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Quel plan de traitement choisir face à une fracture corono-radiculaire ? #1

Une jeune patiente de 21 ans sans antécédents particuliers est adressée pour le remplacement de la 21 par un implant. Elle évoque un accident du travail au cours duquel elle a reçu un choc. A ce stade, après le trauma, elle a consulté un service d’urgence pour soigner sa dent. Le diagnostic d’une fracture corono-radiculaire a été fait et une volumineuse reconstitution en composite est réalisée. Elle est maintenue par un ancrage radiculaire vissé.
La patiente fume 4 cigarettes par jour et ne présente pas de problème de santé.
L’examen clinique endobuccal ne montre pas de fistule ou de mobilité apparente.


La dent n’est pas douloureuse à la percussion axiale ni latérale. Le sondage parodontale est légèrement augmenté en palatin (5 mm). La dent est porteuse d’une volumineuse restauration disgracieuse.
La patiente est accompagnée d’un courrier d’un autre confrère stomatologue qui lui propose d’extraire la dent puis de lui placer un implant (technique extraction-implantation immédiate et mise en esthétique immédiate)
Quelles options de traitement proposez-vous ? Quels examens complémentaires pratiquez-vous ? La technique d’extraction implantation immédiate vous semble-t-elle la mieux indiquée ?
Nous présenterons notre traitement dans un post suivant.

Comments

toto

Suite à une fausse manoeuvre, je reviens sur le diagnostic de surcharge occlusale liée à l’édentation non compensée du secteur 3 et qui mérite un traitement global.
Une facette ou une couronne céramique doivent améliorer l’esthétique, éventuellement associées à une retouche du zénith de la 21 pour l’harmoniser à celui de la 11.
Si la dent venait à être perdue, ce qui n’est pas le cas au vu des éléments donnés, je proposerais un semi-bridge collé à une seule ailette en palatin de la 11 avec une greffe alvéolaire de Bio-oss* pour préserver le volume osseux et en prévenant dès l’abord de l’éventualité d’une greffe de conjonctif selon l’évolution.
Au total, je ne vois pas ic d’indication à l’implantation, immédiate ou différée;

toto

Mon premier message ayant disparu, je précise que la racine naturelle ne semble pas encore perdue dans le tableau évoqué et que l’âge de la patiente fait craindre un déplacement secondaire de la dent naturelle controlatérale.

jean

Au vu des éléments présentés la solution implantaire parait bien prématurée. Un inlay core et une couronne (esthétique cela va de soi) serait un choix bien plus pertinent; Outre le fait qu’un implant n’a pas de ligament, l’ implant pour remplacer une centrale supérieure est (même bien maitrisé) délicat à gérer esthétiquement, et peut nécessiter greffe osseuse et ou de conjonctif. En clair il est très facile avec cette solution implantaire de massacrer le sourire de cette patiente. Le bénéfice risque ne plaide pas en faveur de cette solution.
Si on veut absolument ??? mettre un implant l’extraction implantation immédiate est la solution qui de mon point de vue est la meilleure, à condition de bien maitriser l’extraction, c’est à dire de ne pas extraire le pan vestibulaire, très fin, avec la dent.

Laurent Arbona

Deux éléments me poussent à rechercher d’autres informations avant une décision de plan de traitement:
1/ Quelle est l’ampleur de la fracture corono-radiculaire, le sondage palatin de 5 mm évoque t’il une fracture sous gingivale en biseau?
2/ La santé parodontale de cette patiente n’est pas satisfaisante, inflammation gingivale marginale, plaque bactérienne au collet des dents mandibulaires.
-Je préconise donc la dépose du composite pour juger de la valeur de la 21 ayant fait réaliser au préalable une coque provisoire à rebaser au cas ou la 21 ait un bon pronostic. Après un assainissement parodontal, un enseignement à l’hygiène orale et une réévaluation à 6 semaines si la patiente a un bon contrôle de plaque je réaliserais un retraitement endodontique et la restauration prothétique définitive dento-portée.
-Si par contre le pronostic mécanique de 21 me semble mauvais j’orienterais le traitement vers la solution implantaire avec la réalisation d’un partiel résine en temporisation.Durant cette temporisation je réaliserais l’assainissement parodontal, si nécessaire une greffe conjonctive enfouie pour épaissir les tissus en vestibulaire et maintenir le niveau des collets entre 11 et 21. je privillégie le partiel résine plus facile à gérer dans le temps (pas de decollements intempestifs) qu’un bridge collé temporaire, d’autant que l’occlusion semble défavorable pour placer des ailettes.

gueurki

À la demande de son omnipraticien ,je traite actuellement un cas rigoureusement identique, par égression orthodontique forcée de cette incisive. Cette égression a permis de récupérer du tissu radiculaire sous gingival. Cela fonctionne très bien et très rapidement. Il est prévu dans la foulée un inlay core et une reconstitution prothétique céramique ( patient de 20 ans). L’égression devrait également améliorer l’aspect parodontal. Si l’indication pour cette jeune femme est posée, cela me semblerait la réponse idéale …Si c’était ma fille, je préférais reporter l’éventualité de l’implant dans une vingtaine d’années.

htassery

Bonjour sous réserve du niveau de fracture:
greffon conjonctif pour stabiliser le tissu parodontal
si digue possible: tenon collé et reconstitution coronoradiculaire
Coiffe ceramocéramique
et youpi!!

stonice

Qu’en est il des honoraires dans le cas d’un accident du travail ?
Il me semble me souvenir que les soins imputables à un AT doivent être opposables. Factureriez vous un implant et sa couronne SPR 30 ?

eric

Moi aussi, cher Laurent, je n’opterai pas pour un implant en première intention si ce n’était ce sondage palatin de 5 mm qui ne laisse rien présager de bon ….J’estime donc nécessaire de démonter le composite pour aller voir sous aides optiques l’état de la structure dentaire résiduelle. Une clef préalable faite avec un silicone transparent permettrait de rapidement mettre un composite en fin de séance.

denice57

Je ne pencherais pas pour l implant en première intention. Je démonterai le composite pour avoir une vision directe (aide optique indispensable a mon sens) puis cône beam et selon l importance des dégâts constatés soit égression forcées soit extraction (avec piezo) implantation immédiate greffe de conjonctif avec mise en esthétique immédiate pour pouvoir conserver le maintien des papilles. Et moins galérer lors de la réalisation de la définitive.

Laurent THERY

bonjour, merci pour tous ces commentaires.
Si je comprends bien, pour l’instant la majorité des commentaires vont dans la dépose du composite pour mettre en évidence la fracture.
La patiente n’a pas un très bon contrôle de plaque, je dirai qu’il est moyen.
En cas d’extraction, les deux solutions fixe ou amovible sont possibles en fonction de l’occlusion. En revanche, l’égression orthodontique risque de diminuer le diamètre mésio-distal de la dent et donc de laisser apparaitre des diastèmes; à moins de faire une coiffe en surcontour. Je suis plutôt partisan de ce genre de thérapeutique pour prévoir la pose d’un implant. En cas d’extraction et de la pose d’un implant, la cotation est discutable..; soit en HN soit en SPR 30 +ED. Je n’ai pas d’avis sur la question. Si conservation, on peut utiliser soit un inlay core soit une reconstitution foulée.
Le niveau de la fracture me parait difficile à diagnostiquer mais il doit avoir une composante palatine qui explique la profondeur de sondage augmentée. Suite au prochain épisode….
Cordialement

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