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Quel plan de traitement choisir face à cette situation clinique ?

Une patiente de 36 ans sans antécédents particuliers est adressée pour un avis parodontal et implantaire. La patiente ne fume pas et ne présente pas de problème de santé.
Sa demande est de diminuer la douleur sur la centrale maxillaire droite (11). Elle évoque la présence d’une poche de pus de manière régulière.
L’examen clinique endobuccal ne montre pas de fistule le jour de la consultation mais une mobilité importante de la dent concernée.

La dent est peu douloureuse à la percussion axiale et latérale. Le sondage parodontale est légèrement augmenté en palatin (4 mm). La dent n’est pas porteuse de restauration. En revanche il existe une perte d’attache sévère en palatin de 4 à 6 mm sur les quatre incisives maxillaires. Elle présente en effet une morsure palatine des incisives mandibulaires sur le cingulum des incisives maxillaires. Elle présente une anomalie de classe 2 div 1 avec un surplomb important.
Son niveau de contrôle de plaque semble tout à fait satisfaisant.
Dans un premier temps, nous écartons une thérapeutique implantaire. Un traitement parodontal non chirurgical est programmé pour assainir les poches palatines des dents maxillaires ainsi qu’une demande de prise en charge en orthodontie. La patiente est pour l’instant réfractaire à l’ODF.
Lors de la seconde consultation (lors du traitement parodontal), elle présente une fistule en vestibulaire. Le sondage parodontal ne montre pas de perte d’attache en vestibulaire mais uniquement en palatin. La 12 a été dévitalisée quelques temps plus tôt en raison d’une fistule également en vestibulaire. Un examen 3D montre alors la présence de deux volumineuses lésions osseuses en distal de 21 et mésial de 22.

Le traitement endodontique de la 12 semble bien conduit. Selon vous quelle est l’étiologie de ces lésions osseuses interdentaires ?
Pensez-vous qu’il soit nécessaire de dévitaliser la 21 ? L’origine du trauma occlusal est-il à l’origine de ces lésions osseuses ?

Comments

antoinecarillon

Bonjour,
Je pense qu’il y a un petit bug dans l’exposé du cas car je vois une lésion mésiale à l’apex de 12 (l’image en distal de 21 n’est-elle pas la même qu’en mésial de 22?). Par ailleurs, vous ne rapportez pas les résultats de test de vitalité confirmant la nécrose de 21 et la vitalité de 11.
Tous les éléments exposés plaident en faveur d’un trauma occlusal ayant entrainé soit une nécrose septique par micro traumatismes répétés, soit (plus rare) des fêlures apicales, mais aussi favorisé des infection endo d’origine paro par la présence de canaux endodontiques latéraux accessibles aux bactéries présentes dans les poches. Ce que confirment les localisation des lésions plus latérales qu’apicales. Un traitement de l’endodonte accédant à l’apex mais sans techniques de désinfection ni d’obturation tridimensionnelle expliquerait l’échec sur 12 (à moins d’une fêlure).
Après confirmation de la nécrose de 21, l’endodonte des 12 et 21 seraient traités à l’hydroxyde de calcium puis compaction de gutta et 11 mise en sous occlusion légère (c’était le motif initial de consultation). Une maintenance parodontale serait engagée.
Diagnostic différenciel : la position symétrique des lésions évoque des kystes embryonnaires, mais la suppuration et la nécrose des dents écartent cette hypothèse.
Pronostic : risque de nécrose de 11 et 22 tant que le recouvrement incisif perpétue le trauma occlusal.

thierryk

Bonjour
La supraclusion incisive semble être à l’origine non seulement des récessions palatines mais aussi du trauma occlusal induisant toutes ces conséquences (pertes osseuses et nécroses) On peut dévitaliser toutes les dents ça ne résoudra pas la cause…Il faut d’urgence traiter en orthodontie avant tout…

Elie Callabe

Bonjour
Ce cas représente l’évolution classique chez l’adulte du syndrome médical de la Classe II 1 non traitée dans l’enfance. Quel pronostic pour les incisives?
A 36 ans cette patiente ne devrait pas hésiter à « investir » dans un traitement ortho (peut-être associé à une ostéotomie), comme le dit bien Thierryk.

