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Que peut-on attendre d’une gouttière souple?

Monsieur Dominique C. serrurier, 48 ans, est adressé par son chirurgien dentiste pour « des céphalées persistantes sévères et handicapantes ». Ces céphalées, présentées par le patient comme des « migraines chroniques », ont fait l’objet de nombreux examens (scanner, IRM) de nombreuses prescriptions, et de nombreuses prises en charge (neurologues, micro-kinésithérapeutes, chirurgiens dentistes…). Le fait que les céphalées s’accompagnent de douleurs matinales des ATMs avec claquements à l’ouverture et épisodes de blocages, poussent les différents thérapeutes à envisager un rôle de l’occlusion dans ces douleurs. Le praticien qui nous adresse le patient conclut son courrier par cette phrase: « Mon sentiment est que les dents de sagesse incluses pourraient être parti prenante dans ces douleurs au même titre que le bruxisme découlant de l’état neurotonique et stressé du patient et leur conséquences occlusodontiques ».
Lors de l’entretien clinique le patient souligne à ses yeux la présence d’un « problème de mâchoire ». Il se dit par ailleurs spasmophile et très stressé, et souffre de vertiges. Il dort sur le coté (d’un coté ou l’autre) la mandibule appuyée sur la main.
Le patient prend régulièrement des médicaments pour soulager ses douleurs. L’amlodipine®  semble le plus efficace. Mais il a aussi recours parfois au Relpax® .
La palpation des muscles masticateurs et des ATMs ne met pas en évidence de sensibilité particulière. Un ressaut bilatéral permet de poser le diagnostic de luxation discale réductible bilatérale non douloureuse. L’ouverture est de 52 mm (à peine déviée à mi-parcours vers la gauche) et les latéralités de 12 mm se font sans douleur.
La mandibule est détendue et il n’existe pas de décalage significatif entre OIM et ORC. L’observation des contacts occlusaux en IOM et dans les positions de la mandibule que dit prendre le patient en dormant latéralement mettent en évidence des facettes d’usure antagonistes, en particulier au niveau des canines. De plus, si l’on demande au patient de serrer fortement sur l’appui canin d’un coté il provoque un ressaut articulaire homolatéral.

Le patient ne porte plus sa gouttière souple qui le gêne.
– Une gouttière souple permet elle de faire un diagnostic occlusal?
– Quelles hypothèses diagnostiques peut-on envisager pour ce cas?
– Quelle prise en charge peut-on proposer?

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Commentaires

frankie

Dites moi les amis,
Les gouttières SOUPLES dans ce cas, ne seraient-elles pas qu’un « gros chewing-gum », sans le parfum, et que le patient mâchonnerait à loisir ? Hein ?
Moi je ne vois qu’une solution pour ce cas:
« allo, Dr. Unger, pouvez vous vous charger de mon patient ».
Et hop!
cb

François UNGER

Oui Frankie je crois comme toi que la gouttière souple est un gros « n’importe quoi » dans la bouche des patients. En tout cas ce n’est certainement pas un moyen de rechercher ou de valider une position mandibulaire précise; et en particulier pas la position mandibulaire détendue. Donc inutilisable, au mieux; toxique au pire. C’est en fait un subterfuge utilisé par des praticiens qui ne font pas d’occluso pour faire croire qu’ils en font. Mais ce n’est pas une orthèse. Ca ne répond pas à la définition d’une orthèse ou d’une gouttière. Ca en a la forme mais c’est tout. Comment les organismes sociaux peuvent-ils prendre en charge ce type de « n’importe quoi »? D’autant que, beaucoup plus grave, les études prétendues scientifiques, font entrer ce type de « n’importe quoi » dans les études comparatives ce qui déqualifie totalement l’occluso et les orthèses aux yeux des pouvoirs publics et des thérapeutes.
Ceci dit, Frankie mon Ami, il ne faut surtout pas m’adresser les patients. Au mieux je viens te montrer dans ton cabinet comment faire, simplement, pour une véritable orthèse qui permet un diagnostic et qui soulage.
Merci pour ton commentaire, amical, positif et très pertinent.

