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Prothèse scellée versus prothèse vissée

Lors de la conception d’un plan de traitement implantaire, le praticien doit se poser la question du mode d’assemblage de la prothèse. Il en existe deux principaux :

  • La prothèse scellée : de manière similaire au scellement d’une prothèse fixée sur pilier dentaire, la prothèse implantaire est cimentée (ou collée) sur un pilier prothétique, lui même vissé dans le pas de vis interne de l’implant. La prothèse est donc constituée de deux étages au dessus de l’implant : un étage vissé et un étage scellé. (Fig. 1a, 1b, 1c, 1d, 1e)
  • La prothèse vissée : la rétention de la prothèse se fait au moyen d’une ou de deux vis :
    1. Soit la prothèse est directement trans-vissée dans le pas de vis interne de l’implant, (Fig. 2a, 2b, 2c)
    2. Soit la prothèse est trans-vissée dans le pas de vis interne d’un pilier de faible hauteur (pilier conique, pilier Multi-Unit®), lui même vissé dans le pas de vis interne de l’implant. Ce type de conception « vissé sur vissé » est plutôt utilisé dans les cas de restaurations plurales. (Fig. 3a, 3b, 3c)

Historiquement, les premières prothèses implantaires étaient vissées. Puis, pour des raisons de commodités et de similarités avec la prothèse dento-portée, la conception scellée a fait son apparition et a connu les faveurs des praticiens pendant de nombreuses années. Aujourd’hui, le débat reste très animé car chacune de ces techniques présentent des avantages et des inconvénients :

La réintervention

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, les prothèses implantaires ne sont pas éternelles et les raisons qui peuvent amener le praticien à démonter une prothèse sur implant sont nombreuses : fracture de céramique, sur-contours axiaux gênants pour le patient, maintenance hygiénique, soins sur les dents adjacentes, remplacement d’une prothèse implantaire existante par extension…

Grâce au puis d’accès à la vis, la prothèse vissée est la solution la plus confortable.

Plusieurs fabricants proposent des ciments de scellement spécialement conçus pour la prothèse implantaire scellée et qui présenteraient des caractéristiques permettant, en cas de besoin, de desceller facilement la prothèse implantaire du/des pilier(s). Mais on peut se demander si l’utilisation de ce type de ciment ne fait pas aussi courir un risque de descellement intempestif dans la bouche du patient.

Il est donc prudent d’affirmer que la ré-intervention sur une prothèse scellée est toujours moins prédictible que sur une prothèse vissée et ce d’autant plus que le nombre de piliers augmente.

Le respect des tissus péri-implantaires

Le principal risque lors du scellement d’une prothèse implantaire est l’extrusion de ciment en profondeur dans le sulcus. Si ces excès ne sont pas correctement éliminés, ils font courir un risque important pour la santé des tissus mous péri-implantaires et de l’os crestal.


La littérature a clairement montré que la persistance de résidus de ciment de scellement peut provoquer des mucosites et des péri-implantites. Bien qu’il existe différentes techniques permettant de maitriser les excès de ciment de scellement en prothèse implantaire, le risque est toujours présent.

La prothèse vissée présente l’énorme avantage d’éliminer complètement ce risque.

Le coût

Lors de la réalisation au laboratoire d’une prothèse scellée, il est possible d’utiliser un piler usiné modifiable par soustraction.
Ce type de pilier est généralement moins couteux que le recours à un pilier anatomique obtenu par surcoulée ou par CFAO.
La réalisation d’une prothèse vissée demande obligatoirement d’avoir recours à un pilier anatomique sur lequel est directement monté le cosmétique.
Mais le développement actuel des techniques de CFAO a permis de faire progressivement disparaître ces problématiques classiques de prix de revient et les désormais très faibles différences de cout s’estompent devant les autres critères de choix.

Simplicité d’utilisation

La prothèse scellée impose un plus grand nombre de manipulations cliniques que la prothèse vissée. En effet, la mise en place du pilier, les contrôles radiographiques, l’essayage de l’armature prothétique, l’élimination complète des excès de ciment, rendent les manipulations cliniques beaucoup plus chronophage, surtout si la prothèse concerne de multiples piliers.


Cependant, l’un des critères principaux de réussite en prothèse implantaire est la passivité de prothèse. La réalisation d’une prothèse vissée, même si elle est plus rapide, ne peut s’affranchir des étapes de contrôles de passivité et de correction le cas échéant.

