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L’arc facial en 2min15

L’intérêt de l’utilisation d’un articulateur réside dans le fait d’avoir un appareil capable de simuler l’enveloppe des mouvements mandibulaires fondamentaux à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.
Ceci implique de faire coïncider l’axe de rotation mandibulaire avec l’axe transverse de l’articulateur (Fig1). L’utilisation d’un arc facial de transfert est indispensable pour un positionnement correct du moulage maxillaire dans l’articulateur, cependant cette pratique jugée complexe et chronophage est quelque peu délaissée au profit de l’utilisation de tables de montage arbitraires.
L’arc de transfert est mis en place sur le patient en utilisant les conduits auditifs externes (méats acoustiques) et en visant un point antérieur indiqué par le fabricant de l’articulateur pour définir un plan de référence (Fig2 et 3) ou en utilisant l’ensellure nasale.
Cette simple manipulation oriente la position du maxillaire dans l’espace et sa distance par rapport à l’axe de rotation bicondylien (Fig4).

Nous allons vous démonter dans les vidéos ci jointes que l’utilisation d’un matériel ergonomique permet d’enregistrer les paramètres corrects dans un temps très rapide (2mn15s). Dans ces conditions, l’argument perte de temps ne peut être évoqué pour s’affranchir de cette manipulation élémentaire.

L’arc Slidematic® de DENAR

L’arc de transfert SAM

Pratiquez vous le montage en articulateur des modèles à des fins diagnostiques, Prothétiques ?
Utilisez-vous pour cela un arc facial ?
Les illustrations sont extraites de l’ouvrage « L’occlusion tout simplement » édité par l’Information dentaire.

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Commentaires

François UNGER

Oui voila ce qu’il faut tous les jours, à la fac et au cabinet. C’est clair, c’est simple, ça donne envie, ça donne les clefs. Il n’y a plus qu’à!!!
Merci Gérard de ces vidéos et que tous ceux qui veulent de la dentisterie de qualité, simple et au quotidien se les apporprient.

drpierreacomeau

Personnellement, après être passé par différents articulateurs, je me suis arrêté sur le Panadent et le Kois Dento-facial analyser, qui remplace l’arc facial conventionnel. Le débat sur l’utilité fonctionnelle de ces méthodes est toutefois controversée. Je l’utilise essentiellement pour reproduire correctement la position du bout incisif des antérieures. Donc je considère que l’utilité première de cet instrument est esthétique.

Gérard DUMINIL

Le Kois dento-facial analyser est un instrument identique au plan de fox agrémenté d’un index vertical. Son utilisation sur une table de montage ne donne aucune référence à la distance de l’axe de rotation. et si la relation maxillo-mandibulaire que vous enregistrez (OIM ?) et utilisez pour le montage mandibulaire, l’évaluation du décalage RC/OIM ne peut être fait. C’est donc bien un accessoire esthétique et non diagnostic ou thérapeutique dont vous disposez

eric

Pour répondre aux questions posées:
-oui
-oui
😉

En effet j’utilise un arc facial pour transférer mes modèles sur articulateur. De plus je monte moi même mes modèles au cabinet.

eric

J’utilise en revanche de la Moyco pour la fourchette. Une double épaisseur côté maxillaire et une épaisseur unique côté mandibule. En fait , une seule plaque de Moyco, thermostatée à 52°C , pliée en  » Z ». Très rapide à faire.

Gérard DUMINIL

Eric, J’ai très longtemps utilisé la pâte de Kerr pour garnir la fourchette en raison de sa rigidité en fin de refroidissement. cependant le refroidissement imposait après indentation, un passage sous l’eau froide, puis la réduction des indentations (très salissant ces petits débris) et parfois avant remise en bouche la mise en place d’un produit type dycal ou ciment temp bond pour préciser les indentations. Tout ceci étant chronophage d’autant qu’il faut après usage nettoyer, décontaminer et réenduire la fourchette. L’utilisation du silicone d’occlusion est beaucoup plus ergonomique sur tous les plans !
Je conserve la cire moyco pour l’enregistrement de la RC sur les sujets dentés (mais cela fera peut être l’objet d’un autre post ?)

mleberre

Il va falloir que je m’essaye au silicone! Actuellement j’utilise également de la Moyco que je préforme sur le modèle à monter plutôt que directement en bouche. On me l’avait conseillé pour éviter les imprécisions de repositionnement du modèle maxillaire sur la cire de la fourchette lors du montage. Y’a t’il des difficultés particulières avec le silicone (des marques à conseiller ou à proscrire?)?