eric

Voilà un sujet passionnant ! J’ai hâte de lire le débat.
Mon avis est qu’il faut se demander ce qu’on attend d’une gouttière interarcades. A mon sens, il s’agit de lever les engrènements dentaires pour favoriser un retour à une position symétrique des ATM en relation centrée.
La gouttière souple permet elle cela ? Non puisque le « plastique » est déformable et joue un peu le rôle d’un anti-dérapant. Je ne vois pas comment la mandibule peut alors retrouver une position centrée. En fait ce type de gouttière ne fait que verrouiller la position intermaxillaire que l’on suppose pathogène.
Voilà le fruit de ma réflexion.

François UNGER

Oui Eric ce sont les bonnes questions et je me permet de répondre (en fonction de mon expérience) et d’attendre les réponses de tous ceux qui veulent participer au débat.
A mes yeux, oui, l’orthèse permet de rechercher la position mandibulaire optimale et favorise le diagnostic en répondant à la question de savoir si oui ou non l’occlusion est impliquée dans les désordres du patient (mandibulaires ou à distance).
La position mandibulaire optimale, dans mon esprit ne vise pas toujours « une position symétrique des ATM en relation centrée »
Je crois qu’on peut parfaitement avoir une position mandibulaire fonctionnelle qui ne place pas les ATMs dans une position symétrique. Et d’ailleurs comment pourrait-on le contrôler vraiment? Et ensuite, puisque tous les visages et tous les crânes sont plus ou moins asymétriques, pourquoi rechercher systématiquement une position symétrique? Je crois, qu’en absence de pathologie articulaire avérée et handicapante, il n’y a aucune raison de rechercher « une position symétrique des ATM en relation centrée ». Mais je suis prêt à entendre vos arguments. merci de votre proposition.

naval

Cet examen clinique détaillé et complet attire notre attention sur des céphalées sévères persistantes et la prise régulière de médicaments.

L’occlusion, même s’il est de notre partie, est un faux débat.

L’amlodipine peut soulager mais présente des effets secondaires qui peuvent à long tèrme noyer le problème. Le Relpax n’est à utiliser qu’à l’apparition des symptômes. D’après le laboratoire pharmaceutique « les médicaments ne dispensent pas des mesures habituelles permettant de soulager la crise de migraine comme s’allonger dans une pièce sombre ».

48 ans, serrurier….il faut nous intéresser à la vie du patient, l’écouter longuement, le voir dans son identité globale. Relaxation, mentale et psychologique. Gouttière souple dans la poche. Médicaments au placard. Et le revoir… tranquillement avec son lourd dossier.

Cordialement

François UNGER

Oui Naval il y a de la sagesse et du vrai dans cette façon d’aborder le problème. Mais il ne faut pas sous estimer ses douleurs et le rôle que d’autres thérapeutes ont déjà pu avoir auprès de lui, en le soulageant, par des médicaments. Je ne suis pas capable de poser un diagnostic fiable en matière de céphalées et je dois faire confiance à ce qui existe. Je ne prendrai pas la responsabilité de mettre ses médicaments au placard. Je ne suis pas son médecin. Mon rôle pourrait constituer à trouver une origine occlusale à ses céphalées de telle sorte que de lui même, grâce à ma thérapeutique il ait envie de cesser se médicaments pour vérifier que nous l’avons ou non soulager. Prudence. Mais merci pour votre opinion qui ouvre des horizons.

frisou

le cas présenté manque de photos des modèles montés en articulateur en R.C. puis en convenance et en bout à bout.Votre patient parait être encore une fois un candidat à l’orthodontie car il est évident que les cléfs d’Andrews ne sont pas respectées.L’asymétrie de l’occlusion doit se repérer aussi sur le visage par l’utilisation d’une grille photoshop sur une photo de face avec les oreilles dégagées.je pense qu’il faut revoir les axes des canines mandibulaires et des prémolaires.Une téléradiographie peut aider ainsi qu’un orthopantomogramme d’un excellent radiologue.J’ai l’intuition que votre patient doit être en classe II stade1 ou 2 molaire côté gauche et cl II stade 3 molaire du côté droit .J’attends la présentation des modèles en occlusion en confirmation.

