Naviguer / Chercher

La prothèse implantaire c’est facile mais…

On a tous entendu, un jour ou l’autre, quelqu’un nous dire que  » la prothèse sur implants, c’est plus facile que la prothèse sur dents « . Qu’elle soit prononcée par un chirurgien implantaire devant ses correspondants, un enseignant devant ses étudiants, un commercial devant un de ses clients… cette affirmation, nonchalamment exprimée, sous-entend généralement que l’on ne s’intéresse uniquement au volet de la prise d’empreinte puisque les techniques d’empreinte implantaire dispensent généralement des problèmes de préparation des piliers, de vitalité des supports, d’éviction gingivale etc.

Mais cela reviendrait à limiter les sciences et les techniques prothétiques à la seule étape de prise d’empreinte et conforterait l’étrange idée selon laquelle nous ne serions que des revendeurs de prothèses…

  • fig.1 (1)

    La prothèse implantaire c’est facile mais les implants doivent être correctement positionnés.
 Le succès en implantologie dépend d’une règle d’or : le bon positionnement implantaire. Et ce positionnement tri-dimensionnel des implants doit être guidé par le projet prothétique qu’ils sont censés servir.
 Autrefois, on plaçait les implants là où on le pouvait, comme on le pouvait et cela dépendait essentiellement de l’anatomie osseuse. Les prothèses implantaires de l’époque tentaient, tant bien que mal, de rattraper les axes et d’être fonctionnelles. 
Désormais, avec les progrès réalisés dans le domaine des greffes osseuses, c’est la conception du plan de traitement prothétique par le praticien-référant qui doit guider le chirurgien.

  • La prothèse implantaire c’est facile mais il faut être rigoureux.
 La manipulation des composants prothétiques au cabinet ne s’improvise pas. Il faut d’abord connaitre le nom et la fonction des pièces que l’on utilise. Ensuite, il faut connaitre le mode d’emploi recommandé pour ces différentes pièces. Par exemple, la mise en place des transferts d’empreinte doit se faire sous contrôle radiologique ; le serrage des vis doit se faire sous contrôle du couple de serrage ; etc. 
Le non-respect de ces consignes expose les praticiens et leurs patients à des complications aussi diverses que variées.
    fig.1
  • La prothèse implantaire c’est facile mais il faut un bon laboratoire. 
Les maitres-prothésistes jouent un rôle capital dans l’élaboration des prothèses et leurs connaissances des différents systèmes implantaires, des biomatériaux, de l’esthétique et de l’occlusion peuvent grandement aider le clinicien, qu’il soit débutant ou confirmé. 
Le praticien a tout à gagner à passer un peu de temps au laboratoire pour comprendre les modalités et les contraintes de fabrication des prothèses (implantaires ou autres).
  • La prothèse implantaire c’est facile mais l’occlusion doit maitrisée. Comme nous l’avons déjà abordé dans un post précédent : à la différence de la dent naturelle, l’implant ne dispose pas de ligament parodontal. L’absence de ce simple élément anatomique a de très grandes conséquences cliniques, notamment en ce qui concerne l’occlusion. Les implants, même s’ils sont parfaitement intégrés au tissu osseux, ne s’intègrent pas de la même manière que les prothèses dento-portées dans le fonctionnement neuro-moteur du système masticatoire. 
Si l’occlusion n’est pas/mal maitrisée, des complications telles que les fractures de céramique, les dévissages… ne manqueront pas de survenir.
  • La prothèse implantaire c’est facile mais il faut anticiper la ré-intervention.
 Nous allons de plus en plus avoir à faire face des situations cliniques où des prothèses implantaires posent problème et doivent être démontées pour être soit réparées, modifiées ou remplacées. 
Et pour toutes les autres raisons citées ci-dessus, il faut que soit gravé dans l’esprit des praticiens et des patients que les prothèses implantaires ne sont pas éternelles et qu’elles sont sujettes à complications et soumises à une maintenance régulière.
  • Pensez-vous que la prothèse implantaire soit plus facile que la prothèse conventionnelle ?
  • Voyez-vous d’autres précautions à prendre en prothèse implantaire ?

