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A quoi sert une orthèse en OIM? #1

Monsieur Félix C., employé de restauration,19 ans, est adressé par son chirurgien dentiste avec le courrier suivant : « Je t’envoie en consultation ce patient que je n’ai pas vu depuis un an et demi mais sa maman me dit qu’il souffre toujours de façon aigüe de troubles occlusaux (bruxisme et SADAM). »
Dans son questionnaire initial remis le 19 avril 2014, le patient a écrit pour le motif de consultation : «mâchoires qui se bloquent; importantes douleurs surtout du coté droit ».
Lors de l’entretien clinique Monsieur C. précise que les douleurs sont très vives au réveil, l’ATM droite étant bloquée (l’ouverture maximale de la bouche est alors de 5mm). Elle se débloque ensuite petit à petit jusqu’à l’émission d’un craquement très bruyant et douloureux. Cette situation était intermittente depuis quelques années et le praticien avait mis en place une orthèse. Mais la situation est devenue quotidienne depuis 4 mois et tend à s’aggraver, le déblocage devenant de plus en plus problématique.
Le patient a eu un traitement ODF « terminé » il y a 4 ans. Ses dents de sagesse n’ont pas été extraites sous AG. Il se dit stressé. Il fait par ailleurs de la musculation et présente une certaine laxité ligamentaire. Il dort en position latérale. Il ne souffre d’aucune pathologie générale.
L’examen de la motilité mandibulaire (la situation lors de cet examen n’est plus la situation de blocage matinal) est quasi normal: ouverture de 50 mm, pour des latéralités de 12 mm). Les mouvements se font sans douleur ni bruit articulaire. Tout au plus note-t-on un léger décalage vers la gauche lors de l’ouverture sans que les points incisifs soient décalés en fin d’ouverture.
La mandibule se laisse manipuler sans difficulté particulière et on observe un décalage relativement important entre l’OIM et la position d’ORC approchée (du jour).
La gouttière maxillaire faite il y a un an et demi a été réglée en OIM. Ou plus exactement, elle a été réalisée par le laboratoire sur des moulages montés en OIM.

1- Quel diagnostic peut on envisager pour ce patient?
2- L’orthèse existante peut elle soulager ou aggraver la pathologie?
3- Que peut on proposer pour soulager ce patient?

Commentaires

olivierguillon

Ce qui semble évident aujourd’hui est que la gouttière n’assure plus son rôle protecteur, ce qui favorise un recul condylien et donc une situation de désunion discale de Grade 2 aigue. Le patient a de la chance de pouvoir se déluxer spontanément.
Étant donné la symptomatologie et les résultats de l’examen clinique, on peut penser qu’en journée il existe une situation de désunion discale de Grade 1 entrainant un léger recul du condyle D (rapport de CLII à D), la déviation à l’ouverture vers la gauche confirmant un repositionnement du disque lors de la translation.
Une gouttière maxillaire reste une bonne indication mais avec un rempart rétro incisif pour contenir la mandibule en propulsion et favoriser la cicatrisation intra articulaire.
Quid de l’après gouttière….

François UNGER

Qu’appelles tu « le rôle protecteur » de la gouttière? Dans cette situation je ne vois pas comment cette orthèse pourrait protéger quoi que ce soit. Les disques? Les muscles?
Si je comprends bien, ta proposition de rempart sur l’orthèse c’est pour favoriser une anteposition mandibulaire. Mais moi j’observe que la mandibule demande au contraire à aller vers l’arrière: la position mandibulaire d’occlusion sur la gouttière est déjà en avant de la position mandibulaire détendue.

gribouille

Les photos montrent une asymétrie, perte de la correspondance des milieux, Classe I gauche, Classe II droite. Les mouvements de latéralité doivent être différents, il serait intéressant de voir comment se font ces mouvements, lors de la latéralité droite est ce que la mandibule recule, est ce le côté préférentiel de mastication? Si c’est le cas, le coté droit travaille en compression articulaire. Comment est la DV? Où se met la langue en position de repos? Comment dort le patient, quelle est la qualité de son sommeil? Souffre-t-il de maux de tête ou autre? Est il stressé? Je pense qu’une gouttière peut être proposée seulement pour faciliter la recherche d’une meilleure position condylienne en permettant au patient d’utiliser les 2 latéralités. Le problème d’une gouttière c’est qu’elle isole les deux arcades donc bloque la proprioception et modifie la DV qui ne doit pas être diminuée.

François UNGER

Ben sûr que oui l’articulation droite est mise en compression par la position mandibulaire imposée par l’orthèse.
Mais votre réponse me suggère beaucoup d’autres questions:
« Je pense qu’une gouttière peut être proposée seulement pour faciliter la recherche d’une meilleure position condylienne. » La position condylienne est fonction de la position mandibulaire donc du jeu musculaire. Ne peut-on pas aussi proposer une gouttière qui viserait à détendre la musculature? Qui aurait bien nentendu des conséquences sur la position des la mandibule et donc des condyles.

« Le problème d’une gouttière c’est qu’elle isole les deux arcades donc bloque la proprioception et modifie la DV qui ne doit pas être diminuée ».
La proprioception n’est-elle pas maintenue par les contacts des dents contre la surface de la gouttière? Pourquoi la DV ne doit pas être diminuée? Merci de nous éclairer.

malbosc

Bonjour François,
je me lance,
1: spasme musculaire provoquant des douleurs aiguës une limitation à la mobilités mandibulaire, due à une non stabilité de la mandibule qui « glisse » entre l’ORC et l OIM, la nuit surtout
2: l’orthèse existante en OIM maintient une tension musculaire, pas de repos pour les muscles de ce patient,
3: on peut lui proposer une nouvelle orthèse, après avoir enregistré l’ ORC avec des cires que nous communiquerons au laboratoire pour le montage des modèles en articulateur
la mandibule sera ainsi « calée » dans une position de repos musculaire et articulaire.
merci pour ce cas clinique, que j’espère ne pas avoir aggravé…

wytango

Bonjour;
Comme le disent les posts précédents, il s’agit d’un spasme musculaire. Il est possible qu’il y ait une capsulite associée; provoquant une « collage » articulaire ( cf Carpentier) avec un » derouillage » matinal..Une orthèse de « libération » pourrait avoir un effet, mais celui-ci sera temporaire car l’hyperactivité musculaire reprend après une période d’intégration (qqs semaines à qqs mois). Je ne pense pas qu’un positionnement postérieur en RC puisse améliorer une articulation déjà mise sous contrainte par l’hyperactivité musculaire.
Dans un cas semblable l’orthèse la mieux indiquée est l’orthèse de contention articulaire (OCA).
En complément:
Des exercices d’étirement musculaire
Une gestion des comportements manducateurs diurnes
Une Gestion du stress