fablayet

merci pour ce blog passionnant et utile
depuis qq temps face à ses problèmes récurrents de patients douloureux j’applique une méthode simplissime : deux petits plots de composites sur les canines du haut ou du bas pour les remettre en fonction de disclusion associée à une séance d’ostéopathie bien faite, j’ai des résultats surprenants sur la douleur, après je vois si le point de déclenchement est dentaire ou psy ou ??
mais pour moi la gouttière souple est pire qu’un gros chewing-gum
gum

François UNGER

Merci pour cette proposition. Auriez vous une ou deux images montrant vos plots de composites? Créent-ils une surocclusion? Qu’appelez vous une séance d’ostéopathie bien faite? Sur quels critères déterminez vous « si le point de déclenchement est dentaire ou psy ou ?? »
Il y a là des choses que je ne connais pas et je ne demande qu’à m’instruire.

frisou

il y a le traitement d’urgence que vous faites tous très bien pour faire disparaitre les douleurs, puis le traitement des étiologies possibles qui est plus long et secondaire au traitement de fond dans lequel il faut harmoniser les rapports dentodentaires en réingréssant le groupe incisivocanin mandibulaire et diminuer la supraclusie , en réorientant les prémolaires qui ont une version coronolinguale trop fortes et en reconstruisant des arcades ….etc… .

François UNGER

Merci frisou de vos interventions qui sont radicalement orientées « occluso »: les axes des dents, les clefs d’Andrews, les modèles montés en articulateur, les classes d’Angle…et votre suggestion  » d’harmoniser les rapports dentodentaires en réingréssant le groupe incisivocanin mandibulaire et diminuer la supraclusie , en réorientant les prémolaires qui ont une version coronolinguale trop fortes et en reconstruisant des arcades… ».
Ces suggestions ont leur valeur mais j’aimerais que vous me disiez ce qui vous permet d’envisager une prise en charge aussi lourde alors que, rien, dans mon exposé du cas clinique, ne laisse à penser que l’occlusion d’OIM est en cause. Pensez vous que les photos que je vous ai transmises, fussent-elles complétées par l’ensemble des éléments que vous demandez (modèles, imagerie,etc) permettent de poser l’indication d’un traitement aussi lourd que celui que vous envisagez?
Quel diagnostic posez vous sur ce cas qui vous amène à cette proposition? Merci de vos informations concrètes.

eric

Cher François Unger
Je pense aussi de mon côté qu’il peut exister une position mandibulaire qui ne soit pas symétrique. Néanmoins , si je parle de cette position centrée , c’est dans le sens d’une position « orthopédiquement stable ». N’est il plus d’actualité de considérer que puisqu’on ne peut plus compter sur les rapports dento-dentaires, il faut utiliser un autre référentiel ? et que ce référentiel est la position articulaire donnée par les condyles ?
La gouttière rigide a, pour moi, comme objectif de positionner la mandibule dans une position indépendante des dents et donc en RC. Après, que la mandibule se positionne de façon différente, c’est une autre chose.
Mon postulat de départ est il bon ?

François UNGER

Merci de votre intervention qui me permet d’affiner ma réponse: je ne pense pas que la situation articulaire puisse servir à priori de référentiel si l’occlusion ne peut pas jouer ce rôle. Pour la raison que nous ne maîtrisons pas la réalité morphologique de la coaptation des pièces articulaires sous contrainte occlusale. Alors qu’on peut visualiser, modifier, quantifier à peu près les rapports dento-dentaires. Autrement dit, je crois que la santé articulaire est un repère important pour la position mandibulaire optimale. Je crois qu’on peut chercher à la trouver dans une situation articulaire « moyenne » (à peu près symétrique, sans trop de désunion discale, sans douleur, permettant un motilité normale ou subnormale…) mais sans se formaliser définitivement sur ce point. Oui il est important que la situation articulaire soit à peu près fonctionnelle; mais cela n’en fait pas la référence de la santé mandibulaire. Je crois que c’est le fonctionnement musculaire qui est le déterminant majeur d’une position mandibulaire optimale. Mais là encore, pas à soit tout seul. D’autant que le plus souvent les perturbations musculaires et articulaires retentissent l’une sur l’autre.

