidien. Seulement quand j’ai mis des pistes sur des ATM douloureuses les douleurs sont toujours en rémission (moins bien sur bruxisme…). Mon quotidien ce sont les gamins. (développement des maxillaires.) Et là l’équilibre qui en résulte et la forme de l’arcade et le gain de croissance est exceptionnel. Le tout sans extraction of course. Mais je soigne aussi les parents de ces petits patients qui, voyant ce que je fais me demande si je peux pas quelque chose pour eux qui ont mal quand ils mangent, qui claquent etc…J’ai donc énormément moins d’expérience que François la dessus et mon approche clinique est toujours la même car je ne suis pas le spécialiste de ça. Mais en appliquant systématiquement les principes de Planas (en occlusion) on n’est jamais déçu et on voit toujours des améliorations conséquentes. Bon, je développe un peu ça dem…Bonne nuit à tous.

isoubiron

Bonjour,
a vrai dire, Dr UNGER, je me retrouve souvent dans la configuration que vous décrivez avec les adultes, car ils ne sont pas très favorables pour faire de l’ortho et la plupart parviennent à gérer leur gouttière voire se sevrer avec l’aide d’un ostéopathe, d’un podologue posturologue et de techniques pour trouver un état de relaxation (sport, yoga, relaxation, à chacun sa voie); le problème est que passée cette période de suivi régulier , nous ne les revoyons souvent pas et malheureusement, il y a en a quelques uns que j’ai eu le déplaisir de revoir après une dizaine d’années de silence clinique et qui souffraient, avaient des désordres aggravés et décompensés, à qui il faut proposer à nouveau toute la démarche (mais dont encore aucun n’a accepté l’orthodontie): je me pose alors la question des autres : ceux que je n’ai pas revu: est-ce parce qu’ils vont bien ou parce qu’ils ont été se plaindre ailleurs? comme c’est souvent le cas quand un patient pense qu’on en lui a pas apporté de solution valable, quel que soit le secteur de dentisterie.J’ai traité certains adultes qui avaient de gros besoin prothétiques selon le cheminement exposé dans le précédent post avec de bons retours , (ils acceptent plus facilement la prothèse que l’orthodontie) mais faut-il encore ne pas avoir à mutiler des dents saines.(à l’époque je ne faisais pas de photos)
C’est pour les autres, ceux qui ne sont pas candidats à la prothèse. que j’avais refait un séminaire complet de formation en occluso en lien avec l’orth auprès D’Antonio PATTI en 2013 pour essayer d’aller plus loin dans la démarche et coordonner le travail occlusal et orthodontique.
J’ai actuellement en traitement une préadolescente avec qui j’ai fini l’étape décrite dans le précédent post et qui est en train de réaliser ses permutations dentaires de secteurs latéraux (elle est actuellement sans gouttières et peut vivre et manger normalement alors qu’elle ne pouvait plus ouvrir la bouche plus de 2cm avec une luxation bilatérale irréductible à seulement 9 ans, et des douleurs +++) ; malheureusement sa direction de croissance est en train de l’amener vers une classe III dont je vais démarrer le traitement avant de pouvoir poursuivre la phase de stabilisation occlusale; comme je n’ai commencé à prendre des photos systématiquement que récemment, il faut que je regarde si j’ai suffisamment de quoi étayer sa présentation de cas, et ne manquerai pas de revenir sur ce blog quand je serai plus avancée avec elle pour vous faire partager son cas.(en espérant que ce soit une réussite 🙂
Mais il va encore me falloir quelques mois de travail. Bien sûr, on ne peut habituellement tirer aucune conclusions d’un petit nombre de cas même prometteurs ou réussis, mais si je me suis permise d’intervenir c’est que j’ai vu de nombreux cas traités par Antonio selon le principe exposé et stables à long terme.(Il a même montré sur de nombreuses IRM que le repositionnement condylien crée à long terme une zone cicatricielle dense capable de jouer un rôle amortisseur , comme une sorte de néodisque).
A dans quelques temps donc pour présenter son cas et je profite de ce post pour rendre hommage à Antonio qui m’a tant appris en espérant ne pas avoir trahi son enseignement dans mes écris.
Bonne fin de weekend à tous

François UNGER

Merci de ce témoignage très interesant.
Il n’y a pas que les réussites à partager. D’autant qu’il est difficile dans notre discipline, surtout si on intègre le très long terme, de dire ce qu’ est une réussite.
Avez vous des références bibliographiques d’A. Patti à conseiller? Avez vous un pdf à mettre en ligne d’une référence qui vous semblerait utile pour tous les lecteurs?
Bonne continuation et cordialement

isoubiron

Re…
Pour ce qui est des références, il y a l’excellent livre d’A. Patti: « Traitement des cL II » où une large part est donnée dans le chapitre 19 (p.409 à 436° à ce sujet « CL II et ATM » car même en cas d’occlusion normale, l’ATM pathologique (on est bien d’accord, on ne parle pas des troubles musculaires) est selon lui le plus fréquemment en Cl II articulaire (on y trouve quantité d’illustrations, avec des éléments du diagnostic, le topogramme de Rocabado et les procédures orthodontique de suppression progressive de gouttière car je n’ai rien inventé, je suis juste un peu « besogneuse »! Edité par Quintescence Internationnal.
On y trouve aussi tous les tests posturaux permettant de faire le tri étiologique entre les troubles ascendants et descendants au chapitre 5 des examens complémentaires p.101: ce qui y est dit pour les Cl II en général est valable pour tous les troubles occlusaux: un excellent livre de chevet.
Sinon, dans la seconde édition des de la RNO de Planas (éditions CDP), se trouvent les concepts de double occlusion, des exemples de traitement par plaques à Pistes chez l’adulte pour raisons occluso (mais je ne l’ai utilisé qu’une fois chez l’adulte avec déception) et au chapitre 7 « Parodonte et RNO », p. 59 à 75, tous les éléments sécurisant pour les meulages sélectifs avec les points que l’on peut meuler et ceux que l’on ne doit toucher, quand le meulage sélectif est indiqué bien sûr, ce qui est rare, car il faut plus souvent augmenter que réduire la DV ce qui donne de la hauteur intra articulaire; il y explique aussi comment supprimer des contacts pathogènes sans diminuer la DV justement. Mais il est vrai que le réglage des Plaques à Pistes n’est que peu expliqué et le cours que dispense le Dr Patrick Ampen sur le sujet dans le cadre des journées de formation proposées par l’UNIODF est excellent dans ce but mais plus orienté ortho qu’occluso bien qu’il aborde un peu le sujet.
En espérant avoir répondu à vos attentes
Cordiamement

bermant

ça va pas être facile ! ;O)))

On est parti vers le monde merveilleux de Oui-oui.

Il manque encore les interventions des tenants de Soulet Besombes ou autres merveilles ‘bonnes à tous faire » ; on échapppera au NTI-tss car il n’est fort heureusement plus diffusé chez nous.