Correction des situations anatomiques difficiles

Nous ne pourrons jamais assez le répéter, le positionnement tridimensionnel optimal des implants doit permettre de situer le puis d’accès à la vis au centre des faces occlusales pour le remplacement des dents postérieures ou au niveau des cingulums pour le remplacement des dents antérieures. Il n’est pas correct de placer les puis d’accès aux vis dans les faces vestibulaires ou dans les bords libres des prothèses pour des raisons esthétiques évidentes. Pour compenser un mauvais positionnement et/ou une mauvaise angulation de l’implant, il faut avoir recours à un pilier angulé (standard ou anatomique) sur lequel la prothèse sera ensuite obligatoirement scellée.

En revanche, dans les situations cliniques où l’espace prothétique disponible est très faible (hauteur et/ou largeur), la prothèse directement trans-vissée dans l’implant offre un avantage incontestable là où il devient difficile pour le prothésiste de placer à la fois le pilier, l’armature prothétique et le cosmétique sans risquer de réduire les épaisseurs requises de matériau et compromettre la solidité de la construction.

Conclusion

Nous avons des raisons de penser que les prothèses implantaires devraient être vissées à chaque fois que cela est possible. Même si les coûts de fabrication sont un peu plus élevés, les avantages de ce type de restauration en surpassent largement les inconvénients.

  • Voyez-vous d’autres critères de choix pour l’assemblage des prothèses implantaires ?
  • Quel type d’assemblage privilégiez-vous et pour quelles raisons ?

Commentaires

Jean-Pierre TOUBOL

Oui la prothèse vissée est plus confortable pour les ré interventions.
Mais elle est inesthétique dans les piliers multiples et elle est parfois un inconvénient dans les rapports occlusaux;

Guillaume GARDON-MOLLARD

Bonjour Jean-Pierre TOUBOL, et merci de ce commentaire.
Je suis d’accord avec vous sur le premier point.
Sur le deuxième : j’estime que le confort de ré-intervention et le respect des tissus péri-implantaires surpassent largement l’aspect inesthétique qui ne concerne, avouons-le, que les secteurs mandibulaires postérieurs.
Concernant les problèmes d’occlusion, pouvez-vous préciser votre point de vue SVP?

Jean-Pierre TOUBOL

Bonjour Guillaume GARDON-MOLLARD

On peut parfaitement respecter les tissus péri-implantaires avec les prothèses scellées.
Pour ce qui est de l’occlusion l’orientation des puits de vissages est parfois défavorable à l’établissement d’une occlusion précise et stable comme le permet une reconstitution coronaire conventionnelle. C’est une question de précision des appuis en OIM et des guidages que ce soit sur les pluricuspidés ou sur les antérieurs.

antoine101

Bonjour Guillaume GARDON-MOLLARD

Je souhaiterai trouver de la bibliographie récente sur la comparaison entre les prothèses scellée et vissée dans le cadre de ma thèse d’exercice. Auriez vous des articles ou études à me conseiller ?
En vous remerciant

Guillaume GARDON-MOLLARD

Bonjour Antoine,
Le but de cet article (et de ce blog) est de partager des expériences et des réflexions toutes personnelles en prothèse implantaire. Cela manque peut être un peu de bibliographie, j’en conviens…
Pour vous aider dans votre travail de thèse, je ne peux que vous donner quelques pistes glanées, ça et là, sur internet et qui devraient vous faire rebondir sur d’autres éléments bibliographiques :
– Michalkis, Hirayama, Garefis. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Sep-Oct;18(5):719-28.
– Vigolo P, Givani A, Majzoub Z, Cordioli G. Cemented versus screw-retained implant- supported single-tooth crowns. A 4-year prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Mar-Apr;19(2):260-5.
– The positive relationship between excess cement and perio-implant disease: A prospective clinical endoscopic study. Wilson TG Jr. J Periodontol 2009 80(9) : 1388 – 92).
– Une synthèse sur le sujet disponible sur ce lien : http://www.glidewelldental.com/downloads/dentist/education/articles/choosing-between-screw-retained.pdf
– Une autre revue de littérature en libre accès : http://www.joionline.org/doi/pdf/10.1563/AAID-JOI-D-10-00146
J’espère que cela vous aidera. Nous vous souhaitons un bon courage.

Guillaume GARDON-MOLLARD

Allez, une de plus :
– Wittneben JG, Millen C, Brägger U. Clinical performance of screw-versus-cement-retained fixed implant supported reconstructions. A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(suppl.):84-98.

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