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Prothèse implantaire et chirurgie

Nous présentons un cas clinique qui révèle la difficulté du traitement esthétique pour des patients atteints de maladie parodontale.
Cette patiente âgée de 53 ans est adressée pour une mobilité importante sur la 11. Elle présente également une parodontite chronique généralisée sévère. Elle fume 3 cigarettes par jour.
La 11 est perdue. Elle présente une atteinte parodontale terminale

Une thérapeutique parodontale initiale est donc initiée. Elle sera ensuite revue en maintenance tous les 4 mois au moins la première année. Pour la 11 une prothèse amovible provisoire est réalisée. En raison des antécédents de la patiente, le plan de traitement suivant est proposé pour le remplacement de la 11 :

  • extraction de la 11 et comblement avec un matériau associant xénogreffe+collagène. Ceci permet de ne pas lever de lambeau. Une greffe épithélio-conjonctive est faite le jour du comblement pour ne pas tracter les tissus. C’est une chirurgie relativement simple
  • Fermeture complète muqueuse et attente d’une cicatrisation complète
  • Pose d’un implant dentaire en 2 temps chirurgical, avec régénération osseuse (utilisation d’une double couche de membrane résorbable puis comblement avec une xénogreffe)
  • Cicatrisation muqueuse pendant 4 mois ; La plaie est complétement cicatrisée. Un contrôle est réalisé à 15 jours, puis à 1 mois

  • Second temps opératoire et empreinte pour réaliser une coiffe provisoire de laboratoire :

  • Le profil d’émergence de la provisoire est revu pendant plusieurs séances pour affiner le profil gingival :

  • Réalisation d’une coiffe d’usage

Le résultat esthétique final est satisfaisant pour la patiente ; J’ai malheureusement perdu la papille entre 11 et 21, peut-être lors de mon incision lors de ma régénération mais ceci m’a permis de fermer le site sans tension.

Comment peut-on anticiper l’adaptation prothétique aux tissus mous environnants, lors des chirurgies implantaires? Quels tracés d’incision proposer?
Pensez-vous que la réalisation d’un composite mésial sur 21 résoudrait le problème esthétique ?

Comments

xavxav

Cher confrère ,
Tout d’abord félicitations pour la qualité du cas traite .
Je crois en effet que la démarche thérapeutique est sûrement la meilleure devant la complexité du cas .
En tant que dentiste avec une certaine expérience , la difficulté dans ce type de cas est la restauration du tissu gingival perdu .
Cela ne peut se faire avec sécurité qu’avec du temps : le temps d’une temporisation muqueuse , avec une prothèse adjointe , de 2 temps chirurgicaux .
Votre démarche permet d’avoir souvent une « cartouche » de côté au cas ou tout ne fonctionnerait pas de manière optimum. Nous savons que la chirurgie mucco gingivale présente des résultats aléatoires parfois .
Merci à vous .
Xavier reyre

phg85

Cher confrère,
Beau cas clinique,
Par rapport à la radio initiale, l’avulsion de 11 aurait pu se faire sans comblement, en effet il est nécessaire au moment de la pose de l’implant qui peut être réalisé d’une façon précoce à 4 semaines. Ceci réduit le risque de nécrose de le greffe épithélio-conjonctive.
Pour les tracés d’incision, un tracé pourrait être plus évasé pour se mettre à distance du site de greffe, en apical.
La repousse des papilles est toujours très aléatoire, la règle de TARNOW peut être essayé. Le composite permet d’abaisser le point de contact pour se rapprocher du sommet de la crête osseuse.
Cordialement.

drchollet

Cher confrère, tout d’abord félicitations pour cette gestion des tissus mous qui est toujours délicate en secteur esthétique et tout particulièrement dans cette situation d’atteinte parodontale sévère et chronique. 
La gestion de la temporisation technique mais surtout psychologique de ce type de cas est me semble-t-il un défit tout aussi important pour l’acceptation du traitement et la satisfaction finale. 
A ce titre je me permet de vous demander votre impression quand à un autre traitement non implantaire : un pont collé céramique. La première étape de gestion de l’extraction me parait incontournable pour une conservation du volume osseux dans les deux sens de l’espace mais également pour la stabilisation à long terme de la 21 et de la 12. La fabrication d’un pont collé céramique sur 21 et 12 avec un zone de jonction en céramique gingivale pour gérer le profil d’émergence présente plusieurs avantages. La diminution esthétique des embrasures, la fonction d’attelle sur ces deux dents, la rapidité du traitement et la diminution des risques d’échec. De plus, d’après les photos il me semble que la patiente présente un faible vestibule et peut être découvre peu…
Je vous remercie de me donner votre avis sur cette alternative. 
Ps : la situation labiale et du frein a peut être entraînée une traction sur la papille incisée et ainsi une rétraction ?
Bien à vous. 
 