François UNGER

Oui je suis d’accord avec le diagnostic: c’est un problème musculaire qui créé une compression douloureuse de l’articulation alors que les pièces articulaires sont mal coaptées. Et donc je partage votre avis quant à un positionnement antérieur.
Ne pourrait-on pas, tout simplement, modifier l’orthèse existante pour tester cette hypothèse diagnostique? Avant de se lancer dans des modifications comportementales toujours lourdes et aléatoires?

malbosc

Oui je pense qu’un articulateur est important pour pouvoir régler les mouvements en propulsion sur l’orthèse sur le guide antérieur.
Je ne comprends pas le positionnement antérieur…ne risque t on pas d’entrainer une sollicitation musculaire « ‘parasite »?

François UNGER

Je préfère toujours régler les guidages sur la gouttière elle même, en bouche. J’ai trop d’incertitude sur la fiabilité de la position enregistrée dans la mesure où la pathologie ne permet d’accéder qu’à une position « du jour ». de toute façon il faut régler en bouche.
Et pourquoi régler le guide antérieur sur une gouttière à qui on ne demande pas de créer une anteposition? Pour ma part autant je suis intraitable sur l’obtention de contacts intercanins bilatéraux simultanés (avec les guidages associés) autant je ne recherche pas de guidage des incisives.

wytango

Je ne sais pas si une telle orthèse est modifiable pour un positionnement antérieur. L’OCA a l’avantage d’une avancée légère et progressive, non hyarogène.
Pour répondre à malbosc; les orthèses les plus efficientes sont les orthèses d’avancée mandibulaire. En déplaçant la mandibule vers l’avant les unités motrices sollicitées sont différentes de celles qui sont douloureuses. sans compter ( dans les premiers temps de port) de la mise en jeu du ROG (reflexe d’ouverture) inhibant les contraction des élévateurs.

François UNGER

Excusez moi j’avais mal lu votre réponse et j’avais lu que vous ne recherchiez pas une avancée mandibulaire. Pour répondre à votre proposition, je ne vois pas en quoi un recul mandibulaire, si il correspond à une coaptation correcte des pièces articulaires, pourrait créer un problème. Mon analyse initiale est précisément inverse: ce patient, dans ses périodes de soulagement (sans orthèse), est en position reculée et les ATMs sont quasiment indemnes de tout désordre. Pourquoi se priver de respecter cette fonctionnement asymptomatique? Pourquoi ne pas recréer dans cette position postérieure (ORC approchée) des contacts occlusaux qui ne contraignent pas les ATMs ni les muscles?

malbosc

ok merci pour les réglages c’est clair
et également pour la position mandibulaire là je comprends mieux!

bermant

wytango pourrait-il m’éclairer sur ce qu’il nomme orthèse de contention articulaire (OCA) ; je ne connais pas ce genre de dispositif, et encore moins sa spécificité.
Je pense aussi ne pas être le seul dans ce cas. ;O)))))
Bernard Mantout.

bermant

OK, merci.

J’ai lu, et je ne peux m’empêcher de faire quelques réserves, vu le manque de sérieux du papier.
Un simple exemple, je cite : « Enfin les dernières études portant sur les effets des Orthèses d’Avancée Mandibulaire appliquées aux traitements des apnées du sommeil indiquent un effet thérapeutique significatif sur le bruxisme, les douleurs et les bruits articulaires. (Franco et coll. 2005- Rompré et coll. 2006).
C’est prendre ses désirs pour des réalités.
La première étude utilisant les OAM pour traiter le bruxisme date de 2006 ( Landry ML, Rompré PH, Manzini C, Guitard F, de Grandmont P, Lavigne GJ. Reduction of sleep bruxism using a mandibular advancement device: an experimental controlled study.Int J Prosthodont. 2006 Nov-Dec;19(6):549-56.), et les bruits ou douleurs articulaires ne sont pas évoqués dans ce papier ; idem dans les études suivantes de la même équipe (celle de Gilles Lavigne), en 2009 et 2011.
Bref on manipule la bibliographie à loisir, et ce n’est pas le style d’argumentation qui me donne satisfaction.
Quant au cas clinique présenté et son traitement, je ne peux pas là encore m’empêcher de sourire, mais si retrouver une ouverture buccale après cinq mois de traitement satisfait l’auteur, je m’incline.
Pour pratiquer les OAM depuis vingt ans je mets en garde les éventuels utilisateurs sur la nécessité absolue de gérer le « plan de glissement » entre les deux gouttières en propulsion, de façon à toujours assurer un calage postérieur cohérent.
Voilà une remarque que j’aurais aimé lire dans le papier.
Pour les fans de gouttières occlusale d’antéposition, une proposition que connais bien François : Mantout B, Perez C, Orthlieb JD. Gouttières mandibulaires d’anté-position. Stratégie Proth 2004 ; 4 (3) : 193-201.
Mais c’est pas franchement l’indication pour le cas que François nous propose, sauf à chercher les complications inutiles.
Don acte. Bernard Mantout.