Gérard DUMINIL

Le silicone que j’utilise est le Fidelity Record 90 (Morita) le temps de prise est très rapide environ 45 secondes. On le dispose facilement sans excès avec le pistolet mélangeur sur les deux faces de la fourchette (il ne coule pas). Tout produit d’enregistrement de l’occlusion doit convenir . La fourchette est introduite en bouche, on aligne la tige soit dans le plan sagittal (SAM) soit dans un plan para sagittal (Denar), on l’applique contre le maxillaire et on demande au patient de venir fermer plutôt en propulsant le menton (ce qui évite une surpression distale). le patient s’arrête de fermer au contact de la fourchette.
La désinsertion de la fourchette est facile en fin de transfert et la suppression des excédents est réalisée au cutter afin de ne laisser que le fond des indentations. Ceci sera montré dans un post sur le montage du modèle maxillaire … à suivre donc !

L’arc facial pose néanmoins un problème lorsque les conduits auditifs externes ou les yeux du patient ne sont pas au même niveau. Le montage du modèle maxillaire subit une inclinaison qui ne traduit pas la réalité anatomique du patient. Cela pose effectivement des problèmes lorsqu’une restauration du secteur esthétique est envisagée.
http://thedentalist.fr/comment-transferer-les-donnees-esthetiques/

Le Kois dento-facial analyser et l’articulateur Panadent, évoqués dans les commentaires précédents représentent, à mon sens, un excellent système pour palier à ces inconvénients. Je l’utilise quotidiennement, c’est redoutable de rapidité et il est tout à fait possible de faire un enregistrement de la RC pour monter le modèle mandibulaire et réaliser une analyse/équilibration occlusale.
http://youtu.be/98WPDkB4ZCQ

Quoi qu’il en soit, les tables de montage arbitraires sont particulièrement génératrices d’erreurs en prothèse lorsqu’il s’agit de cas esthétiques et/ou de grande étendue. Un système de transfert plus anatomique est donc très utile. Vous nous prouvez que c’est facile et rapide grâce à vos superbes vidéos. Merci.

Jean-François CARLIER

Guillaume, je ne suis absolument pas d’accord avec toi sur ce point. La réalité du patient et l’objectif du transfert par arc facial est la réalité fonctionnelle du patient. s’il a une asymétrie faciale avec des conduits auditifs non horizontaux selon les critères de l’esthétique, son massif facial est bien incliné et de ce fait la distance des dents à la tête condylienne correspondante sera différente à droite et a gauche, les fonctions occlusales de chaque dent en tiennent compte. C’est l’intérêt de l’arc facial de pouvoir enregistrer ces différences, pour reconstruire les trajectoires de chaque pointe cuspidienne dans la dent antagoniste et réaliser la morphologie fonctionnelle qui convient au patient.
En second lieu seulement , on peut utiliser des dispositifs, (ditramax , Kois dento-facial analyser ) pour augmenter le rendu esthétique, mais il faudra toujours le faire en tenant compte de la fonction .

Cher Jean-François,
Un patient peut ne présenter aucune inclinaison frontale du maxillaire supérieur et avoir une asymétrie des conduits auditifs externes. Si un arc facial avec embouts auriculaires est utilisé (et non corrigé lors de sa mise place) le montage du modèle sera faux par rapport à la réalité anatomique du patient puisque l’arc est transféré sur les ergots de l’articulateur qui sont, eux, à l’horizontale. Le modèle sera incliné sur l’articulateur alors qu’il ne l’est pas en réalité. Cela conduira à des erreurs au niveau esthétique et fonctionnel.
De mon point de vue, l’articulateur et l’arc facial ne permettent qu’un transfert des données anatomiques du patient. Les données fonctionelles ne peuvent que très difficilement être reproduite sur un simulateur. Tu le sais aussi bien que moi : « l’articulateur ne sait pas mastiquer ». La réalité fonctionelle du patient que tu évoques ne se trouve que dans sa physiologie, dans sa bouche, en clinique.
Ne traçons de pas lignes aussi nettes et franches entre les disciplines de l’odontologie. Esthétique et fonction vont de pair ne penses-tu pas?