terry

Bonjour
Pour la gouttière souple, tout le monde est d’accord.
Pour ce qui est des céphalées, à mon avis, rien ne nous permet d’affirmer qu’elles sont d’origine occlusale.
Pour le claquement articulaire, alors que l’examen clinique est relativement pauvre, ne peut-il pas être la répercussion d’un autre trouble postural à distance ou psychique?
Le ressaut articulaire homolatéral, en serrant sur les canines est-il significatif? Ce n’est pas une fonction habituelle, ni physiologique.
Ce qu’il serait intéressant de connaître aussi, c’est quand sont apparues ces migraines.
Ce qui est intéressant aussi, c’est que le patient souligne qu’il pense avoir un problème de mâchoires. Il est certain que quant elles produisent des claquements, on peut en effet le penser, de la part du patient.
Quant aux dents de sagesses incluses, que dit la radio, et aussi au sujet des 2 dents couronnées en bas à droite?
Je pense qu’il faut d’abord répondre à ces interrogations avant de proposer une prise en charge.
C’est ainsi que je procèderai en présence de ce patient.
Merci de m’avoir lu.

François UNGER

Non tout cela est prudent et sérieux. merci de votre réflexion. Pas de souci pour les dents de sagesse ou les dents couronnées à la radio.

frisou

c’est plus difficile de symétriser à l’age de 48 ans qu’à 4 ans age qui aurait été parfait pour Marie – josèphe Deshayes pour corriger ces anomalies.Heureusement qu’il y a une façon d’améliorer la situation orthodontique sans un coût élevé; c’est le PUL 2 qui resymétrise en faisant égrésser les dents sur les secteurs latéraux .Cela a pour avantage de soulager l’ATM en compréssion et de suprimer les étirements ligamentaires de l’autre côté, cela doit diminuer les contractures des ptérygoïdiens internes et externes( Cf Cours CES de monsieur Hue sur la RC en prothèse complète).

naval

Docteur François UNGER
J’ai bien aimé votre commentaire.
Je vous remercie pour la finesse de votre réflexion.
Avec le temps j’ai tendance à mettre l’occlusion au second plan
mais je n’ai pas votre savoir.
Il m’est arrivé de voir arriver des patients avec une telle complexité
médicamenteuse que je ne vois plus rien. J’en fait part au patient.
La part psychologique compte énormément. On fait ce qu’on peut.
Bien à vous Cordialement

frisou

Le patient est il condamné à porter une gouttière souple toute sa vie si celle-ci le soulage?

marmelade

Bonjour,

Chacun donne son avis selon ses connaissances.
Pour ma part, je pense que l’ATM gauche soufre. Nous avons une limitation de sa mobilité en fin de parcours, là où le condyle avance. (« à peine déviée à mi-parcours vers la gauche »).
Le milieu inter incisif est dévié à gauche, et à priori toute la mandibule est positionnée à gauche en PIM (nous retrouvons la déviation au niveau canine).
Une gouttière, rigide évidemment, va soulager le patient. Mais que va-t-il se passer quand il en aura assez de porter sa gouttière, qu’il reprendra ses bonnes vielles habitudes de serrurier, et que sa mandibule sera toujours en position asymétrique? L’inflammation de son ATM gauche reviendra, avec des migraines, des douleurs aux cervicales le matin.
Alors je suis d’avis d’agir, pourquoi pas le PUL2, que je ne connais pas, afin de recentrer tout ça.
Sinon on condamne le patient a porter toute sa vie la gouttière, mais n’est-ce pas justement retirer un des avantages de la gouttière: de pouvoir la retirer quand on veut?