Pour en revenir au cas clinique, un simple jig (ou butée antérieure d’urgence), suivi quelques jours plus tard d’une gouttière de reconditionnement neuro-musculaire portée quelques semaines, aboutirait sans doute aux même améliorations cliniques sans orthopédie mandibulaire majeure, et donc moins d’impact thérapeutique ; mais pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué.

BM.

François UNGER

Peux tu nous expliquer Bernard comment tu règles ton jig d’urgence et comment il va intervenir?
Et pourquoi ce jig serait plus facile à réaliser que la butée postérieure. C’est exactement le même temps de réalisation. Où est ce compliqué?

initialbb

pour répondre à Bermant, s’il parle des pistes avec un tel mépris c’est qu’il ne les a probablement jamais utilisées et ne connait pas leurs potentiels. Rien à voir avec soulet besombes. Et ce n’est pas parce qu’on pose une paire de pistes sur un adulte que l’on va forcément faire de l’orthopédie mandibulaire.Cela dit si l’on a besoin de faire un peu de transversal que ce soit au maxillaire ou à la mandibule, c’est tout à fait possible si le patient les porte…Et ce n’est pas non plus parce que l’on a des problèmes d’ATM que le souci porte sur la mandibule. Puisque l’on parle d’orthopédie, pour la petite histoire et pour vous montrer le potentiel de la clinique de Planas et de ses outils , je veux juste vous relater une petite anecdote : j’ai eu à traiter il y a 3 ans une gamine de 8 ans environ pour latéro déviation et endo. avec une particularité: absence de condyle et de pavillon de l’oreille d’un même coté (pathologie bien référencée et connue et dont j’ai allègrement oublié le nom: je n’en vois pas très souvent) . En fait les parents venaient uniquement car manque de place pour les latérales sup et voulaient juste que je traite cela car concernant le condyle elle allait être opérée dans un an/ un an et demi. J’ai malgré tout réglé les pistes pour corriger sa latéro et faire que le coté malade puisse aussi fonctionner un peu dans la mesure du possible. Je n’ai fait que redonner de la cinématique en n’espérant pas grand chose compte tenu du contexte clinique. ( mais pour les latérales j’étais sûr ). Bref j’ai fait mon job le mieux possible…La latéro s’est quand même bien corrigée (mais pas complètement) puis est venue la fin provisoire de traitement (avec toujours les pistes à porter la nuit) et l’opération qui s’annonçait. Les parents sont revenus me voir environ 6 mois après avec un mot du chirurgien à mon attention : on n’opère plus ça bouge suffisamment bien, merci. Merci? oui infiniment à Planas qui a conçu des outils qui favorisent et respectent et rétablissent la physiologie de l’appareil manducateur. le condyle s’est-il reconstruit? surement pas. (je ne crois pas avoir noté à la pano de différence avant et après mon traitement.). Mais le coté malade s’est adapté et a dû grâce à sa mobilité retrouvée, fabriquer un ersatz d’articulation fonctionnelle qui permettait le mouvement.( la fonction crée l’organe ou quoi?).
Pour répondre à François je pense que les pistes peuvent être efficaces même en cas de destruction tissulaire comme l’illustre cet exemple. Cela dit c’est le seul cas de ce type que j’ai traité et c’est un peu mince pour généraliser.
Donc la différence de taille d’avec un Jig c’est que l’on peut rééduquer un mouvement qui n’a plus été fait depuis des années ( en plus de décongestionner).(bien sur le jig a l’avantage d’être fait tout de suite et n’est surement pas prévu pour la cinématique .La gouttière ne vaut à mon sens guère mieux pour cette fonction de latéralité.). Mais il est vrai que les pistes sont plus complexes à régler, qu’il faut avoir LE prothésiste, et aussi sont plus couteuses. mais tellement actives…Si cela intéresse des personnes je peux montrer quelques photos de réglage et aussi un cas d’adulte d’équilibration des AFMP. (demain car il se fait tard…)

François UNGER

merci de ce retour d’expérience.
oui je crois utile de mettre en ligne quelques illustrations et pourquoi pas des posts plus complets expliquant la technique planas.

bermant

A propos de l’usage du JIG ou de la BOA (butée occlusive antérieure), voir ton guide clinique sur les gouttières de 2003 p. 64 et suivantes, ou le guide clinique de JP Ré de 2011 p. 9 et suivantes.

Ce qui me paraissait difficile, c’est de poursuivre ton rôle de « synthétiseur » dans la conduite de ce fil sur le blog ; ce n’était pas ta proposition thérapeutique mettant en oeuvre des butées postérieures de décompression.

Je remarque que ces techniques de décompression ont disparu de l’ouvrage de 2006 ; tu as peut-être une réponse.

Quant aux concepts de Planas, ils ne suscitent de ma part aucun mépris (au contraire), mais ils ont toujours éveillé mon sens critique. Si les pistes sont à mon humble avis un merveilleux outil dans de bonnes mains, il y a, dans les écrits du maître, trop de postulats jamais vérifiés, ni par lui, ni par ses thuriféraires ( AFMP, étiopathogénie des maladies parodontales, etc) ; bref les affirmations péremptoires ne suffisent pas à valider un concept, pas plus que les anecdotes cliniques, aussi intéressantes soient-elles.

Le rapprochement (sans doute maladroit) avec les Soulet Besombes était simplement de circonstance, j’aurais pu dire head balance, TMJ appliance, que sais-je encore…; bref je voulais évoquer des dispositifs présentés trop souvent par leurs aficionados comme remèdes souverains, ou universelle panacée. ;O)))

BM.

François UNGER

Merci Bernard de ton intervention.
Tu as raison de souligner la différence de démarche qui préside entre la publication de posts qui visent à la synthèse (ce sont ceux que j’appelle « position mandibulaire # x » et les post de cas cliniques qui ont d’autres objectifs.
Le posts cliniques visent plutôt à mettre en ligne des cas typiques de cabinet, qu’on ne montre trop peu souvent aux étudiants (je resterai enseignant et fier de l’être toute ma vie) alors qu’ils en ont besoin. Je sais que ces cas cliniques peuvent être pris en charge de différentes façons, et c’est précisément pour alimenter la discussion et aider les jeunes à se lancer dans une discipline qui n’est pas « difficile » mais qui demande de la lucidité, et comme tu le dis « éveil du sens critique ».
Pour en revenir à notre sujet, si tu fais référence à ce que je disais en 2003 au sujet du jig, c’était que « une cale antérieure pourrait provoquer une situation de compression au niveau des ATMs ». Je le pense toujours et c’est pour cela que je te demandais si tu avais des réglages particuliers pour éviter cela dans ce cas clinique.
Je n’ai pas d’édition 2006 du guide clinique (l’éditeur ne me l’a sans doute pas envoyée) mais seulement 1995 et 2003. Et dans ces deux éditions je trouve les paragraphes sur les techniques de décompression. Ou alors tu as peut être un bouquin dans lequel il manque le dernier cahier.