François UNGER

Parfaitement d’accord avec ce post et cette position n’a rien à voir avec le fait que Bernard me fais un signe amical. Je suis d’accord le cas présenté ne relève pas de la proposition d’orthèse d’avancée mandibulaire.

wytango

Merci pour vos commentaires. Il est possible qu’il y ait des erreurs dans la biblio; que je n’ai pas vérifié.
Il se trouve que j’ai une bonne habitude, en tant qu’orthodontiste d’utiliser des hyperpropulseurs mandibulaires. Comme je suis un vieux praticien, J »ai remarqué , il y a fort longtemps, que dans certains cas les claquements articulaires disparaissaient en cours de traitement ( je dis bien des claquements). je me suis posé la question et me suis penché sur les travaux concernant ces orthèses d’avancée mandibulaires et leurs résultats thérapeutiques dans les troubles de l’ATM: la majorité des études font état ( alors on peut chipoter, ou contester), mais la majorité décrivent une supériorité dans les résultats FONCTIONNELS par rapport aux orthèses de stabilisation (ou de libération occlusales si l’on préfère). Les résultats fonctionnels sont , je le rappelle, la douleur, les blocages les bruits articulaires: en somme la demande ou la souffrance du patient.
Mais, comme vous le savez, ce type d’orthèse présente plusieurs inconvénients:
– Des résultats discutables sur la capture discale
– Difficulté de port, inconfortable, avec une perte du repère nocturne.
– Un effet hyatrogène sur l’occlusion (béance postérieure)
– Une récidive importante des traitements dits de phase II.dans le rétablissement de l’occlusion.
Parallèlement certains auteurs proposent des stratégies d’une avancée transitoire avec semble il des résultats stables à long terme sur le plan FONCTIONNEL (douleurs, blocages, claquement).
En 1995, j’expérimente la prémière orthèse OCA à partir d’une OAM, mais avec un déplacement antérieur limité à moins de 3mm . donc sans conséquences dento-alvéolaires. ( publié dans un article dans l’info dentaire). Confortable, car les deux arcades sont maintenues.
Dans un but de recherche, j’enregistre tous mes patients en vidéo,( cabinet et consut hospitalière) avec leur accord évidement. je suis donc en mesure de vous présenter de nombreux cas, avec des réévaluations allant à plus de quinze ans ans pour certains ( puisque maintenant je vois les enfants de mes anciens patients. )
Voila l’histoire, je ne ferai pas de digression anatomo-pathologique.
Je n’ai rien à vendre, je ne fais pas de « philosophie occlusale » et je n’ai pas l’arrogance de détenir la vérité. Toutefois, tous ceux qui ont expérimenté cette technique, simple et efficace s’en trouvent satisfait.
Je vous conseille d’essayer.
Bien cordialement

François UNGER

merci à wytango pour cette réponse et sa proposition; Pourquoi ne pas publier un post sur ce blog qui serait en fait une vidéo (commentée ou non) qui montre explicitement ce qui est dit sur les potentialités thérapeutiques des avancées mandibulaires? Ce pourrait être l’occasion d’un bel échange.

bermant

Merci pour cette réponse.
Mon exercice se limitant aujourd’hui à la prise en charge des patients apnéiques ou ronfleurs sévères, je ne pense pas avoir l’occasion d’essayer « votre » OCA.
Ceci dit, l’affirmation selon laquelle les OAM aurait des résultats supérieurs aux traditionnelles gouttières de reconditionnement neuro-musculaire sur les DAM (avec claquement si j’ai bien compris votre propos) mériterait quelques commentaires.
C’est juste de dire que les claquements disparaissent souvent lors de l’utilisation d’appareils en propulsion, mais encore faudrait-il préciser le pourquoi de cette disparition.
En réalité ces dispositifs (même avec des avancées mandibulaires faibles), favorisent la survenue de désunion condylo-discale totale permanente (grade 3).
Au sein de la clinique du DU d’occluso de Marseille (au début des années 90), nous avons ainsi « guéri » de très nombreux cas de grade 2 (claquement réciproque), les patients concernés revenant aux rdv de contrôle « débarrassés » de leur claquement initial.Bref, on y a cru.
Des contrôles IRM systématiques ( dans le cadre d’études cliniques), nous ont ramené à la réalité. Nos gouttières d’antéposition avait (pas systématiquement fort heureusement), favorisé le passage d’un grade 2 (avec claquement) à un grade 3 (sans claquement).
Les patients rapportait souvent un épisode aigu associant douleur et limitation d’ouverture, mais parfois ça se passait « en souplesse ».
Le même phénomène de survenue brutale d’un grade 3 est bien connu des utilisateurs d’orthèse d’avancée mandibulaire pour SAOS, et fait partie intégrante des effets secondaires potentiels des OAM quelqu’en soient les indications.
Autre point, déjà abordé sur ce blog, à propos de la « recapture discale », ça n’existe pas ; personne n’a montré une IRM validant scientifiquement cette « recapture ».
C’est comme le monstre du Loch Ness.
Bernard Mantout (qui n’a rien à vendre non plus, mais qui lit un petit peu…)

François UNGER

merci Bernard pour cette réponse qui me semble très importante à plusieurs titres. Je voudrais en souligner un: « C’est juste de dire que les claquements disparaissent souvent lors de l’utilisation d’appareils en propulsion, mais encore faudrait-il préciser le pourquoi de cette disparition. »
Oui je crois qu’il faut être très prudent quand on affirme des raisons qui « expliquent » le pourquoi des choses. La plupart du temps on utilise une biblio non vérifiée, appuyée sur des considérations anatomo-physiologiques dignes du café du commerce, pour « expliquer » ce qui se passe en vrai dans les ATMs considérée comme des milieux isolés. Moi ça me faisait rire mais maintenant je crois qu’il faut cesser de jouer les savants. On ne sait pas ce qui se passe dans l’ATM quand on la considère en relation avec l’ensemble des fonctions et postures. Et ce ne sont pas quelques examens IRM (avec tous les faux positifs qu’on sait) qui peuvent constituer le gold standard qu’on nous inflige. Alors moi, avec les gens qui m’expliquent que le cartilage ceci, la fibre musculaire cela, je me donne le devoir de penser: est ce que c’est vrai, vérifiable, reproductible. Et tant de fois l’expérience clinique, vue simplement, sans chercher à la ranger dans une case ou une autre, nous montre qu’il faut être prudent.
Alors j’ajoute que « c’est juste de dire que les claquements disparaissent souvent lors de l’utilisation d’orthèse de reconditionnement neuro-musculaire, mais encore faudrait-il préciser le pourquoi de cette disparition. »
Merci Bernard pour ton approche
François

wytango

Nous sommes d’accord sur le point de la recapture discale. ce n’est pas le but recherché. Je parle de «  »OCA »pour la distinguer de l’OAM dans sa conception et la mise en oeuvre.
La propulsion est légère, inferieure à 3mm, ce qui n’est pas le cas pour l’OAM. Le recouvrement occlusal est important également. Le tout pour éviter les effets dento-alvéolaires. Je n’ai jamais observé de limitations d’ouverture ni de désunion condylo-dyscale jusqu’a présent.
Bonne soirée

wytango

pour répondre à François Unger, je serais d’accord pour publier des videos. Le problème est que ce sont des documents confidentiels, il faudrait flouter les visages. Si nous trouvons une solution pour maintenir la confidentialité, ce serait possible.

