Lors d’une restauration implantaire, le profil d’émergence prothétique a une importance capitale dans le maintien de la santé des tissus implantaires. Hors au cours des années, le choix du profil transgingival a considérablement changé.

Au départ, nous pensions devoir soutenir la gencive péri-implantaire en gonflant le profil d’émergence prothétique. « La gencive serait soutenue par le profil implantaire ». Cette idée était issue de la prothèse fixée, à l’instar des pontiques : le pontique devait modeler le feston gingival en réalisant une compression sur la gencive. C’est d’ailleurs encore une technique utilisée lors de la restauration des papilles au niveau d’un pontique. Certains auteurs ont même recommandé de réaliser des gingivectomies (à la fraise) et de réaliser des rebasages successifs avec de la résine autopolymérisable. On sait cependant qu’en implantologie, les tissus gingivaux n’ont qu’une faible adhérence aux pièces prothétiques implantaires. Touati et coll. en 1999 sont parmi les premiers praticiens à proposer exactement l’inverse à savoir : une concavité lors de la réalisation du profil gingival implantaire (on ne parle pas de switching platform, on reste uniquement au niveau gingival).
Ce nouveau paradigme change complétement le positionnement des implants. En effet pour réaliser une surface concave, les implants sont placés plus en palatin. De plus en créant une concavité prothétique, il devient indispensable de surconstruire le profil gingival pour ne pas laisser un gap entre le pilier implantaire et le bord marginal gingival. Il est bien entendu que le positionnement tridimensionnel de l’implant (Grunder 2005) est également un point capital à respecter pour garantir à longs termes les résultats esthétiques. Le but de ces trois cas cliniques est donc de montrer l’utilisation d’un profil prothétique concave et de susciter une discussion quant au choix du profil gingival idéal.

• Cas 1 : Madame A. âgée de 31 ans, adressée pour la résorption de son incisive centrale droite (11).
• Cas 2 : Monsieur T. âgée de 64 ans, adressé pour le remplacement de la 25
• Cas 3 : Madame W. âgée de 61 ans, adressée pour le remplacement de la 22.

Cas 1 : Madame A, âgée de 31 ans, adressée pour la résorption de son incisive centrale droite.

La patiente se présente à la consultation pour le remplacement de la 11. Elle n’a pas d’antécédents particuliers. Elle ne fume pas. Elle évoque un choc lors de son enfance sur la dent aujourd’hui devenue douloureuse. La reconstruction 3D montre bien la présence d’une résorption externe.

Le plan de traitement est donc le suivant : extraction de la dent puis pose d’un implant en palatin et reconstruction. Nous voulons en effet assurer le maximum de tissu en vestibulaire et utiliser un pilier concave pour maintenir les tissus mous en vestibulaire.
Les photos 1, 2, 3, et 4 montrent la situation initiale. Il s’agit d’une situation à risque pour cette jeune femme de 31 ans. La gencive est épaisse mais l’extraction va s’accompagner d’une résorption en vestibulaire. Nous souhaitons assurer une symétrie des collets (entre 11 et 21).

La phase 2 du traitement est la phase chirurgicale (extraction, pose de l’implant en palatin, reconstruction puis pose d’un bridge provisoire collé, photos 5, 6, 7, 8, 9)

Au cours de cette phase en raison de la résorption palatine de la dent, nous avons rincé l’alvéole avec une solution d’iode (pour ses propriétés anti-inflammatoires). L’implant est positionné en palatin pour permettre une reconstruction la plus facile possible et éloigner de la zone visible la zone à risque (le col de l’implant). Pour la reconstruction, nous avons utilisé un matériau de comblement de type xénogreffe et une greffe conjonctive enfouie. Il est nécessaire de réaliser un décollement pour pouvoir voir le bord osseux marginal. La greffe a pour but de masquer ensuite les traits d’incision et d’épaissir encore le biotype gingival. Pour masquer les éventuelles cicatrices, nous utilisons la présence du frein labial en réalisant une incision verticale à minima dans le sens vertical. Il faut noter que le positionnement plus palatin de l’implant et l’utilisation d’un petit diamètre (3.5mm) permet de moins enfouir l’implant (photo 10). La patiente est repartie avec une prothèse amovible le jour de l’intervention. Il est parfois difficile de réaliser un collage le jour de la chirurgie. Elle est donc revue au bout de quelques jours (photo 11). A ce stade le bridge provisoire ne doit pas toucher la gencive pour éviter toute compression (risque de nécrose).
La temporisation est donc réalisée par un bridge collé métallique avec une seule attelle métallique sur la 21 (en suivant les recommandations des équipes suisses).
Le contrôle de cicatrisation est réalisé à 10 jours (photos 12, 13). A ce stade, le bord marginal gingival péri-implantaire est plus coronaire que les dents adjacentes. C’est bon signe pour la suite.
Au bout de trois mois, une coiffe provisoire implantaire provisoire est réalisée de manière classique à partir d’une empreinte en silicone (photos 14, 15, 16). Elle est posée au cours de la semaine suivante (photos 17, 18, 19). La coiffe provisoire transvissée n’est pas encore complétement adaptée au profil gingival. A ce stade, elle a un rôle esthétique et fonctionnel.

Au bout de 3 mois, une fois la cicatrisation osseuse bien avancée, la coiffe provisoire est contrôlée (photo 20). Il existe toujours un décalage entre la droite et la gauche au niveau des collets de deux incisives centrales. Uniquement à ce stade et en gardant un profil concave, nous allons exercer une pression sur la gencive pour apicaliser le bord marginal de la prothèse. De la résine est donc déposée sur la dent (photo 21). Après quelques semaines, une nouvelle empreinte pour la coiffe définitive est alors faite et un pilier définitif est réalisé et validé en bouche (photos 22, 23, 24).
La pose de la prothèse d’usage est alors effectuée (photos 25, 26, 27, 28 et 29). Il s’agit d’une prothèse implantaire unitaire transvissée collée au laboratoire de prothèse (Laboratoire Armadent).

Conclusion : la modification du profil de l’émergence implantaire doit guider les choix du praticien. Il semble préférable d’utiliser des piliers concaves en « surconstruisant » la gencive pour garantir des résultats dans le temps.