Bien amicalement

bermant

Pardon, je me suis pris les pinceaux dans les dates ; je voulais parler de l’édition 2011 du guide clinique dédié aux orthèses (celui de mon « petit protégé » JPR).
La question (insidieuse), était de chercher à savoir pourquoi ces techniques de décompression (butées, gouttières), semblaient à présent moins en vogue qu’au cours des décennies précédentes (Gola, Dupas, etc).
Les recommandations d’usage de la BOA, concernent uniquement le temps d’utilisation, limité à quelques jours pour éviter les effets « pervers » de ce type de dispositif.
Voir à ce sujet l’article suivant :
Bodere C, Woda A. Effect of a jig on EMG activity in different orofacial pain conditions. Int J Prosthodont. 2008 May-Jun;21(3):253-8.
PURPOSE: The bite stop (jig) is commonly used in clinical practice. It has been recommended as a simple means to routinely record or provide centric relation closure and, more recently, to reduce migraines and tension-type headaches. However, the reason for the jig effect has yet to be explained. This study tested the hypothesis that it works through a decrease in masticatory muscle activity.
MATERIALS AND METHODS: The effect of a jig placed on the maxillary anterior teeth was investigated by recording the electromyographic (EMG) activity of the superficial masseter and anterior temporal muscles at postural position and when swallowing on the jig. EMG recordings were obtained from 2 groups of pain patients (myofascial and neuropathic) and from 2 groups of pain-free patients (disc derangement and controls) unaware of the role of dental occlusion treatments.
RESULTS: EMG activity in postural position was higher in pain groups than in pain-free groups. The jig strongly but temporarily decreased the postural EMG activity for masseter muscles in all groups except for the neuropathic group and for temporal muscles in the myofascial group. The EMG activity when swallowing with the jig was reduced in control, disc derangement, and myofascial groups ; however, EMG « hyperactivity » in the neuropathic pain group seemed to be locked.
CONCLUSIONS: The decrease of postural EMG activity, especially in the myofascial group, was short lasting and cannot be considered as evidence to support the hypothesis of a long-term muscle relaxation jig effect. However, the results may uphold certain short-term clinical approaches.

Perso, une BOA posée le vendredi matin, en urgence, pour lever la réaction d’éclissage musculaire consécutive à la survenue par exemple d’une désunion condylo-discale permanente aigue (grade III), sera revue au plus tard le mardi. Le patient a retrouvé alors une ouverture buccale normalisée permettant de réaliser empreintes, montage en ART dans la RC du jour et gouttière de reconditionnement neuro-musculaire.
Ce timing nécessite de bouleverser un peu le planning pour libérer le temps nécessaire à la chose et équiper le patient rapidement d’un dispositif plus sur.
Pour l’anecdote, il m’est arrivé de coller la butée à la cyanolite quand je soupçonnais une collaboration du patient aléatoire. ;O))))

BM

François UNGER

Ok pour tout ça bien sûr.
Mais si le patient serre sur sa butée antérieure, la nuit, on doit redouter une remontée condylienne puisqu’il n’existe pas de calage postérieur. Donc une compression. Et si le disque est luxé il a peu de chance de retrouver de la place.

Jean-Pierre TOUBOL

Bonjour

J’espère que tout le monde y trouve son compte après une telle lecture et que les adeptes de l’occlusodontie ne vont pas décider d’abandonner toute thérapeutique après avoir lu ces proses!!!

François UNGER

Bonjour Jean Pierre
Pourquoi penses tu que les thérapeutes décident d’abandonner? ils ne sont déjà pas si nombreux.
Nos échanges sont-ils trop complexes? Incompréhensibles? Déconnectés des réalités des cabinets?
Quels sujets selon toi devraient être traités en priorité, et de quelle manière, dans ce blog ouvert à tous les auteurs?
Il y a plus de 3000 personnes qui se connectent à ce blog d’occluso chaque mois.
Merci

bermant

« Mais si le patient serre sur sa butée antérieure,… »

Bin justement, il ne serre pas, c’est l’effet « magique » du zinzin (voir article, que je peux mettre in extenso en pdf si tu m’y autorise).

BM.

François UNGER

j’ai bien lu l’abstract qui dit qu’on a une diminution des contractions musculaires élévatrices. OK sur le fauteuil à l’état vigile. mais la nuit sur un patient stressé.
Et puis toi,Bernard, parler de « magie », alors là ma journée est illuminée de ton humour que j’ai toujours apprécié!

Jean-Pierre TOUBOL

Justement si il y a tant de confrères qui vous suivent ne les découragez pas et restez plus simples et très clinique Voila ce que je voulais dire
Je rejoins un peu Bermant dans cette optique.

François UNGER

Tu as raison Jean Pierre mais la limite est très difficile à trouver (pour moi). Tes conseils concrets seront toujours appréciés. Amitiés

bermant

Afin de t’aider :

« Quand les bornes sont franchies, il n’y a plus de limites » (Facéties du Sapeur Camembert par Christophe). ;O))))

BM.

naval

J’adore les facéties du Sapeur Camembert, lectures anciennes et joyeuses de nos grands parents et de notre douce enfance… cordialement

laborde

François ,
Mon intervention est tardive, mais je voudrai faire 2 remarques :
1- je ne suis pas d’accord avec Bermant sur l’utilisation d’un JIG alors que les structures articulaires sont désunies sur une articulation; cela ne peut amener le patient q’u’en arrière et pas ailleurs, et donc aggraver le problème de la luxation.
2- dans la discussion, personne n’a abordé le pronostic favorable de ce type de traitement dans des conditions très précoces, ni une tenteive de manipulation mandibulaire (Nelaton) capable d’améliorer instantanément la situation, avec les précautions d’usage. Il est nécesaire de prendre si possible, une empreinte à l’alginate à conserver jusqu’à la séance suivante, puis de donner au patient les indications suivantes:
– Comment se passe la manipulation de Nélaton-
– de nous signaler la moindre douleur qui suspendrait la manipulation immédiatement
– après manip, faire ouvrir le patient sans qu’il revienne a son OIM et constater ou pas une augmentaion de l’ouverture buccale (Bingo! si c’est le cas), puis l
– puis faire fermer le patient en bout à bout incisif, et lui demandé de ré-ouvrir à partir de cette position pour confirmer ? si c’est positif, il ne doit plus fermer en OIM
– un cale en résine est alors dans la situation du bout à bout incisif, la situation me semble alors meilleure que la proposition faîte
– la cale est scellé avec du polycarboxillate, et le geste en urgence est terminé
Avant le prochain RDV (24 à 48h) , estamper un gouttière thermoplastique pour pouvoir enregistrer la situation sans dysfonctionnemnt et indenter la gouttière en bout à bout avec de la résine auto et organiser des plans de guidage en B à B au niveau des PM.
Autre RDV, en fonction de l’amélioration libérer les contact NT
Autre RDV, les signes cliniques étqnt très améliorée, libérer les contacts T
Autres RDV, quand la situation est stabilisée, faire une analyse occlusale et une proposition de TRT après gouttière.