Jean-François CARLIER

Que le modèle soit incliné sur un articulateur , dont l’axe est horizontal parce que celui ci est posé sur le plan de travail n’a aucune importance puisque l’arc facial a permis de transférer avec précision le modèle par rapport aux axes de rotation de la mandibule.Le modèle maxillaire peut tout aussi bien être décalé par rapport à l’axe sagittal médian,soit parallèlement soit avec un léger angle de déviation, l’important est bien que chaque point de la face occlusale soit à la bonne distance par rapport à l’axe de rotation vertical (condyle pivotant à ou horizontal (mouvement axial terminal). L’important est aussi de savoir selon quelles trajectoires se déplacent ces points dans l’espace.
Si tu corriges les données de l’arc facial, alors autant monter ton modèle avec la table de montage de l’articulateur.
Le ditramax trouve tout son intérêt en permettant justement de reporter les axes esthétiques (plan frontal, plan sagittal ) sur les modèles fussent ils inclinés ou ne correspondant pas à la géométrie standard du massif facial.
Les données fonctionnelles , ne pas entendre ici « comment mastique le patient » car il faut effectivement un système neuromusculaire que l’articulateur n’a pas, sont induites par la morphologie des dents , l’inclinaison des dents, donc de la face occlusale, l’orientation des sillons qui permettent le déplacement harmonieux et économe de l’arcade mandibulaire par rapport au maxillaire. En ne respectant pas cela , des collisions entre les cuspides existeront.
Lors des déplacements mandibulaires effectués sur ton articulateur en respectant des angles ( pente et orientation des plan) réglés sur des valeurs standards, tu cours le risque d’avoir de nombreuses retouches à réaliser en bouche car l’angle cuspidien relatif sera faux.
C’est tout l’intérêt des recherches menées actuellement pour corréler des couronnes réalisées en CFAO selon un modèle biogénérique et l’acquisition des données de la cinématique mandibulaire par l’analyse des mouvements du patient .
Je suis désolé de ne pas croire que l’esthétique et la fonction vont automatiquement de paire. Je reçois tous les jours des patients dont l’esthétique est discutable et qui fonctionnent parfaitement et des patients dont l’esthétique est agréable mais qui souffrent de dysfonctionnement. La différence réside dans les critères d’appréciation retenus. Ne doit-on tenir compte que de ce qui apparait entre les lèvres ou doit on regarder toute la face pour apprécier l’esthétique? La fonction , elle, est déterminée par l’architecture occlusale et l’agencement des arcades.

Guillaume GARDON-MOLLARD

Si je comprends bien ce que tu dis Jeff, l’inclinaison du modèle maxillaire dans le plan frontal a peu ou pas d’importance. Seule compte la distance entre les dents et l’axe charnière.
Le système de l’articulateur Panadent et du Kois Dento-facial analyser tiennent justement compte de la distance à l’axe charnière : http://www.panadent.com/L_KDFAS_REV_3.pdf
Il s’agit de moyennes tout autant statistiques que les arcs faciaux avec embouts auriculaires.
Je sais ta grande connaissance et ta maîtrise de l’occlusion mais je me fais l’avocat de l’omnipraticien qui n’a pas d’axiographe, qui ne transfère pas en axe charnière réelle et qui n’utilise pas d’articulateur totalement adaptable. La gnathologie fonctionnelle est une philosophie occlusale valable mais extrêmement exigeante et très difficile à mettre en oeuvre au quotidien. Il existe, je pense, d’autres voies pour simplifier les choses et rester occluso-conscient.

Jean-François CARLIER

Je ne dis pas qu’il soit nécessaire de faire une Axiographie, ni un montage sur articulateur en axe réel, pour avoir une simulation exacte des rapports intermaxillaires, Je dis qu’un ‘arc facial simple, facile à mettre en œuvre, permet de positionner le modèle maxillaire au plus près de la réalité, ce qui évite des erreurs d’enregistrement de la RIM.
Extrapoler une situation qui apparait loin du standard, c’est perdre l’avantage procuré par l’arc de transfert et beaucoup de temps en ajustement clinique.