François UNGER

Je ne pense pas qu’on puisse affirmer pour tous les cas que la mandibule est positionnée vers la gauche parce que le point inter-incisif est dévié à gauche. IL ne faut pas oublier qu’il peut y avoir des asymétries faciales qui se traduisent par des hémi-mandibules inégales et donc une occlusion asymétrique en OIM sans que cela aille de pair avec une déviation de la mandibule. C’est même très fréquent.

Jean-François CARLIER

Les patients présentant des tableaux cliniques compliqués, finissent , après un parcours médical long et varié, ( médecin de la douleur, du sommeil , acupuncteur, neuro, osteo, kiné , chiro, podologue, praticien des médecines douces) par incriminer leur occlusion, parce qu’on leur a dit , faute de diagnostic positif dans les autres domaines explorés . Le chirurgien dentiste prescrit une gouttière, sans savoir pourquoi, de préférence souple , qu’il n’aura pas besoin d équilibrer (d’ailleurs c’est impossible).
L’examen clinique ne révèle pas de troubles articulaires douloureux ni invalidant (amplitudes normales ) même si un ressaut bilatéral est décrit . Par contre le patient présente des signes évidents de bruxisme de sommeil, avec le collage discal des ATM le matin au réveil du fait du serrement prolongé de ses arcades pendant la nuit.
Supposons qu’il y ait une cause occlusale, en première intention ,on éduquerait le patient pour lui faire prendre conscience de son bruxisme et éviter de serrer les dents. Le patient dit subir un stress important , or le bruxisme est une soupape du stress(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15675433)
Pas de contacts dentaires, donc pas d’activité musculaire excessive.
Or mettre une gouttière souple c’est inciter le patient à mâchonner, sans déclencher la réponse proprioceptive ubiquitaire nécessaire à l’interruption des contractions musculaires.
En seconde intention, une butée antérieure ou un plan de morsure rétro-incisif pourrait être utile pour diminuer l’hyperactivité musculaire, et poser un diagnostic positif de myalgie.
François UNGER ne remarque pas de glissement ORC OIM, et signale une mandibule détendue.Il ne semble pas y avoir nécessité de modifier son occlusion.
Il ne semble pas non plus y avoir de verrou d’occlusion (comble pour un serrurier).par contre des facettes révélant le bruxisme nocturne , une gouttière rigide mandibulaire pourrait etre proposée, en port nocturne , pour protéger les dents, décomprimer les ATM pendant le sommeil et organiser une désocclusion postérieure lors des parafonctions nocturnes.
Et si notre patient souffrait d’un SAOS??
Une polysomnographie n’est pas évoquée dans le cursus médical de ce patient, pourtant nombres de signes (dont les céphalées matinales) sont évocateurs de ce problème de sommeil lié au bruxisme.
La spasmophilie connue de ce patient ne fait que renforcer la susceptibilité musculaire à un déficit d’O2 en fin de nuit.

François UNGER

Merci Jean François de ces propositions frappées au coin du bon sens clinique. Mais en l’occurrence le patient est assez fluet (nerveux) et ne souffre pas de SAOS. J’aurais du le signaler dans ma présentation initiale. Pour ma part j’ai privilégié l’aspect parafonctionnel de ce cas. Ma compréhension de la situation est la suivante: pendant le sommeil le patient prend des positions mandibulaires en appui sur les mains, ces positions aboutissant à des contacts intercanins forts, soit à droite soit à gauche. Il s’agit là de positions mandibulaires avancées et latéralisées (un peu comme pour les patients onychophages) pendant lesquelles, des forces très importantes sont appliquées (on sait que les forces de serrage développées pendant le bruxisme nocturne sont bien supérieures à celles qu’on peut mesurer le jour). Nous pouvons palper la résultante (ressaut articulaire, désunion des pièces articulaires) de ces forces sur l’ ATM contro-latérale du contact intercanin. Les dents impliquées dans cette parafonction sont abrasées et présentent des facettes de congruence. J’ai posé l’hypothèse diagnostique suivante: dans un contexte de stress, la parafonction nocturne est à l’origine du DAM. Bien entendu je ne pense à aucun moment qu’une orthèse souple puisse soulager cette situation. Mais une orthèse rigide, en OIM (il n’y a pas de décalage ORC-OIM) pourrait-elle empêcher l’exercice de la parafonction? C’est ce que j’ai proposé au patient. Les réglages de cette orthèse devraient-ils être différents des réglages habituels d’une orthèse de décontraction?