Le succès est particulièrement liée à la rapidité de la prise en charge

François UNGER

Salut Gilles,
et merci de ces informations.
Pour ma part, je pense que le maintien en bout à bout, sur une orthèse, laisse un doute quant au retour à la situation d’OIM.
L’intérêt que je trouve à la butée postérieure illustrée, c’est qu’elle est réalisée dans la position mandibulaire qui correspondrait à l’OIM si on laissait s’établir les contacts dentaires. On les empêche par la butée mais sans modifier fondamentalement la position mandibulaire. La DVO est augmentée, certes, mais les structures articulaires sont repositionnées (alors qu’en bout à bout elles restent en propulsion) et on va pouvoir faire jouer les structures dans le plan frontal. Le patient en serrant sur sa butée, non seulement ne risque pas de désorganiser l’articulation endommagée, mais en plus il va ouvrir l’espace intra-articulaire, grâce à la bascule frontale. La gestion ensuite, par la butée, puis la gouttière consiste à revenir à la DVO dans l’ancienne OIM, sans la luxation discale.
Dans la plupart des cas ce retour à l’OIM, avec les conseils comportementaux, évite toute intervention sur les dents.
Mais enfin, chacun sa méthode et le principal est de soulager le patient sans lui nuire.
Amitiés

bermant

Remarquable intervention de mon collègue et ami Gilles Laborde, tant sur la forme que sur le fond. ;O)))

En vérité, ça me laisse sans voix.

Habile enchaînement de François, comme si de rien n’était ; du grand art.

Petite précision tout de même, la BOA n’induit nullement une position mandibulaire en bout à bout ; ce serait bien d’en tenir compte dans ton argumentaire.

BM.

François UNGER

Salut Bernard
j’ai cru comprendre que la position mandibulaire était en bout à bout en lisant ceci dans le commentaire de Gilles.
« un cale en résine est alors dans la situation du bout à bout incisif, la situation me semble alors meilleure que la proposition faîte »

D’où ma réponse.

laborde

François,
Ma différence, c’est la luxation aiguë, prise suffisant tôt ,peut être réduite par manipulation, l’amplitude et la rectitude du chemin d’ouverture est rétablie et peut être réitérée par plusieurs ouvertures/fermeture en bout à bout pour se rassurer. Ceci démontre le repositionement des structures articulaire. Un retour inopiné du patient vers l’OIM suspecte entraîne immédiatement la récidive. La cale d’urgence est stabilisée en B à B pour permettre une stabilité, certes précaire, du patient. Néanmoins, elle est suffisante pour autoriser la déglutition et différer vers un RDv plus long afin d’organiser une position plus confortable toujours en B à B sur une gouttière en propulsion en vérifiant toujours grâce à la qualité de l’ouverture/fermeture une situation avérée des structures.Il faut alors indenter la gouttière en bout à bout avec de la résine auto et organiser des plans de guidage VERS le B à B au niveau des PM. Ainsi le patient possède une possibilité très stable pour déglutir sans effort, pendant la phase de récupération des structures. En aucun cas le patient, ne doit pouvoir revenir à l’OIM suspecte. Les RDV suivants sont décrit dans mon intervention précédentes. Tous les contrôles sont précautionneux de la part du patient de façon à ne pas avaler sa salive.
Sans facteurs occlusaux défaorables, il devient possible de mettre en évidence des insuffisances de calage sur les secteurs d’arcades du coté de la luxation. l’addition de composite collée permet alors de stabilisé le patient dans un OIM corrigée et d’abendonner la gouttière en B à B. Le suivi est alors très régulier. Le traitement stabilisateur peut-être assurer par de la dentisterie restauratriceet/ou la PF si l’opportitée thérapeutique existe ou si de l’orthodontie sectorielle d’égression existe.
Les facteurs défavorables sont très souvent des problèmes occlusaux de type guide antérieur hyperfonctionnel, ou insuffisantes de répartition dentaire ou d’édentements terminaux.
Le TRT des thérapeutiques de désordres intra-articulaires ne permettent pas la plupart du temps de retrouver des la justa-position physiologique des surface articulaires. La luxation aiguë en est une, qui prise précocemment peut attiendre cet objectif.
Néanmoins les suucès ne sont pas légion !

bermant

« Néanmoins les succès ne sont pas légion ! »
Quel doux euphémisme ! ;O)))
Les succès validés par des documents incontestables n’existe pas dans la littérature.
Les histoires de chasse en revanche fleurissent à foison, mais pour autant, leur multiplication ne fait pas de la recapture discale (sur une désunion discale totale permanente ou grade III), une réalité.
J’insiste sur ce fait, car comme beaucoup d’entre nous, j’y ai cru dur comme fer, mais ce qui était plausible et admissible il y a vingt ans ne l’est plus guère aujourd’hui.
Les quelques rares cas où j’ai cru avoir été témoin de la réussite de la fameuse manoeuvre de Farrar (confondue avec celle de Nélaton par l’ami Gilles), les IRM de contrôle (à quelques mois), ont parfaitement démontré l’échec à terme de la fameuse « recapture ».
Et c’est plutôt logique dans la mesure où l’étirement des structures intra-articulaires provoquées par la survenue (souvent brutale) du grade III, ne peut assurer la pérennité du repositionnement discal quelques soient les précautions prises.
Et puis enfin, pourquoi se focaliser à tous prix sur ce repositionnement discal quand on sait, depuis les travaux de Pierre Carpentier, bien avant ceux de Patti (cité plus haut), la création d’un néodisque (à partir des lames rétro-discales sup. et inf. étirées). Ce néodisque est tout à fait capable de jouer les rôles dévolus au disque articulaire, si les fonctions occlusales sont correctement assurées.
Bref une fois de plus se vérifie l’adage : pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué !
BM.

mleberre

Bonjour à tous,
des petites questions
Pour Gilles LABORDE, vu les transformations de l’occlusion qu’impliquent la méthode décrite, quels sont les critères de contrôle clinique qui à chaque étape permettent de valider ou d’invalider la progression dans cette démarche thérapeutique. A quel moment est-il possible de « rétropédaler » avant d’imposer des changements définitifs de l’occlusion? Si les résultats inhérents à cette technique ne sont pas certains (« Néanmoins les succès ne sont pas légion ! ») ces critères se doivent d’être bien définis afin d’éviter des plans de TRT lourds s’avérant au bout du compte inefficaces. Que considérer comme un non succès? récidives précoces ou à court, moyen, long terme?
Pour François, cette technique de butée occlusale postérieure a t-elle d’autres indications que la luxation aigüe?
Merci de vos réponses
Amicalement Miliau

mleberre

Suite des questions
Pour François et Bernard, dans vos techniques respectives comment gérez-vous l’après gouttière c-a-d quels sont les critères cliniques qui vous permettent d’autoriser le patient à ne plus porter sa gouttière? Avez vous des retouches occlusales à réaliser le jour de la dépose de la gouttière liée à votre technique, le patient retrouve t’il son OIM? Allez vous plus loin ensuite (ou pas?) dans la recherche d’un schéma occlusal différent? Comment gérez vous lorsque vous êtes confrontez à récidives sur récidives?
Miliau