olivierguillon

Je suis d’accord avec Bernard Mantout et François Unger sur le fond mais il me parait un peu rapide de généraliser.
Il met arriver de revoir des patients dont la pathologie articulaire était passé d’un grade 2 à un grade 3 sur gouttière et c’est très déroutant. l’examen clinique suffit à confirmer cette évolution de la pathologie sans doute induite par une difficulté de maitriser la position mandibulaire pendant la nuit.
Cependant s’il y a un moment où on peut espérer involuer une pathologie est bien le grade 1 avec parfois grade 2 nocturne. Mais il faut avoir la chance d’intervenir très tôt dans l’apparition de la maladie.
Ce sont des cas que l’on rencontre parfois en cours ou à la fin de traitement orthodontique, une gouttière thermoformée maxillaire favorisant une avancée mandibulaire spontanée, aide au repositionnement et à la cicatrisation.

François UNGER

oui c’est toujours destabilisant de constater qu’une situation articulaire s’aggrave alors que l’on pensait l’avoir stabilisée. Je connais la situation. Et comme tu le dis très bien la difficulté du contrôle de la position mandibulaire nocturne est sans doute en cause. C’est un point capital, souvent sous estimé, bien que les patients si on les interroge savent que leurs conditions nocturnes aggravent leur problème. Je pense en particulier à cette terrible position de sommeil ventral chez les hyperlaxes. Cette réponse me donne l’occasion de redire qu’une des grandes difficultés de la gestion orthopédique de la position des ATMs c’est que le problème doit être pensé tridimensionnellement (chaque ATM) et bilatéralement (les choses ne sont pas identiques de chaque coté).

bermant

François, pour une fois, je ne serai pas en accord avec toi (c’est suffisamment rare pour le souligner), à propos de l’IRM qui pour toi n’aurait pas valeur de gold standard en raison, je cite : « des faux positifs qu’on sait ».
D’où sors-tu cela ? Je n’ai rien lu sur ce sujet.
En revanche, j’ai à l’esprit une récente étude de l’équipe de Franck Lobbezoo (Validity of functional diagnostic examination for temporomandibular joint disc displacement with réduction), d’avril 2014, assez semblable à celle que nous avions sorti en 2007 avec Anne Giraudeau (Diagnosis of Internal derangement of TMJ : comparison of clinical examination and axiography with MRI), et utilisant l’IRM comme gold standard.
J’ai d’autres papiers à proposer qui utilisent l’IRM de la même façon.
Aurais-tu raison contre tous ? J’en doute.
J’ajouterai qu’en tant que lecteur au sens critique toujours en éveil, je me méfie tout autant que toi de la littérature et de l’évidence « biaise » medicine.
Pour terminer un petit exemple édifiant en pièce jointe.
BM.

François UNGER

Bernard voila encore un sujet important. Je comprends que nous ayons besoin d’un juge de paix, d’un gold standard; sinon on peut dire n’importe quoi. Et à tout prendre mieux vaut utiliser l’IRM. Mais il me semble que ce serait une erreur de considérer que l’IRM donne un état des lieux anatomo-physiologique opposable dans tous les cas. Pour en revenir à cette histoire de faux positifs, je peux te dire que j’ai lu (il y a au moins une dizaine d’années) un travail faisant état de dissections sur cadavres après IRM et que la présence de faux positifs (pas de déplacements discaux) était relevée dans environ 20% des cas. Si tel est le cas pourrait-on parler de gold standard?
Si ce travail ne te dit rien je vais devoir me mettre en recherche de la référence bibliographique. Peut être certains de nos lecteurs ont-ils connaissance de cette étude?

Pour ton second point et ton article instructif j’aimerais ajouter une autre source de complications: les auteurs qui citent pour soutenir leurs propositions des travaux qui peuvent dire tout autre chose. Dans nos disciplines où les données quantifiables reproductibles sont très rares nous sommes toujours à la lisière de l’interprétation; même avec la meilleure volonté du monde. C’est pour cela que je parle de prudence quand on explique ce qui se passe dans les ATMs. C’est pour cela aussi que je trouve un véritable intérêt aux orthèses: on peut les modifier très facilement pour tester telle ou telle hypothèse et observer le changement ou le non changement. On en reparlera. Merci de tes compétences. François

Connais tu ce site: http://www.redactionmedicale.typepad.com/

bermant

Je vois que nous avons les mêmes lectures, et que finalement nous sommes d’accord ; le contraire m’aurait fortement peiné. ;O)))))
Merci à toi pour ton engagement. BM.

bermant

J’ai trouvé ça, qui pourrait correspondre à tes souvenirs :
Crowley C, Wilkinson T, Piehslingher E, Wilson D, Czerny C.Correlations between anatomic and MRI sections of human cadaver temporomandibular joints in the coronal and sagittal planes. J Orofac Pain. 1996 Summer;10(3):199-216.
Cadaver material was used in this study to correlate sequential sagittal and coronal T1-weighted magnetic resonance images against anatomic detail. Magnetic resonance imaging (MRI) was found to accurately represent soft tissues in normal and deranged joints. In contrast to previous reports, MRI was found to accurately represent the discal-retrodiscal junction and did not appear to give false positive findings for disc displacement. Magnetic resonance imaging provided good images of bony outline, particularly in coronal views. Difficulties in interpretation arose when different adjoining tissues produced the same MR image; the central tendon of the lateral pterygoid muscle can appear as an extension of the disc, imaging as a distorted and displaced disc. In anatomic sections, a medial hernia sac in the lower joint space was seen as a constant indicator of the medial component of disc displacement; however, this was not evident in sagittal and coronal T1-weighted images. Fibrocartilaginous remodeling of the articular surface projecting into a discal perforation presented the same image as normal discal tissue. Because discs are often thinned over the lateral pole, it is difficult to determine whether discal tissue is present between the articular surfaces when MRI is at its present resolution. Subcortical bone spaces may be misinterpreted as areas of avascular necrosis and osteochondritis dissecans. It is recommended that an imaging sequence of the TMJ include a midcondyle image and lateral, central, and medial sagittal images; however, the lateral sagittal image is the most difficult to interpret.
Si je traduis bien, ils nous disent que l’IRM n’a pas semblé donner des faux positifs pour le déplacement discal.