frisou

C’est difficile de tirer une conclusion sur les informations que nous avons .Il serait heureux d’avoir de beaux modèles glaçés en plâtre montés sur articulateur (et non sur un occluseur ) avec des photos montrant la centrée, la convenance, les latéralités, d’avoir aussi une téléradiographie de profil bouche fermée bien centrée sur les olives, sans oublier d’autres choses comme des photos face , profil droit et gauche oreilles dégagées etc….Car pour l’instant, il est possible de tout imaginer, et la question est peut être une façon de nous faire travailler l’imagination clinique.Votre patient peut avoir un sphénoide vrillé , des temporaux avec des pyramides pétreuses asymétriques et des cavités glénoides à orientation différentes à gauche qu’à droite.Cf le livre de Marie Joelle Deshayes « traiter avant 6 ans » .Ces jeunes enfants qui ratent le rendez vous avec Marie Joëlle vont vieillir et devenir comme votre patient en absence de soin orthopédique .

François UNGER

c’est vrai que nous essayons de ne pas nous en tenir aux « beaux modèles glacés » et que nous essayons de croiser les informations plutôt que de nous référer à un ouvrage qui constituerait un tout. Oui vous avez raison notre effort consiste en « une façon de nous faire travailler l’imagination clinique ».

lecar

Sujet fort intéressant à en juger par les commentaires et prises de position
Au plan neurologique, Pr Fr HARTMANN; on aime ou on n’aime pas.
Dents de sagesse incluses= épine irritative. A 48 ans !!!!! Pouce en bas.
Sylmptomatologie matinale signe une suractivité mandibulaire nocturne.
Point de vue personnel
La mandibule se positionne au mieux des exigences physiologiques de l’appareil selon les conditions qui lui sont imposées, ici les 8, les malocclusions, le tempérament du patient stressé……
L’abrasion déviée n’est que le résutat de la recherche de compensation vers l’obtention des meilleures conditions d’activité et l’examen clinique constate l’état du moment.
Il eut ,été intéressant d’avoir des documents occlusaux à 20 ans. Mais bon.
Comme il est dit par d’autres, la gouttière souple est un masque qui peut être efficace dans un temps limité; à l’inverse d’une gouttière dure et lisse et modifiable, elle ne favorise aucune progression vers un repositionnement physiologique.dans les conditions qui lui sont imposées.
Vous pourrez retoucher l’orthèse pour suivre cette progression vers un positionnement toléré.
Quant au patient s’il trouve gênant une gouttière qui le soulage, c’est qu’il ne souffre pas assez. Pour guérir, il faut participer; n’est il pas vrai?
Encore un point: en ne dissociant pas les 2 pratiques, quelle efficacité attribuer au chimique et à l’intervention proprement dentaire si toutes deux sont dispensées simultanément?

patient

Bonjour Docteur Unger,

C’est probablement trop tard, mais voici je vous donne quand-même mes infos:
Céphalées => déséquilibre (surocclusion)
Claquement des ATMs => surocclusion avant
Bruxisme: sous-occlusion 1ère molaire
Problème psychologique: perturbation trigéminale (proxmité de la formation réticulée)

Conclusion :
1. Supprimer éventuels blocages de compensation dans la colonne vertébrale (osthéo)
2. Remonter les molaires afin déquilibrer les ATMs.
3. Réglage occlusal général en considérant une relation myocentrée.
(Utiliser un TENS avant tout réglage)

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