François UNGER

Ma réponse à ton post précédent à croisé ta nouvelle demande. Je m’y colle donc.
« comment gérez-vous l’après gouttière c-a-d quels sont les critères cliniques qui vous permettent d’autoriser le patient à ne plus porter sa gouttière? Avez vous des retouches occlusales à réaliser le jour de la dépose de la gouttière liée à votre technique, le patient retrouve t’il son OIM? »

Je dépose la gouttière (qui a suivi la butée) aprés qu’elle ait été équilibrée jusqu’à retrouver des contacts sur toute l’arcade antagoniste. Cette position intègre donc une certaine bascule mandibulaire dans le plan frontal.
Le dépôt se fait progressivement et APRES QUE LES CONSEILS COMPORTEMENTAUX AIENT ETE SUIVIS. D’abord dépôt diurne, puis espacement du port nocturne (une nuit sur deux, puis 2 à 3 fois par semaine…)
Une OIM se rétablit donc dès le dépôt progressif de la gouttière. Les critères de décision sont l’absence de douleur et le maintien du disque dans une position non irréductible, même en OIM. Je ne retouche jamais l’occlusion.
Pour la raison suivante.
Je considère que les conditions occlusales, même si elles peuvent être causales dans la luxation discale, n’en sont qu’un des facteurs. Je suis convaincu que la laxité ligamentaire, la position de sommeil, et quelques parafonctions sont impliquées au même titre que les conditions occlusales.
A quoi bon redonner une nouvelle OIM si la laxité et la position de sommeil maintiennent des conditions favorables à la luxation?

François UNGER

Je réponds à mleberre que je remercie de ses questions.
– La butée occlusale telle qu’illustrée répond à l’adage de Bernard: c’est le plus simple pour soulager immédiatement un patient sujet d’une luxation discale de grade III selon la terminologie de Gilles. Pas besoin selon moi d’aller chercher plus compliqué. D’autant que j’ai tendance à croire la littérature même si je suis certain que les grands chercheurs ne soignentni ne suivent, pas souvent eux mêmes les patients. Alors prudence dans les deux sens. Moi qui n’ai pas l’HDR je peux cependant vous dire (prudemment) que j’ai quelques patients, suivis sur plusieurs années, chez qui je n’ai jamais retrouvé une luxation de grade III après une butée postérieure d’urgence. Oui j’ai aussi vu s’installer, à posteriori, des luxations réductibles. Mais sans douleurs ni blocages. Et la causse principale de ces succès relatifs est à mon avis le suivi des conseils comportementaux: modification de la position de sommeil, arrêt onychophagie etc…
Et je demande aux experts en bibliographies s’ils ont, une, une seule publication de nos grands chercheurs, qui prend en compte le suivi des conseils comportementaux. NON.
– autre indication de la butée postérieure unitaire (réglée un peu différemment): soulager une arthrose inflammatoire en évolution, si elle est unilatérale. Les orthèses sont des moyens orthopédiques.
Amitiés à tous

bermant

François, qu’est-ce qui te gêne tant dans le grade III ?
Encore une fois, ça fonctionne très bien et c’est silencieux…, le rêve ! ;O)))
Pour répondre à mleberre, la gouttière de reconditionnement musculaire (réalisée quelques jours après le port d’une BOA), est portée essentiellement la nuit (+ quelques heures par jour si socialement compatible), durant deux mois de façon continue, puis on organise un sevrage progressif du genre, 1 nuit sur deux durant quinze jours, puis une nuit sur 3, etc jusqu’à sevrage total.
En cas de réapparition de tensions ou autres myalgies, le patient est autorisé à reporter son appareil chaque nuit, jusqu’à amélioration clinique de la situation.
En général, le patient retrouve une OIM identique ou assez voisine de l’ancienne OIM, ne nécessitant pas de traitements lourds (prothèse, ODF, etc).
Tout juste peut-on craindre que les mêmes causes engendrant les mêmes effets, le grade III survenu au niveau d’une ATM, apparaisse éventuellement au niveau de l’ATM contre-latérale.
Le patient est instruit d’adapter son alimentation aux conditions particulières qu’il traverse, et généralement invité à s’adonner à une activité psychiquement apaisante (sophro, yoga, footing, musique, etc).

Ces grades III de survenue brutale sont monnaie courant avec les orthèses d’avancée mandibulaire pour SAOS ; ce qui est bluffant c’est d’entendre certains patients pragmatiques et de bon sens, raconter lors du rendez-vous de contrôle huit semaines après pose du dispositif, l’épisode de grade III aigu survenu suite à un réglage d’avancée mandibulaire intempestif au cours de cette période de titration (douleurs aigues unilatérales + limitation d’ouverture buccale, etc).
Les plus « éveillés » comprennent qu’ils ont sans doute poussé le bouchon un peu loin, règlent alors leur orthèse de deux à trois millimètres en AR, et à la fin de l’épisode aigu, reprennent leur « marche en avant » jusqu’à disparition des symptômes liés à leur pathologie (ronflements, asthénie matinale, somnolence, etc).
Elle est pas belle la vie !
BM.

PS : le web master pourrait-il supprimer la correction automatique intempestive, si c’est bien de son ressort, ou m’expliquer comment la supprimer dans SAFARI.
Merci pour lui.

François UNGER

Merci Bernard des informations que tu donnes sur lesquelles je voudrais rebondir. Mais je commence par ta question: « François, qu’est-ce qui te gêne tant dans le grade III ? »
Si nous parlons de la même chose (luxation discale irréductible) ce qui me gêne c’est que j’en ai vues beaucoup (prises trop tardivement ou jamais traitées) qui deviennent de véritables sources de douleurs chroniques et de handicaps réels. Il y a des néodisques qui ne permettent plus des exercices buccaux, pénalisant ainsi la vie de jeunes couples. Alors si je peux l’éviter, j’ai le sentiment de rendre un vrai service.
Ta grande expérience des orthèses d’avancée pour les apnées du sommeil te font peut être privilégier les cas de luxations irréductibles très récentes et contrôlées. Dans ma pratique les luxations irréductibles étaient plutôt des situations adressées par les médecins ou les confrères qui ne savaient pas quoi répondre. Et pratiquement toujours la laxité, la position de sommeil, l’onychophagie ou d’autres parafonctions étaient en cause. Bien plus que l’occlusion elle même (mais je ne peux pas le prouver). Alors je suis totalement d’accord avec ta phrase « En général, le patient retrouve une OIM identique ou assez voisine de l’ancienne OIM, ne nécessitant pas de traitements lourds (prothèse, ODF, etc). » Par contre on utilise l’occlusion (par butée ou orthèse) pour rétablir la situation articulaire.
Il faut absolument que les chirurgiens dentistes contrôlent et maîtisent les facteurs non occlusaux qui ont aussi une action orthopédique sur la mandibule.
Mon effort pour faire accréditer le rôle causal de l’occlusion dans les DAMs passe bien entendu par l’objectivation des facteurs non occlusaux. C’est capital.