François UNGER

oui mais par contraste avec d’autres études préalables. Peut être avais je conservé en mémoire une des ces études préalables. Peut être faudrait-il que je la retrouve et que nous comparions la « fiabilité » de ces différentes études. As tu la biblio de l’article de Crowley et coll dans laquelle doivent figurer les études préalables?

bermant

Comme je connais tes lectures, ça ne peut être que ça :
Laurell KA, Tootle R, Cunningham R, Beltran J, Simon D. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint. Part U: Comparison with laminographic, autopsy and histologie findings, J Ptosthet Dent 1987;58:211-217,
Sachant que les antennes de surface spéciales pour ATM ne sont apparues qu’au début des années 90, si je ne m’abuse ; ce qui signifie que la qualité des clichés était limite et les interprétations bien plus délicates en 1987.

François UNGER

Alors, comme je connais ton sérieux je crois qu’il n’est pas besoin d’aller plus loin. il faut donc considérer l’IRM comme le gold standard quand on veut faire des études comparatives sur les ATMs
Merci
François

yevninemichel

chers confrères,
voilà un long moment que je me délecte de la polémique qui a suivi la présentation de ce cas  » d’école ». En fait dans l’histoire j’aurais tendance à plaindre ce pauvre patient qui a déjà subi une orthodontie, des prises en charge compliquées et une orthèse qui semble inutile.
bien entendu je suis d’accord avec le diagnostic de problème musculaire, et je suis persuadé qu’une bonne prise en charge permettra à ce pauvre patient de retrouver un peu de quiètude dans sa vie quotidienne. quant au problème de la captation  » meniscale » devenu discale beaucoup s’accordent à dire que c’est devenu une utopie ( n’étant pas un universitaire compilateur, je ne suis malheureusement pas en mesure de vous fournir la bibliographie complète et extensive qui fonde cette assertion sur la preuve….)
Néanmoins il semblerait que la disparition des bruits claquements et voir limitation d’ouverture buccale pourrait être dues à un remaniement des surfaces articulaires induit par la fonction, voir une bonne prise en charge kinésithératique….
je vous pose donc la question?
quant à mon exercice, il y a longtemps que j’ai cessé de prescrire : arthrographies, arthroscopies, tomographies hypocycloïdales, scanner et IRM pour établir mon diagnostic de TMJ disorders, une bonne panoramique bien simple et une palpation fine… sont devenues mon crédo.
ps:je ne pratique plus non plus d’axiographies…..
au fait, comme traitement j’aurai prescrit une bonne prise en charge comportementale, kinésithérapique et une petite orthèse de décontractionneuro-musculaire à la manière de P. Ré

François UNGER

Cher collègue, je vais mettre en ligne vendredi la seconde partie de ce cas clinique, la façon dont je l’ai pris en charge. Sans attendre cette publication et pour répondre à vos questions je peux vous dire comment j’interprète ce que me dit ce patient.
Pour moi le blocage au réveil est du au fait que le serrage nocturne sur la gouttière a créé les conditions d’une luxation discale difficilement réductible. Et cette difficulté augmente avec le temps puisque le patient a de plus en plus de mal à retrouver une ouverture normale. Cette ouverture, après claquement bruyant et douloureux est typique d’une « récupération » du disque par la tête condylienne. Ce claquement signe le moment où la tête condylienne arrive à repasser sous la bande postérieure et à ramener le disque dans la fosse glénoïde. Pas complètement car il reste une petite asymétrie des mouvements.
Voila comment je comprends ce que me dit le patient compte tenu de la situation clinique. Si mon hypothèse est juste, et mon traitement va la tester, c’est la gouttière elle même (autrement dit les conditions occlusales qu’elle crée) qui est responsable de la luxation. Pour moi le serrage dans l’OIM recréée sur la gouttière, place, lors du serrage, la mandibule dans une position telle qu’elle aboutit à la luxation discale droite. Le stress et le sommeil font que le processus dure des heures et selon des modalités violentes.
A mes yeux la première des choses est donc de faire cesser le port de cette gouttière. La seconde sera de savoir si on peut trouver une position mandibulaire nocturne, dans les mêmes conditions de stress, qui soit asymptomatique ou mieux, qui puisse protéger les ATMs.
Si vous avez des suggestions?

François UNGER

Ah, j’oubliais de vous dire que je suis d’accord avec vous: pas besoin d’IRM ni même de panoramique pour prendre en charge ce patient. Ecoute et palpation sont suffisants.

olivierguillon

Il me semble qu’il faut prendre en considération l’instabilité articulaire, l’étirement capsulaire et ligamentaire consécutif aux épisodes de luxation discale et la situation de CL2.
Bien sur la dysfonction neuromusculaire semble prédominante, mais j’ai peur que les phénomènes de crispation nocturne pour lesquels il avait été pris en charge à l’origine, plus la pratique de la musculation, sur une articulation instable, l’installe dans un grade2 chronique voir Grade3 si la luxation reste permanente et Dieu sait si elle est difficile à déluxer grâce à la manoeuvre.
Je suis d’accord avec toi sur la difficulté de conception d’une occlusion stable.

bermant

OK avec François, dans ce cas comme dans la majorité des cas, pas besoin d’artillerie lourde.
Comme Michel, je verrais bien une « vraie gouttière de reconditionnement neuro-musculaire », (qui n’est pas, je le précise, une invention de JP Ré), réalisée en RC (fut-elle du jour), et contrôlée (et sans doute re-équilibrée), à huit jours ; puis régulièrement ensuite.
Comme Olivier, je crains néanmoins que perdure ce phénomène de crispation nocturne magnifié et entretenu par la gouttière précédente. Ce serait fâcheux qu’apparaisse un grade 2 chronique, mais un passage direct en grade 3 ne me poserait absolument aucun problème et ne justifierait d’aucune façon une quelconque manoeuvre, vouée de toutes façons à l’échec.
Pour la stabilisation finale de son occlusion, j’avoue manquer de biscuit ; les quelques photos dont nous disposons sont insuffisantes.
Comme je n’ai pas toujours un comportement très confraternel, je le renverrais vers son ODF, avec un courrier l’invitant à « revoir sa copie ».
Nos collègues orthodontistes prétendent (études bancales à l’appui), que l’ODF n’est jamais génératrice de DAM…mon oeil !