Gérard DUMINIL

L’argument de ce post est l’ergonomie particulièrement efficace des deux systèmes présentés. J’utilise quotidiennement le Denar depuis plus de trente ans et régulièrement le SAM pour leur simplicité de mise en œuvre. L’utilisation d’un arc facial est intimement lié à la marque et aux articulateurs auxquels il est dédié. Le système Fag est largement répandu dans les facultés et chez les praticiens en raison essentiellement d’un coût d’achat modéré. L’arc facial FAG de construction plus économique présente à mon sens une moins bonne ergonomie d’utilisation, tant dans sa mise en place sur le patient que dans la procédure de montage du modèle maxillaire. Si ce système vous convient …Utilisez-le !

En effet quelle que soit la marque du système, l’utilisation d’un articulateur est toujours préférable à son renoncement.

L’objectif principal de ce post est de démontrer que l’utilisation d’un arc facial en vue du montage en articulateur peut s’inscrire facilement dans la pratique quotidienne sans « perte de temps » . Nous avons tous eu l’expérience de l’abandon d’un matériel peu pratique; dans le choix d’un tel matériel dont l’utilisation s’amortit sur de longues années, les critères de : la simplicité de mise en œuvre, et la robustesse de construction prévalent sur un différentiel de coût d’achat.

jacks

Bonjour!
Merci pour l’idée du silicone! Il est certainement plus maniable que la pâte de Kerr. On attend la suite du post avec impatience!

marmelade

Bonjour,

J’ai appris plusieurs choses grâce à ce post, merci.
D’une part l’utilisation d’un élastomère. Je suis toujours avec ma cire moyco double épaisseur que je réchauffe dans de l’eau chauffée au micro-onde, rarement à l

marmelade

Oups, fausse manip!
rarement à la bonne température!
-D’autre part le fait de faire mordre le patient sur la fourchette. Ce qui effectivement permet de libérer une main, stabiliser la fourchette quand on place l’arc de transfert sur le patient. Meilleure précision et plus facile.
J’ai un SAM et un FAQ. Mon prothésiste n’aime pas travailler avec le SAM, alors je me suis tournée vers le FAQ. Honnêtement, un peu moins facile à utiliser, j’ai toujours mon assistante avec moi. Beaucoup moins précis aussi, même vis toutes serrées, c’est branlant. (Par rapport au SAM, qui ne bouge pas du tout) Mais je me dis que c’est mieux que rien. Vus le prix, j’en ai acheté plusieurs.

Pourquoi utiliser un arc facial? tout est dans la dynamique. En fonction de la position des ATM, les mouvements sont différents, et la forme des dents aussi.
Par exemple refaire tout le secteur incisif sans prise d’arc facial mènera à un guidage antérieur non satisfaisant.
Pareil pour toutes les reconstitutions de grandes étendues. Si le prothésiste n’a pas de repère dentaire pour dynamiser la mandibule, les dents n’auront pas l’anatomie adaptée aux mouvements de celle-ci.
Alors quel bonheur de sceller une prothèse qui fonctionne, qui apporte un vrai confort de mastication à mes patients.
2 minutes 15 secondes pour tout ça, c’est que du bonheur!

Gérard DUMINIL

Merci à tous pour vos contributions, merci à guillaume pour le lien vers « the dentalist ». Il faut à mon sens séparer les données de l’arc facial et la prise d’informations en vue de l’esthétique, je vous signale également un système simple commercialisé par WhipMix permettant d’enregistrer les repères esthétiques : http://whipmix.com/product/esthetic-crossref-/

Le but de ce post était aussi de vous donner l’envie d’utiliser vos arc faciaux et les articulateurs, et de vous démonter que cela n’est pas si difficile que cela !

Jean-François CARLIER

Tout est dit dans cette superbe video de Gérard DUMINIL , avec la sobriété et l’efficacité pédagogique qu’on lui connait.
Personnellement je n’utilise pas le silicone d’occlusion pour enregistrer les indentations du modèle maxillaire sur la fourchette d’indexation , pour la simple raison que c’est le modèle en plâtre, avec toutes ses imperfections de coulée, qui va devoir être placé sur cette fourchette lors du montage. Le silicone enregistre trop de détails en bouche (espaces inter-dentaires , sillons) _ on retrouve ce même inconvénient lorsque l’on fait un enrigistrement de la RIM en silicone_ ce qui peut nuire au repositionnement du modèle. C’est d’ailleurs pour cette raison que l’on voit Gérard dans son second post , éliminer toutes les indentations du silicone.
En utilisant une cire moyco en double épaisseur garnissant la fourchette , sur laquelle j’ai appliqué le modèle en plâtre , je peux m’assurer que la fourchette est parfaitement alignée par rapport à l’axe sagittal médiane et vérifier la stabilité du modele. Je repositionne dans la bouche du patient la fourchette , qui sera maintenue fermement par le patient en mordant sur des cotons salivaires placés au niveau des prémolaires.
ceci m’évite les mauvaises surprise dues à une courbe de Spee trop marqué (conflit de la fourchette avec les dents mandibulaires postérieures), une béance ou un défaut de stabilité en cas édentations postérieures.
Et surtout je m’évite le travail du cutter avant montage , ce qui me fait gagner 15 à 30 secondes, et me protège des coupures!!