yevninemichel

je mettrai bien un commentaire,mais je me demande si il sera bien venu?
en ce qui concerne la butée postérieure, elle m’a toujours fait peur… l’ATM est un levier de troisieme genre et en tant que tel si l’on pose une cale postérieure un des risques est la rotation postérieure… le contraire de ce qu’on recherche; bref, la manoeuvre de Nelaton ou Farrar si l’on veut, ne coute pas grand’chose et fonctionne bien  » parfois » ( j’ai fermé plusieurs fois des bouches béantes), donc pourquoi ne pas la tenter, Planas? trop complexe ( d’accord avec toi bermant)
en fait une bonne orthèse de décontraction et des conseils comportementaux,et lorsque on obtiend le silence des symptomes, il est possible de s’occuper de l’occlusion et plus simple que ça?….

François UNGER

Tous les commentaires sont les bienvenus surtout pour une discussion qui frôle le coupage de cheveux en quatre sur un domaine marginal de l’odontologie… Je suis heureux que vous rebondissiez concrètement. Merci donc de votre commentaire.
Si vous placez une butée postérieure (indentée en ORC) sur la dent la plus distale (et elle seule) et que vous demandez au patient de serrer sur cette butée, vous pouvez palper ce qui se passe au niveau de l’interligne de l’articulation homolatérale: vous percevrez qu’il n’y a pas de rotation postérieure de la mandibule. Il faut voir les choses dans le plan frontal.

bermant

Juste une précision à propos de :
« la manoeuvre de Nelaton ou Farrar si l’on veut »
Ce n’est pas « si l’on veut », ces deux manoeuvres sont différentes du point de vue du geste en lui même, des indications, et de l’efficacité ; ce serait bien de ne pas mélanger les genres. ;O))

Merci au web master pour la solution ; elle était à portée de main, couillon que je suis.

Manifestement, très peu de rédacteurs utilisent les correcteurs orthographiques, ça se voit en lisant ces pages, c’est même terrifiant sachant que nous avons affaire au minimum à des bac + 5, quand ce ne sont pas des universitaires.
L’orthographe est dit-on la science des ânes, je préfère, comme Jean Guéhenno penser que c’est la politesse de la langue.

BM.

mleberre

François, dans quelle position façonnes tu la butée? Dans le plan frontal on comprend bien que le réglage correspond à l’innoclusion obtenue controlatéralement à la luxation. Mais dans le plan sagittal, à quel « moment » du guidage de la mandibule est-il préférable de réaliser la butée? En cas d’impossibilité de manipulation (algie +++ lors du 1er RDV) faut-il faire mordre le patient « comme on peut » et revenir sur son réglage ultérieurement. Le calage doit-il verrouiller les possibilités de mouvement mandibulaire ou faut-il régler des guidages?
A gérer le cas soit par une BOA, soit par une BOP on arrive au final sur le même type d’orthèse (de reconditionnement neuro-musculaire) avec des voies thérapeutiques différentes et sans qu’on puisse faire valoir scientifiquement l’une ou l’autre des techniques. Vous confirmez?
Miliau

François UNGER

mleberre, la butée est fabriquée en bouche à partir de la position mandibulaire détendue. C’est une position manipulée (sans aucun contact dento-dentaire), délicatement. On indente la cuspide de la molaire maxillaire dans la résine en train de prendre en faisant très attention que le patient ne serre pas les dents. On conserve ce mm d’inocclusion en calant un bout de pulpe de doigt entre les incisives centrales pour bien sentir si le patient serre et lui demander au besoin de rester détendu.
La mandibule est toujours manipulable. plus ou moins. (je ferai des posts ur ce sujet crucial). Il ne faut pas laisser le patient mordre comme on peut. C’est pire je crois.
Il n’y a aucun réglage à faire si l’indentation est suffisante pour que le patient retrouve seul et facilement cette position qui le soulage.

Je n’ai pas fait de comparatif entre les deux butées, pour ces cas,donc je ne confirme rien du tout. Amitiés

yevninemichel

effectivement quadri capillo section…. personnellement je ne vois pas une grande difference entre nelaton et farrar( a clinical outline of temporo mandibular joint diagnosis and treatement P178) quand à la rotation postérieure evidemment elle n’est pas immediate et pour l’avoir rencontrée de maintes fois lorsque nous étions tous en train de faire de la surélévation postérieure…. ( c’était il y a longtemps) je ne m’avanture plus àposer des cales postérieures même peu de temps. Une mandibule devient vite asymptomatique lorsqu’on lui offre calage centrage et guidage, en fait on devrait dire les ATM deviennent asymptomatique lorsqu’on offre calage, centrage et guidage

yevninemichel

deux choses pour deux conversations ensemble
pour bermant : on ne m’a jamais appris la différence entre les deux manoeuvres, même durant mon DU d’occluso??… pourrais-tu éclairer notre lanterne;
pour François UNGER : il y a bien calage sur la butée puisque le patient se repositionne, centrage puisque la position est manipulée, effectivement on peut discuter le guidage, mais je reste convaincu qu’appliquer un seul point de contact est DANGEREUX

François UNGER

Pour yevninemichel
je laisse Bermant répondre complètement pour les manoeuvres mais je peux dire cependant que celle de Farrar a été décrite à de nombreuses reprises. C’est une manoeuvre unilatérale.
Pour moi le calage sur la butée est très précaire car il n’est obtenu que par une seule cuspide. Je préfère réserver le mot de calage pour le calage interarcades obtenu par l’OIM par exemple. Le centrage quant à lui est aléatoire puisque rien ne prouve que la relation intra-articulaire soit centrée malgré la disparition du blocage. Je reste donc prudent là aussi.
Et je ne vois pas où est le danger que vous signalez si le point de contact est validé par un serrage maximum sans aucune douleur, puis accompagné d’une ouverture sans difficulté.
Où est le danger pour vous?

bermant

La manoeuvre de Nélaton estdestinée à réduire une luxation mandibulaire « vraie » (blocage en bouche grande ouverte) ; bien faite et si la luxation remonte à quelques heures, ça marche relativement bien, et sans forcer comme une bête. En cas d’échec, un petit coup de propofol par l’anesthésiste de garde, permet de relâcher le spasme musculaire empêchant la réalisation correcte de la manoeuvre., et ça revient presque tout seul. Le geste ressemble un peu à celui utilisé pour mettre en place un tiroir Ikéa.