François UNGER

Mon cher Bernard,
tu dis tellement bien tout haut les choses que je pense tout bas que je me garderai bien d’ajouter une virgule à ton commentaire.
Gardes tes deux yeux…on en a besoin!

yevninemichel

finalement mon avis:le cas n’est pas simple : stress déséquilibre occlusal et surement dyspraxies… comme je vous le disais : prise en charge comportementale : langue serrement déglutition ( ce que je nomme entre nous : LSD pour langue au repos (L), serrer jamais (S) et déglutition correcte (‘D) ensuite kiné : aprentissage au patient de palper roulé et levee de spasme, et enfin rééducation fonctionnelle par ouverture et propulsion rectiligne, j’ai pour celà sous la main un kiné spécialisé et très efficace, je confectionnerai aussi une orthèse à porter la nuit, dont je définirai la position un peu comme l’aurai fait Mr Jeanmonod dont j’ai appris la disparition par ce blog, par contre je ferais tout de même un montage en articulateur, ne serait-ce que pour rassurer le patient et pour définir une position de référence à partir de la laquelle il sera facile de modifier les coordonnées en cas de résultat insuffisant. je ferais cette orthèse vraisemblablement en légère propulsion afin de conserver le passage après le bord postérieur du disque…. au fait je suis fanatique des gouttieres inférieures qui pour moi font monter la langue
j’attend avec beaucoup d’intéret les résultats de votre traitement
ps pour Bernard : je faisais uniquement référence ( pour une fois) à l’excellent ouvrage très pratico pratique qui vient d’être publié

olivierguillon

À partir de la Rc du jour je construirais une gouttière maxillaire thermoformée et réaliserais un rempart rétro incisif avec une cale de 2mm de propulsion à D et 1mm compensatoire à G. En fermant, le patient serait obliger de propulser. C’est extrèmement bien tolérer, et prévient de tout risque de luxation.
Une réévaluation de la Rc est faite à 2 mois.Et après…

François UNGER

Cher Olivier, pourquoi propulser si la position mandibulaire « en retrait », celle de l’ORC, est bien acceptée, sans douleurs ni problème articulaire? Pourquoi chercher à avancer la tête des condyles s’il n’y a pas de signe de désunion discale?

yevninemichel

c’est un peu des deux; le patient car celà permet un transfert, pas négligeable dans ces cas compliqués aux affects mal définis, et moi-même car j’ai alors une base tangible de départ pour mon travail. La bouche est et restera le meilleur articulateur, mais lorsque les repères neuro musculaires du patient sont perdus ( position relative des bases osseuses après odf, stress, contractions musculaires ) partir d’un point déterminé( même érroné) pourra surement éviter de reprendre de nombreuses fois une position en aveugle…. donc effectivement le montage en articulateur Me rassure

François UNGER

Merci encore pour votre réponse sincère. Elle ouvre un champ immense où j’aimerais vous aider. Régulièrement lors de mes conférences je rencontre des praticiens qui ont votre attitude prudente. Je souhaite un jour, plus tard, quand le chapitre « position mandibulaire » sera bien avancé, vous donner quelques clefs qui vous permettront de travailler à partir de la notion de diagnostic. Et dès lors vous saurez quand il est indispensable d’utiliser un articulateur et quand on peut s’en passer…pour faire des orthèses. Et dès lors votre propre conviction emportera celle du patient. La « base tangible » pour votre travail c’est le diagnostic. Nous y viendrons.
Cordialement
François

wytango

les collègues orthodontistes aimeraient bien avoir des arguments ou une documentation sérieuse qui mettrait en cause l’orthodontie dans les troubles temporo-mandibulaires. Cela aiderait à avoir un débat constructif. je suis assez en accord avec la position d’olivierguillon quant à l’avancée en protection des ATM. Une réserve cependant, sur la gouttière de Farrar, le callage nocturne reste aléatoire selon mon expérience….

François UNGER

Là encore on touche une question fondamentale et je te remercie de la poser. Je vais tenter de te répondre modestement mais fermement.
1- Je crois que tu as raison: je ne connais pas d’étude incontestable qui puisse dire « les modifications occlusales apportées par ce traitement ODF sont directement responsables de l’apparition ou de l’aggravation de ce DTM ». J’accepte cette position.
2- Je crois que tu ne trouveras aucune étude sérieuse disant: »on peut exclure une relation causale entre le traitement ODF et l’apparition ou l’aggravation d’un DTM chez ce patient ».
3- Notre problème est en amont, dans la possibilité de PROUVER SCIENTIFIQUEMENT (expérience reproductible indépendante de l’opérateur) qu’une modification occlusale peut déclencher ou aggraver un DTM. Nous ne le pouvons pas. Pour des raisons que j’ai déjà eu l’occasion de préciser dans ce blog.
4- A coté de cette exigence scientifique il y a le bon sens clinique et la prudence qui doit l’accompagner. Qui peut raisonnablement exclure que l’occlusion dentaire puisse jouer un rôle dans les jeux musculo-squelettiques mandibulaires? Peux tu dire que désorganiser l’engrènement inter-arcade ne fait pas prendre un risque à l’harmonie fonctionnelle de l’appareil manducateur? Je pense que tu seras assez prudent pour me soutenir.
5- Il est frappant de constater que nombre de patients dysfonctionnels ou douloureux ont bénéficié d’un traitement ODF. Il est frappant que le recours aux élastiques de classe II se traduise souvent par l’apparition de claquements. Je ne prétends pas que ces observations soient scientifiques. Je dis simplement qu’en absence de travail rééllement scientifique il faut réserver notre jugement sur une relation entre ODF et DTM.
Amitiés
François

bermant

En ce qui concerne les éventuelles relations ODF-DAM, j’aime assez le point de vue exprimé en 2010 dans l’ID par une orthodontiste-occlusodontiste distinguée, mon ami Armelle Manière.
Une piste de réflexion pour wytango.