Laurent THERY

Tout d’abord je vous remercie de vos commentaires. Cet exemple de traitement implantaire pour des patients atteints de maladie parodontale est toujours délicat. Pour répondre au Dr chollet, je voulais préciser qu’avant tout traitement, j’ai réalisé une thérapeutique parodontale initiale en plusieurs séances pour traiter les pertes d’attache généralisées. Il persistait une perte d’attache suffisante sur les dents restantes pour provoquer une mobilité différentielle relativement importante entre la 21 et la 12. Dans un contexte de maladie parodontale, la solution de bridge collé me semblait délicate (peut-être non impossible) avec un grand risque de décollement. A choisir un bridge collé, j’aurais préférer n’utiliser qu’une seule ailette sur la 21. Cependant en ayant réalisé des bridges collés métalliques, la teinte de la dent collée est parfois altérée par la teinte de l’ailette métallique. La solution serait peut-être un bridge collé en zircone mais je n’ai pas d’expérience de ce type de solution. La solution serait à envisager en fonction du recouvrement entre les incisives.
Pour le frein labial, j’avais volontairement réalisé une incision dans le frein pour cacher la cicatrice post-chirurgicale.
Encore merci de vos participations.

Guillaume GARDON-MOLLARD

Cher Laurent,
Pour rebondir sur ton dernier commentaire : un bridge collé en zircone est impossible car la zircone, ne possédant pas de phase vitreuse, ne peut être collée. Je préfère moi aussi les bridges collés à une seule ailette que je fais réaliser en E-max, matériau idéal pour le collage à l’émail.
Comme tu le fais remarquer, les rapports incisifs sont déterminants.
Bravo pour ton cas clinique.
Amitiés.

drchollet

Cher confrère, merci pour votre réaction à mon questionnement. Effectivement, en présence d’une mobilité et qui plus est différentielle entre les deux incisives la solution du pont collé me parait également risquée. Comme le signalais le second confrère l’E-max offre un collage idéal pour ce genre de traitement et je vous remercie pour votre expérience de n’utiliser qu’une ailette de collage (technique que je ne connaissais pas). Merci pour la justesse de vos commentaires et encore félicitation pour ce jolie cas. bien à vous. 

carton

Je ne partage pas tout à fait l’optimisme des commentaires même si je souligne aussi l’intérêt du cas traité par Laurent Thery. Je m’interroge en particulier sur l’avenir des tissus vestibulaires dans les années proches, dans un contexte de parodontite et avec des artifices (comblements, membranes) qui ne seront sans doute jamais de l’os. Quel pronostic envisagez vous pour cette restauration? Quelle serait vote attitude si des difficultés de maintenance ou une reprise de la parodontite menaçaient la zone péri-implantaire?
Par ailleurs et pour répondre à vote seconde question, je voudrais vous dire que c’est plutôt à mes yeux la zone mesiale de la 11 qui appelle une rectification par soustraction plutôt que d’envisager une adjonction sur 21. La morphologie du tiers cervical prothetique n’est pas sans effet sur le maintien de la qualité tissulaire dans cette zone cruciale pour l’avenir. Mais je ne suis pas devin. Quand pensez vous?

Laurent THERY

Bonjour, des avis partagés sont toujours intéressants et c’est donc l’intérêt du blog. Pour répondre à Carton, il est tout à fait exclu de laisser la patiente dans la nature mais je la reverrai en maintenance parodontale et implantaire au moins 3 ou 4 fois par an. Pour l’avenir des tissus vestibulaires, à mon avis la xénogreffe est mieux susceptible de maintenir un volume qu’une greffe osseuse classique à moins qu’elle soit faite en 3D. La greffe osseuse en 3D aurait sûrement nécessité l’extraction de la 21. Mais c’est un plan de traitement qui se respecte. On aurait aussi pu proposer d’extraire les 4 incisives maxillaires pour poser 2 implants en site de latérales. Personnellement, j’ai une préférence pour les matériaux de comblement pour gonfler les tissus plutôt que l’os autogène qui se résorbe souvent beaucoup (plus de 60% de perte en volume au bout de quelques années). L’implant est mis initialement dans la paroi palatine et c’est cet os qui maintient l’implant pas celui en vestibulaire. C’est vrai on ne connait pas la qualité et la quantité de l’os en vestibulaire. Peut-être 25 à 30 % du  comblement. Si c’est le cas alors c’est comme dans les sinus comblés avec une xénogreffe ! et les implants tiennent quand même !
Mon attitude est donc de prévoir une maintenance rapprochée pour maintenir un risque faible si possible. Quant à la rectification de la zone mésiale de la 11, c’est en effet une option que nous avions choisie lors de l’essayage du biscuit mais cela laissait apparaitre un diastème important.
Pour répondre donc, je pense que l’utilisation raisonnée des matériaux de comblement peut être intéressante pour gonfler les tissus, parfois faire une régénération. L’os reste le « gold standard « pour créer de l’os sur une crête atrophique mais il est soumis à une forte variation dimensionnelle.
Cordialement.

docjfh

Bravo, c’est magnifique .On aimerait juste (après coup c’est plus facile )voir dans le temps si la papille repousse ,peut être un compo contre la 11 fermant légèrement l’espace aurait pu se faire?

Laurent THERY

Oui je pense qu’un composite pourrait peut-être améliorer la situation mais comme je dois la revoir en maintenance parodontale, je réévaluerai la situation. Je mettrai une photo à 6 mois c’est promis!
C’est un peu l’intérêt de la photo, on pense être dans les clous mais on peut toujours mieux faire c’est sûr.
amicalement

philou34

Bonjour
Est ce qu’aujourd’hui pour le secteur antérieur,a-t-on tendance à revenir à des phases plus longues ( ext,comblement puis implant puis provisoire) plutôt que de privilégier l’extraction implantation immédiate ?
D’avance merci

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