La manoeuvre de Farrar est sensée permettre une recapture du disque articulaire, déplacé en avant suite à une désunion condylo-discale totale permanente (ou grade III) ; son efficacité n’a jamais été démontrée, n’en déplaise aux aficionados. Pour les praticiens raisonnables, dont je suis, c’est une vue de l’esprit.

J’espère avoir été clair, tout en ménageant les susceptibilités de chacun. ;O))

BM.

PS : c’est vrai qu’il y a DU et DU, mais je doute que la distinction n’ai jamais été faite par tes enseignants ; tu devais avoir piscine.

yevninemichel

merci bermant de ces précisions précises, on ne peut plus claire, je ne ferai plus la confusion, quant à mon du à l’époque où je l’ai passé il y avait encore conflit entre les stomato et les dentistes et on n’avait du ne parler que de farrar, et je suis bien d’accord, « la captation discale » est une vue de l’esprit.
quant à la butée, je reviens sur la rotation postérieure et il existe aussi le risque d’égression dentaire, voire d’ingression si le patient serre vraiment fort, celà n’est pas une vue de l’esprit, je l’ai observé mais sur des cas où les butées étaient en composite et posées de manière définitives
alors si c’est pour deux heures, j’accepte que les confrères prennent des risques dont je ne me sens pas capable, mais au bout du compte la seule chose valable c’est tout de même soulager le patient, alors guérir un malade n’est pas une preuve….. on connait la suite

laborde

Pour Bermant,
j’ai bien dit Nelaton et j’utilise Nélaton et non Farrar dans les situation de luxation aiguë d’apparition récente. Tu dis,  » La manoeuvre de Nélaton est destinée à réduire une luxation mandibulaire “vraie” (blocage en bouche grande ouverte » , elle est encore appeler subluxation, qui est une position trop propulsé des condyles en avant des éminences temporales qui empèchent le retour à sa situation physiologique dans la glène. Dans la luxation aiguë, elle a pour but « d’ouvrir les interlignes articulaires et de basculer vers le bas » les condyles pour donner une change d’améliorer la situation articulaire, sans tomber dans la d’autres travers, bien plus délicat à prendre en charge et au pronostic bien plus aléatoire. Même si les résultats ne sont pas légion; un patient sauvé est un résultat inespéré, pourquoi ne pas le faire quand cela « ne mange pas de pain ».
Ne pas le faire, est CRIMINEL ! C’est comme refuser de manipuler une épaule luxée. Qui, peut-être à part toi (?), peut refuser cela à un patient qui souffre !
Quant à la manoeuvre de Farrar, comme toi je pense qu’elle est inéfficiente.

bermant

Je propose donc que l’on nomme cette manoeuvre destinée (je cite), à « ouvrir les interlignes articulaire et de basculer (la mandibule je suppose), vers le bas » dans une désunion condylo-discale totale premanente aigue ( le terme de « luxation » que tu utilises est complètement inapproprié), ou grade III si tu veux faire plus court, la manoeuvre de « Nélaton modifiée Laborde ». ;O))))
Reste plus qu’à publier un papier décrivant les subtilités de la technique et montrant les preuves des résultats obtenus, pour valider la chose.
Rien bien sorcier au fond.
BM (le criminel).

laborde

Bermant,
Rien ne sert de flagorner, cettte prise de position que j’ai fait mienne ne me donne pas le droit de revendiquer une manipulation « modifiée Laborde »; je l’ai empruntée, je ne sais plus a qui, mais je la pratique sur mes patients, qui ne sont pas légion, quand l’indication existe !
Tu ne connais peut-être pas les difficultés de la recherche clinique ! On en reparlera dans 10 ans…! Ce n’est pas une raison pour ne pas tenter cette manipulation dans la situation indiquée pour améliorer la fonction d’un patient.
C’est comme cela que l’on complique l’occlusodontie clinique en occlusodontie inbitable. Je pense que ce blog est fait pour la première assertion et pas pour la deuxième.
Je ne vais pas continuer ce type enfantillages, même si ton humour est d’empêcher les chose de tourner rond. Cela n’intéresse personne, en tout cas pas les cliniciens, dont tu fais pourtant partie.
Je te propose que nous restions dans les objectifs louables proposé par notre rédacteur, François !

bermant

Pas de souci pour moi.

Je suis un clinicien, mais comme toi un hospitalo-universitaire, ce qui nous impose certains devoirs, en particulier ceux de précision et de rigueur.
La clinique, toute la clinique et rien que la clinique, est un argument trop grossier pour se cacher derrière à la première mise en cause ; c’est une ficelle éculée du même genre que : « le meilleur articulateur, c’est la bouche », pour justifier de laisser ces appareils au placard.

Mon voeux est de simplifier, de démythifier l’occlusodontie, pas de la compliquer ; c’est justement ça qui fut la cause de multiples prises de bec avec mes collègues d’occluso que tu connais bien.
Ce n’est pas compliquer les choses que de proposer une prise en charge hyper simple (voir ci-dessus), et facile à réaliser.
Ce n’est pas compliquer les choses que d’affirmer que certains patients traversent ce type d’épisode aigu, et le gère eux-même avec efficacité, sans complications.
Ce n’est pas compliquer les choses que de prétendre que dans la grande majorité des cas, aucun traitement lourd (prothèse, ODF, etc), ne sera nécessaire si les fonctions occlusales sont correctement assurées.
Relis tes propositions, prends la peine de lire les miennes, et nous verrons bien qui complique le plus.

D’autre part, tu devrais, de par ton statut, être profondément persuadé q’utiliser un même langage et un même vocabulaire constitue un préalable nécessaire pour clarifier les échanges entre clinicien, en occlusodontie comme en prothèse ; sinon c’est la porte ouverte à l’incompréhension mutuelle. Mais de celà nous pourrons effectivement reparler entre nous, pour ne pas polluer le blog, même si les messages perso que je recois en retour semble contredire ton point de vue sur l’intérêt que suscitent nos échanges.

Enfin, à propos de recherche clinique, sache que je suis dedans juqu’au cou, et te donne rendez-vous dans moins de dix ans ( sinon ça m’emmènerait trop loin vu mon âge déjà bien avancé).

BM.

PS : sans mentir, c’est la première fois que l’on me taxe de flagornerie ; comme quoi, je me bonifie avec les ans. ;O))))

laborde

Bernard,

Ton affirmation est qu’il n’existe pas de « recapture » après manipulation ! ET alors !