frisou

Je résume:traitement d’orthodontie par alignement et nivellement des arcades en particulier l’arcade mandibulaire après assainissement parodontale, traitement laser 980 nm avec un faisceau défocalisé en discontinu action flash( homéopathique ) 1,5 watts, plus irrigations parodontales alternées répétées H2O2 puis iodée.D’où action antibactérienne ,antiinflammatoire et biostimulation tissulaire .

antoinecarillon

Je ne suis pas d’accord sur l’affirmation d’Elie selon laquelle ce cas représente l’évolution classique d’une cl2-1 non traitée. J’observe qu’une majorité des cl 2-1 non traitée mais équilibrée se porte bien, et que les prises en charge ODF apportent également leur lot de déceptions. Précisément, ce cas avec profond recouvrement incisif est souvent lié à une praxie linguale qui persiste aprés ttt et expose aux récidives.
Enfin, ce cas illustre la conjonction entre un terrain prédisposé aux parodontoses et un trauma occlusal lié la cl2-1 avec un profond recouvrement, on ne peut l’élargir à toutes les cl2-1.
Si tout le monde s’accorde sur la nécessité de lever cet obstacle, il existe des ttt non évoqués : cales de surélévation occlusales, mise en sous occlusion des secteurs incisifs et contention pour la maintenir (moins astreignant que l’ODF), gouttière occlusale immédiate etc…
Concernant le ttt parodontal, je partage l’enthousiasme de Frisou pour les désinfectants locaux (surtout la bétadine) mais par pour le laser. J’ai abandonné un laser diode d’une totale inefficacité (conclusion liées à mes observations aprés avoir combiné dans une même bouche chez plusieurs patients : un secteur traité au laser seul ou en combinaison avec des désinfectants locaux, ou désinfectant sans laser). En dehors d’une promotion liée à des académies autoproclamées, je n’ai pas lu d’expérimentions probantes guidées par un esprit scientifique, ce qui me conforte dans ma position. Merci aux universitaires convaincus de démentir et de publier.

Laurent THERY

bonjour,
C’est un cas clinique pour lequel je n’ai pas trouvé de solution simple. Si qui me laisse interrogateur c’est la nécrose des septums interdentaires. C’est une vieille théorie que l’on a décrite en parodontologie (théorie de Glickmann, je crois). C’est un exemple de l’impact du traumatisme occlusal sur la santé des tissus parodontaux.
Je pense en effet que le traitement endodontique des incisives n’apportera aucune amélioration. Toute lésion radio-claire n’est pas en rapport avec l’endodonte.
La perte osseuse est donc localisée dans les régions interradiculaires. A mon avis, c’ est donc pas un traitement implantaire qui lui faut mais un traitement ODF pour lever la supraclusion (et sûrement un traitement chirurgical). Les cales postérieures peuvent gérer la solution d’urgence mais risque de provoquer une égression des dents non calées. Le traitement parodontal ne peut être que palliatif dans cette situation clinique.

antoinecarillon

Qu’est-ce qui peut expliquer les images radioclaires paraapicales en relation avec une suppuration en dehors d’une infection endodontique? Que donnent les tests de vitalité?
Dans votre exposé du cas, il manque quelques éléments qui donnent l’impression que vous suivez une intuition. L’exercice du blog ne vous permet probablement pas d’être exhaustif. Néanmoins, le traitement proposé est lourd et il est difficile de vous suivre dans vos interrogations car les fondamentaux ne sont pas explorés.

Laurent THERY

bonjour, je remercie le commentaire précédent car c’est tout l’intérêt du blog ! Les lésions interdentaires à mon avis (non infaillible) dans ce cas clinique ne sont pas d’origine endodontique. Ce qui veut dire que des lésions latéro-radiculaires ne sont pas toujours d’origine endodontique mais d’origine traumatique (et plus précisément ici occlusale). Le traitement endodontique des 4 incisives maxillaires ne résoudra pas les lésions osseuses.

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