François UNGER

merci pour ton document qui sera utile aux internautes qui ne l’ont pas eu par l’abonnement à l’ID. Bel article d’Armelle effectivement.

wytango

Merci pour ta réponse.
Je suis entièrement d’accord avec toi pour les trois premiers points.
je suis également d’acccord sur la prudence, au quatrième point. Il reste à éclaircir le paradigme du « tout occlusal ». Sur ce point je reste réservé. Non pas que je nie l’impliquation de l’occlusion mais son degré d’importance. Je trouve que l’on ne fait pas assez la part de la physiologie du comportement adaptatif, la tolérance et la ca tissulaire, les remaniements

wytango

zut fausse maneuvre:
donc je disais le comportement adaptatif, la tolérance des tissus et la capacité du remaniement tissulaire. L’ATM est organe vivant et comme tout organe vivant il est le siège permanent d’un cycle anabolisme et catabolisme. les conditions de contraintes sont parfois délétères,mais souvent transitoires si les contraintes s’annulent.
les études épidemio (encore) montrent une incidence (taux de nouveaux cas) identique des DTM entre les patients ortho et non ortho. les traitements étant de longue durée, il n’est pas rare d’y trouver une occurence.
Ceci dit, et de mon sentiment clinique, la mécanique orthodontique peut générer des troubles dans certains cas ou elle dépasse les adaptations du patient. Cela ne met pas en cause l’orthodontie elle meme, mais plutot la gestion des limites.Par exemple, on observe effectivement des troubles avec des TIM de CLII, des hyperpropulseurs, des TP. Il suffit souvent d’interrompre, pour que tout cesse, puis de reprendre en douceur.
En conclusion, Je pense qu’il faut distinguer les patient sur lesquels apparaissent un TTM en cours de traitement de ceux qui présentent un TTM apres avoir eu un traitement: ceux-la rejoignent la population générale; il reste aussi à se pencher sur la physiologie du trouble douloureux, mais c’est encore un autre problème…
c’est mon humble avis
bonne soirée

wytango

je n’avais pas lu le papier, qui parait pendant que je rédigeais … Nous sommes d’accord

bermant

Pour en revenir à notre cas, est-il admissible de voir un cas d’ODF terminé ainsi.
Une telle instabilité occlusale (occlusion 1 dent sur 1 dent), n’est-elle pas un probable cofacteur dans la survenue des malheurs de ce patient.
L’avis de wytango me serait précieux.
BM.

wytango

excusez moi, mais j’ai du travail aujourd’hui. Je ne manquerai pas de vous repondre; soyez assuré

wytango

Bonjour,
Je reviens sur la question précédente de bermant.
1- La question semble impliquer la responsabilité de l’orthodontiste. je ne sais pas, quant a moi, dans quelle mesure celui ci est impliqué dans le résultat avant de connaitre l’historique du cas. L’orthodontie a ceci de particulier qu’elle est tributaire du patient. Une étude récente de la CNAM montre que la majorité des échecs en orthodontie sont liés en grande partie a un manque de suivi du patient et une difficulté de relation avec le praticien.
D’autre part, se trouvent les limites des possibilités biomécaniques elles-même et de la « récidive » qui n’est pas toujours contrôlable.
2- En orthodontie, l’instabilité occlusale est immédiatement sanctionnée par une mobilité dentaire ( autrement appelé « récidive »). Ce que nous voyons sur ce cas est le RESULTAT STABLE occlusal, même s’il ne répond pas aux normes occluso-prothétiques. Plusieurs années post-traitement ODF, l’occlusion est stabilisée, dans une résultante globale des forces qui lui sont appliquées.
De ce fait, ce cas rejoint la population générale ( comme dit dans un post précédent) avec toutes ses variations naturelles.
-3 mettre en cause l’orthodontiste n’arrange rien au cas, si ce n’est d’y ajouter un problème relationnel supplémentaire.
4 la solution pour moi, est de toujours évaluer le cout global ( biologique, financier, social) avant de décider de la thérapeutique.
-S’il s’agit d’un problème ponctuel et peu gênant ( à faible handicap) j’opte pour une solution symptomatique.
-SI les récidives sont fréquentes ou vont vers une dégradation, avec des obstacles anatomiques clairement identifiables, j’instaure une thérapeutique adaptée.

Dans ce cas précis, je ne toucherai pas à l’occlusion dans un premier temps. Reprendre un traitement ODF ne sera pas une solution facilement acceptée: Cout financier, biologique et social pour un jeune de 19ans. de plus cette solution ne garanti ni ne prévient un futur trouble de l’ATM, même avec une bonne occlusion de CLI. Voir Article d’Armelle Manière
Bonne journée

François UNGER

Ta réponse me donne l’occasion d’ouvrir une autre question très importante. Ben sûr je suis d’accord avec toi sur les questions de savoir si oui ou non l’orthodontiste est responsable de la situation. Tout est improuvable. Alors passons au principal.
Tu écris: « En orthodontie, l’instabilité occlusale est immédiatement sanctionnée par une mobilité dentaire  » et là je ne suis pas d’accor du tout. La mobilité dentaire est une des modalités d’adaptation du système . Et l’avantage pour les dentistes et les ODF c’est que cela se voit. mais il y a d’autres modalités d’adapation et la principale, la plus fréquente à mes yeux, c’est la variation de la position mandibulaire. la mandibule modifie sa position pour s’adapter à un traitement ODF mal conduit. Les dents sont stables, la mandibule change de position et cela aboutit souvent soit à des contraintes articulaires soit à des jeux musculaires perturbés. Et cela ne se voit pas…tant que le patient ne décrit pas de dysfonction de l’ATM ou des douleurs (parfois à distance).
C’est bien ça le problème. Les dents qui bougent c’est de la rigolade. c’est facile et ça implifie tout. Le problème c’est quand le dents ne bougent pas et que tout le reste doit s’adapter.

gribouille

Je suis bien d’accord, à première vue il parait inadmissible de voir un traitement d’orthodontie terminé ainsi. Mais est ce que ce patient a bien réellement terminé son traitement, quelle était sa coopération, a-t-il abandonné? A quel âge ce traitement a-t-il été effectué, depuis combien de temps les ATM de ce patient souffrent-t-elles? Peut être déjà bien avant le début de la prise en charge orthodontique.