Gérard DUMINIL

Mon cher Guillaume, désolé moi aussi de te contredire, mais le système de panadent ne fait aucune relation précise avec la distance et l’orientation des dents et l’axe transverse de rotation.
L’arc facial auriculaire est un moyen cliniquement fiable de pratiquer : l’extrapolation qui est réalisée entre le repère anatomique et l’axe « réel » est compensé sur l’articulateur. Pour peu que l’on prenne soin sur un patient denté d’enregistrer une RC avec un matériau d’épaisseur >< 0,05mm calculé).
Le fait d'avoir un modèle incliné sur l'articulateur impose par contre l'enregistrement de repère esthétiques complémentaires pour une intégration optimum du sourire du patient.
L'utilité d'un arc facial n'est pas à démontrer, par contre, le choix d'un modèle d'utilisation rapide est indispensable à une utilisation quotidienne de ce matériel.

Chers Amis,
Ne pensez pas que je remette en question l’intérêt et l’utilité de l’arc facial auriculaire. Je l’ai dit et je le réaffirme : un arc facial de transfert vaut mille fois mieux qu’une table de montage arbitraire. Les vidéos de Gérard illustrent magnifiquement que c’est une manipulation facile et rapide pour qui veut s’en donner la peine.

Je regrette cependant que vous n’ayez pas pris la peine de lire les deux premiers paragraphes sur le lien que j’ai précédemment cité : http://www.panadent.com/L_KDFAS_REV_3.pdf
Le système Panadent se base sur les mesures de la distance entre les bords incisifs des incisives centrales maxillaires et l’axe charnière. Pour 80% des sujets, la distance est de 100mm +/- 5mm. Ces résultats corroborent la théorie du triangle de Bonwill, la théorie de la sphère de Monson ainsi que d’autres travaux de recherche.
Au final, le montage du modèle maxillaire sur l’articulateur Panadent positionne les bords libres des incisives centrales à 100mm de l’axe charnière de l’articulateur. En pratique, cette approximation est tout à fait comparable avec l’approximation que fait l’arc facial auriculaire du décalage entre l’axe charnière réel et les conduits auditifs externes.
C’est une alternative que je juge valable et qui ne mérite pas d’être rejetée sous prétexte qu’elle diffère légèrement de nos habitudes et de nos concepts.
Car nous savons également que la précision occlusale ne se trouve pas qu’à un seul niveau la « chaine occluso-prothétique » : le diagnostic de la position mandibulaire (cher à François Unger), le choix de la position de référence thérapeutique qui en découle, la précision de son enregistrement et de son transfert, l’optimisation des fonctions occlusales, le respect de l’enveloppe fonctionnelle… sont autant d’éléments à considérer pour obtenir des résultats consistants.

Mais pour tous les lecteurs qui seraient troublés par ces discussions techniques je le répète : Il FAUT privilégier le transfert anatomique du modèle maxillaire!!

Gérard DUMINIL

Merci guillaume de cette affirmation forte sur l’utilisation de l’arc facial, l’idée originale de ce post était bien d’en promouvoir l’usage. les digressions de spécialistes qui ont suivi risquaient de mettre le doute à ce sujet. J’ai bien lu le mode d’emploi du panadent et les statistiques qui président à ce concept. Les arcs faciaux sont répandus dans toutes les marques d’articulateurs, le système Panadent l’est beaucoup moins. Aussi dans l’esprit d’une diffusion large d’une technique, ne mettons pas le doute dans les esprits .

François UNGER

Parfaitement d’accord: ce qui est fondamental c’est que tous les praticiens comprennent (et voient) que l’utilisation d’un arc facial est simple, qu’elle peut être quotidienne, qu’elle facilite grandement les relations cabinet-laboratoire, et qu’elle évite des tas de défauts prothétiques.

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