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Temporisation et greffes osseuses

Le recours aux greffes osseuses pré-implantaires n’a aujourd’hui plus rien d’exceptionnel. Le positionnement implantaire optimal, garant du succès prothétique ultérieur, implique bien souvent de reconstruire en épaisseur et parfois même en hauteur le volume osseux crestal.

Dans les cas d’édentations étendues et anciennes, les techniques de greffes osseuses ainsi que le respect des temps et des conditions de cicatrisation vont imposer des contraintes aussi bien au praticien qu’au patient pour le bon déroulement du plan de traitement. Se pose alors la question de la temporisation.

Les augmentions crestales visent à reconstruire le volume osseux perdu suite à la résorption post-extractionelle. Elle se font très souvent dans le sens vestibulo-lingual (augmentation de l’épaisseur de la crête) et/ou dans le sens vertical (augmentation de la hauteur de la crête). L’objectif est de permettre d’optimiser le positionnement tri-dimensionnel des implants afin de répondre aux objectifs esthétiques et fonctionnels de la future prothèse implantoportée.

5 problématiques liées aux greffes osseuses :

  • Expansion en largeur et en hauteur de la crête.
  • Herméticité des sutures
  • Absence de compression
  • Temps de cicatrisation long
  • Exigences esthétiques et fonctionnelles
Le succès des greffes osseuses est largement conditionné par le respect des conditions post-opératoires : herméticité des sutures, absence de compression et, de manière générale, de tous les facteurs qui risqueraient de perturber la cicatrisation et d’exposer les membranes… Le respect des temps de cicatrisation (6 mois ou plus en fonction de l’état de santé du patient) est capital. Rares sont les patients qui acceptent de se priver d’une prothèse transitoire pendant une si longue période. Le patient et le praticien doivent alors trouver un compromis : concilier les conditions de cicatrisation de la greffe osseuse et les exigences esthétiques du patient.

5 Principes à garder à l’esprit pour la prothèse de temporisation :

  • A intégrer dès la conception du plan de traitement
  • Pas de fausse gencive vestibulaire
  • Délais courts de réalisation au laboratoire
  • Compliance du patient : explications précoces
  • Utilisable comme montage directeur
La décision de réaliser une greffe osseuse résulte de la confrontation de l’analyse 3D de l’anatomie osseuse du patient et du projet prothétique (montage directeur). Le chirurgien, le praticien en charge de la restauration prothétique, le prothésiste de laboratoire et le patient doivent se communiquer et approuver la chronologie des étapes de traitement.

« Avant le traitement les explications sont des explications ; après le traitement ce sont des excuses. »

Sont donc abordés de manière précise :

  • la durée estimée des temps de cicatrisation
  • les délais de réalisation des prothèses transitoires car pendant cette période, le patient doit rester édenté
  • les inconvénients fonctionnels : insister sur le rôle esthétique plus que fonctionnel de la prothèse transitoire
  • les couts : un devis détaillé doit être remis avant le début des procédures chirurgicales

3 cas cliniques:

Cas clinique n°1

Ce patient, édenté complet au maxillaire, souhaite bénéficier d’une réhabilitation implantaire. Il a du subir une élévation sinusienne bilatérale et une apposition vestibulaire. Il est déjà équipé d’une prothèse complète maxillaire relativement bien adaptée et qui peut être facilement modifiée. Suite à la greffe osseuse, la partie de l’intrados prothétique en appui sur les crêtes greffées et évidée pour les soulager. Un remarginage périphérique permet d’adapter la prothèse complète à la nouvelle situation de la zone de réflexion muqueuse.


Aucun rebasage de la surface d’appui crestale n’est réalisé (pas d’appui intempestifs sur cette zone cicatricielle) : seuls la voute palatine et le joint périphérique (et éventuellement un adhésif) assureront la stabilisation de la prothèse. La prothèse est modifiée au laboratoire.

Cas clinique n°2

Pour ce patient, un bridge complet implanto-porté maxillaire est envisagé. Il doit subir au préalable une greffe osseuse d’expansion vestibulaire (Split Crest) de grande étendue et la modification de la prothèse existante est impossible en raison du châssis métallique squeletté et de la grande étendue de la greffe osseuse en vestibulaire (Split crest).

Une empreinte à l’alginate est réalisée lors de la dépose des fils de suture (10 jours post-opératoires), suivie d’un enregistrement d’occlusion. Le prothésiste de laboratoire réalise dans un délais très court, une prothèse transitoire, sans fausse gencive vestibulaire.

Le patient doit avoir été informé dès la validation du plan de traitement qu’il devra rester édenté 10 à 15 jours après la greffe osseuse. Il devra également comprendre et respecter les recommandations d’usage de cette prothèse transitoire : ne pas l’utiliser pour la mastication et la retirer dès que possible.
Une fois en place, la prothèse transitoire est contrôlée et des retouches sont souvent nécessaires au cabinet pour accompagner la cicatrisation osseuse et muqueuse. A l’issue de cette phase de cicatrisation, la prothèse transitoire servira de montage directeur à la conception de la future prothèse implanto-portée.

Cas clinique n°3

Régénération osseuse guidée (alogreffe) associée à la pose d’implants.


Ici encore, la fausse gencive vestibulaire est proscrite sous peine d’endommager les greffes osseuses et muqueuses.
La prothèse transitoire amovible sert de référence pour le positionnement esthétique des bords libres et des collets.
La prothèse transitoire transvissée va permettre la maturation des profils d’émmergence et la validation esthétique et fonctionnelle.

Conclusion

La connaissance des techniques chirurgicales et des conditions de succès ainsi que les principes et les techniques conventionnelles de prothèse amovible doivent permettre au praticien en charge de la restauration prothétique d’aider les patients à traverser cette étape ingrate du plan de traitement implantaire. L’information préalable et une excellente communication restent les meilleurs moyens de tester la motivation et la compliance du patient.

– A quelles difficultés devez-vous faire face dans les cas de greffes osseuses pré-implantaires?
– Utilisez-vous d’autres techniques pour y faire face?
– Donnez-vous des indications à votre prothésiste de laboratoire spécifiques aux plans de traitement?

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