François UNGER

Sans dévoiler la suite du post qui sera mis en ligne je dois dire que j’ai le sentiment, à écouter le patient, et sans avoir les éléments objectifs de la discussion orthodontique, que le traitement ODF a été mal conduit ou mal suivi ou mal terminé. Peu importe;j’ai le sentiment que sans ODF ce garçon aurait eu les dents des travers mais une OIM fonctionnelle.

bermant

On a décidément pas la même lecture de l’article d’AM, je n’en retiendrai que la conclusion: « un bon traitement contribuera à optimiser la structure dento-squelettique et la préparer à supporter les surcharges qui pour- raient la solliciter. »
Un peu avant : « le principe de précaution prévaut : chercher à optimiser les fonctions occlusales avec les traitements les moins invasifs possibles. »
Dans le cas qui nous préoccupe, j’ai du mal à trouver une « optimisation des fonctions occlusales » (centrage, calage, guidage) ; on constate tout le contraire.
Alors, c’est vrai que l’on peut être en présence d’un patient négligent ou non-coopératif ; au vu de ce que je peux constater des fins de traitement ODF (très semblables au cas présent), il doit y avoir une grosse majorité de patients peu compliants.
Quant au reste du discours, c’est un bel exemple de langue de bois, et comme certains ont pu le constater, ce n’est pas ma tasse de thé.
BM.

bermant

L’optimisation des fonctions occlusales ne limite aucunement les indications de l’ODF, pas plus que l’optimisation et la pérennisation des voies aériennes supérieures ; au contraire.

François UNGER

Optimisation des fonctions occlusales? C’est à dire centrage, calage et guidage? C’est bien rare quand c’est l’indication d’un traitement ODF. Qui pourrait dire que la croissance en elle même n’est pas en mesure d’établir ces fonctions chez l’enfant de 10-12 ans qu’on amène à la consultation?
Optimisation de la ventilation. Oui mais combien de cas?
Optimisation de l’esthétique et de la normalisation dentaire. Oui voila le fond des indications.

gribouille

Je pense qu’on a tous vu dans nos cabinet ou bien que l’on connait dans nos relations des personnes plus ou moins âgées qui ont un visage posé, n’ont jamais souffert de leurs dents, n’ont eu ni carie, ni pathologie parodontale, ni DAM, ces patients là peuvent avoir une excellente hygiène, mais pas toujours. Leurs dents subissent une attrition, vieillissent c’est tout! Curieusement, ces patients sont en Classe I symétrique! L’occlusion est équilibrée, les mouvements symétriques!
Je pense que l’ODF doit permettre à tous les patients enfants ou adultes de fonctionner dans ces conditions. Les patients qui sont pris en charge en ODF présentent des malpositions dentaires, c’est ce qui se voit mais qui sont la conséquence de dysfonctionnements du système manducateur avec parfois très tôt, en denture lactéale des souffrances articulaires. Il n’est pas rare de trouver des LR en denture lactéale.
Plus les patients sont pris en charge tôt plus il est facile de les remettre dans un bon chemin de fonctionnement, dans ces cas la croissance fait le reste. Mais si des dysfonctions, des malpositions, des verrous existent, la croissance ne fait qu’aggraver, le système tolère, s’adapte pendant des années, puis se trouve débordé. Ce que je recherche dans ma pratique ODF, c’est l’équilibre qui va bien au delà des dents, l’esthétique en est une conséquence, les arcades dentaires doivent se trouver à leur place dans le visage. Je ne parle jamais esthétique ou alignement.

François UNGER

Bien entendu mon propos n’est pas de discréditer une discipline majeure de l’odontologie et de la médecine maxillo-faciale (ODF) mais de faire part de mon étonnement quand sa fréquente indication qui me semble déraisonnable. Si on peut écrire (pas vous) que plus de la moitié d’une classe d’âge a besoin d’ODF c’est que la nature est vraiment mal faite!
Pour ma part je ne pense pas qu’il soit souhaitable que tous les patients soient comme vous l’écrivez « en Classe I symétrique! L’occlusion équilibrée, les mouvements symétriques! »
D’autant qu’il faudrait que vous me disiez ce que veut dire « occlusion équilibrée ». Accordez moi que ce qui compte ce n’est pas tant l’occlusion que la position mandibulaire quand les muscles mandibulaires exercent leurs forces maximales.
Oui les malocclusions peuvent être des conséquences de dysfonctionnement de l’appareil manducateur. Mais elles peuvent aussi en être la cause. Et c’est là, souvent, que l’ODF devrait balayer devant sa porte.

gribouille

Oui, je suis d’accord, ce qui compte ce n’est pas l’occlusion seule, on ne peut pas isoler les arcades dentaires du reste de l’organisme. Ce qui compte, c’est la position mandibulaire, au repos, en occlusion dentaire et dans les mouvements avec des forces qui devraient être très importantes. Je pense que la nature est très bien faite surtout la face qui est particulièrement adaptative. Tout le problème est pourquoi cette adaptation conduit à des malocclusions. Je pense comme beaucoup que les stimuli sont insuffisants, les malocclusions sont conséquences de dysfonctionnements ou d’insuffisance de fonctionnement et deviennent à leur tour causes d’autres dysfonctionnements. Nous devons balayer devant notre porte, effectivement, regarder et comprendre pourquoi et comment le patient qui souffre de ses ATMs, qui a perdu des dents, qui développe des lésions parodontales… en est arrivé à ce stade.

François UNGER

entièrement d’accord avec votre commentaire. Vous vous demandez pourquoi les adaptations peuvent conduire à des malocclusions. je vous propose une hypothèse: il est plus facile d’adapter un appareil en faisant évoluer les éléments les plus adaptables. J’ai l’impression que le déplacement des dents est plus facile et présente moins de conséquences que de modifier la forme des maxillaires ou les voies aériennes ou les jeux musculo-articulaires. je ne suis pas certain de ce que j’écris mais je pense que c’est une voie possible. dans les paquets de cailloux, si on secoue le tout, les plus petits se déplacent plus facilement. Mais déplacer des dents cela peut conduire à d’autres soucis sur l’ensemble de l’appareil. C’est notre sujet.
Merci de votre intervention

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