Il en serai donc de même de la cale proposée par François. Et alors !
Je n’ai jamais prononcé le terme de recapture ! mais il faut ce poser des questions cliniques:
La ( les) vrai(s) question(s) est (sont) autre
1- Supprime-t-on la douleur du patient ? INCONTESTABLEMENT OUI
2- L’amplitude de mouvement mandibulaire ouverture/ fermeture est-elle améliorée ou rétablie ? INCONTESTABLEMENT OUI
3- Est-il possible de retrouver une position neuro-musculo-articulaire stable et fonctionnelle INCONTESTABLEMENT OUI
4- Le rapport Cout-Bénéfice-Sécurité est il interessant pour le patient INCONTESTABLEMENT OUI
5- Le patient en tire t-il un bénéfice immédiat INCONTESTABLEMENT OUI
6- Doit-on envisager cette manipulation quand il existe une bonne indication? INCONTESTABLEMENT OUI

En résumé, vu par ta lorgnette de la bibliographie et de la recherche:
Existe-il une recapture du disque ? INCONTESTABLEMENT NON
Ce geste clinique est-il à proscrire ? INCONTESTABLEMENT NON

Cette manipulation doit-elle faire parti des enseignements ? INCONTESTABLEMENT OUI

J’espère n’avoir rien oublié! Que chacun fasse son bilan !

Même toi Bernard

laborde

Je n’avais pas vu la vidéo. Le protocole est catastrophique !
Quelques remarques :
– Le manipulateur doit être dérrière le patient semi allongé, les bras du manipulateur sont totalerment
– Le patient conscient, c’est mieux pour avoir une immobilité de la tête et donc une quelconque efficacité

Cette vidéo est une caricature ou plutôt une parodie !

laborde

Correction :
– Le manipulateur doit être dérrière le patient semi allongé, les bras du manipulateur sont tendus (dans la vidéo les bras sont horizontaux, à mis hauteur, impossible d’avoir un effort vers le bas)
– Le patient conscient pour résister pendant la manip. (dans la vidéo, un assistant devrait tenir la tête du patient)

François UNGER

A titre personnel, si je souscris aux demandes de simplification et de pertinence scientifique formulées par Bermant, j’avoue être très sensible au dernier plaidoyer de Laborde. Il parle « cliniquement vrai » et plutôt que d’opposer ce discours aux nécessités de validation scientifique, j’y vois surtout des sujets de recherches sérieuses.
Pour avoir eu l’occasion de mon coté de faire à 3 reprises une manipulation de Nélaton, je trouve aussi très « étrange » que la vidéo présentée ne provoque pas plus de critiques. Pour ne pas dire plus. Et quand on dit « pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué? », en voila bien à mon avis une illustration éblouissante. La manoeuvre de Nélaton est simple.

Ceci dit cet échange me donne le thème de mon prochain post et je remercie tous les auteurs de ces commentaires.
« Comment simplifier l’occluso? »
Ce sera une enquête où il suffira de cliquer sur les options de réponses. Je publierai les résultats un mois plus tard.

bermant

Si ma vidéo ne vous convient pas, en voici une autre, celle qui figurait dans mon cours aux D3-05 :

https://www.youtube.com/watch?v=-Zm7ev8LUAA

Cette fois, il n’y a pas de shoot d’agent anesthésique, et il est intéressant de constater que le premier intervenant force comme une bête pour aboutir à un échec, alors que le « senior » réussit quasiment sans forcer, faisant plus travailler sa tête que que ses bras.

Si vous avez mieux à montrer, il ne faut surtout pas vous gêner. ;O))

Je suis d’accord avec François pour dire que la manoeuvre de Nélaton ( destinée à traiter une luxation mandibulaire « vraie ») est simple, du moins dans son principe, sa réalisation en revanche n’est pas toujours si simple que ça ; les praticiens, assistants et surtout les jeunes internes de mon service peuvent en témoigner.

Quant aux commentaires de Gilles postés ce matin à 9h22, c’est une réponse à un échange privé (en off comme il le précise lui-même), posté hier soir pour ne pas polluer le blog.
De deux choses l’une, soit c’est une erreur de manipulation de sa part (il a posté sur le blog croyant me répondre en MP), soit c’est fait sciemment et dans ce cas, le procédé est déloyal, pour rester poli ; dans un cas comme dans l’autre, je préfère renoncer à débattre avec mon ex-cher collègue, pour ne pas risquer de le blesser. :O)))

D’évidence, il ne lit pas ce qui est écrit par les intervenants et ne se relie pas lui-même ; persévérer dans cet échange (qui n’en est pas un), confinerait à pisser dans un violon.

Je lui ferai tout de même aimablement remarquer , une évidente contradiction dans ses propos selon les interventions ; je cite :
« la luxation aiguë, prise suffisant tôt ,peut être réduite par manipulation, l’amplitude et la rectitude du chemin d’ouverture est rétablie et peut être réitérée par plusieurs ouvertures/fermeture en bout à bout pour se rassurer. Ceci démontre le repositionement des structures articulaire. . » (post du 22/1 à 22h16).

« Existe-il une recapture du disque ? INCONTESTABLEMENT NON » (post du 1/2 à 9h22).

Va comprendre Charles ! ;O)))

Il serait intéressant de demander à l’auteur une description claire de sa manoeuvre, précisant ce qui la différencie de celle de Farrar, et la rapproche de celle de Nélaton, parce que pour le moment c’est plutôt trouble.

C’est peut-être le rôle du modérateur, sauf s’il a parfaitement assimilé lui même la démonstration et qu’il est en capacité de nous l’expliciter. ;O)

BM.

François UNGER

Il me semble utile de rappeler l’importance de 2 points pour faciliter la manoeuvre de Nélaton:
– créeer une ambiance détendue, tranquiliser le patient (d’autant qu’il est souvent un récidiviste)
– caler sa tête ou demander l’aide d’un accolyte pour que l’effort sur la mandibule ne se disperse pas dans des mouvements erratiques du crâne

romanetdent

bonsoir
Si la pratique de discutions autour des traitements de désordres musculoarticulaires amène à pisser dans un violon ou à flagorner, je crains que l’intérêt général se dilue dans…….
Alain Retière

patient

Bonjour Docteur isoubiron,
Bravo pour votre démarche.
Concernant le traitement de réhabilitation occlusale que vous pratiquez, j’aurais juste une suggestion à vous faire au sujet sur l’étape suivante :
« puis on supprime la gouttière en regard des 6 et 7 et on pose des tubes à crochets vestibulaires juste pour que le patients puisse porter des élastiques verticaux d’égression des secteurs postérieurs et comme la gouttière est en place sur les secteurs prémolaires, la référence verticale n’est pas perdue »
Je vous suggère de procéder plutôt molaire par molaire. La suppression de la gouttière au niveau des 6 et 7 en même temps pourrait déstabiliser l’occlusion thérapeutique obtenue et causer une rétrusion réflexe homolatérale de la mandibule, réduisant l’efficacité du traitement.
Il existe en effet un axe de bascule antéropostérieure physiologique de la mandibule qui passe par le milieu des 6 mandibulaires (pour une dentition normale sans les 8). Un déficit de contact postérieur à cet axe pourra être de nature à causer une rétrusion de la mandibule et à aggraver les lésions dans les ATMs.
Amicalement
Patrick

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