Commentaires

perio

Je pense que tous les points que vous avez évoqués sont tout à fait justes. Les particularités et difficultés en prothèse implantaires ne sont pas les mêmes qu’en prothèse conventionnelle, mais le niveau d’exigence et la rigueur est identique.
Le seul point sur lequel je me permettrais un commentaire est la relation avec le laboratoire. S’il est important pour le clinicien de connaître l’aspect technique du laboratoire, je pense que c’est au praticien de guider le prothésiste dans l’élaboration de la prothèse. Les profil d’emergence ont beaucoup trop souvent de mauvaises morphologies alors que c’est certainement un point essentiel au maintien des implants à long terme, et capital pour la capacité du praticien a nettoyer les structures lors du suivi et vérifier l’attache des tissus par sondage péri-implantaire. Certes, ces profils sont dépendants de la position des implants, et nos amis prothésistes doivent malheureusement parfois composer avec des positions « non appropriées » des implants.
La photo de la dent unitaire que vous montrez n’a pas de légende, mais je crois, par exemple, que c’est précisément ce qu’il faut éviter en prothèse unitaire. Innettoyable, insondable ….
Merci pour ce post qui démolit la fausse idée de la simplicité de réalisation des prothèses implantaires.

riri

Tout à fait d’accord… J’ajouterai que la prothèse transvissée, même si elle surprend l’omnipraticien de prime abord, est une précaution sage de nos jours !
100% des prothèses scellées supra implantaires que j’ai du desceller comportaient des débordements de ciment plus ou moins bien tolérés (même celles que j’avais scellé avec Dr. Multiples précautions !).

Guillaume GARDON-MOLLARD

Chers amis,
merci pour vos interventions respectives.
@perio : vous avez raison d’insister sur le fait que la relation praticien-prothésiste ne doit pas être à sens unique. Le dialogue, par définition, impose d’échanger les points de vue. Il faut aussi tester, essayer, savoir repérer ses propres erreurs, défaire, recommencer et dialoguer encore…
Ce que vous écrivez à propos du profil d’émergence est un sujet important et vos remarques concernant la photo d’illustration peuvent justement initier le dialogue, entre les lecteurs de ce blog. La prothèse unitaire antérieure que nous voyons sur l’image présente effectivement un profil d’émergence très concave afin de permettre aux tissus mous péri-implantaires de se développer et de maintenir leur volume dans le temps. C’est, selon nous, le garant d’une bonne esthétique des tissus mous péri-implantaires. Les posts présentés dans le blog d’implantologie esthétique constituent un plaidoyer en ce sens… Mais il toujours intéressant de confronter les points de vue.
@riri : parfaitement d’accord avec vous. Nous avons d’ailleurs détaillé les arguments en faveur de la prothèse vissée dans un post récent : https://www.idweblogs.com/e-implanto-proth/2015/02/04/prothese-scellee-versus-prothese-vissee/

perio

Les recommandations des équipes engagées dans la recherche clinique sur la peri-implantite sont claires aujoud’hui: les profils d’émergence doivent permettre un accès au nettoyage et au sondage tout autour de chaque implant. Les profils montrés dans ce post https://www.idweblogs.com/e-implanto-esth/2013/06/12/implantologie-esthetique-transfert-du-profil-demergence-au-laboratoire-2/
semblent effectivement acceptables, mais le retour de céramique vestibulaire de la photo en question me semble dépasser une certaine limite de possibilté d’accès. L’argument du volume de conjonctif à favoriser autour du pilier est bien entendu tout à fait accepté, mais il doit être concilié á mon sens avec ces notions d’accessibilité évoquée plus haut … C’est ici toute la complexité de la prothèse sur implants: trouver le bon compromis.

Guillaume GARDON-MOLLARD

Cher perio, vos remarques sont judicieuses et tout à fait recevables. Cependant, je vous soumets à mon tour ma réflexion : puisque le sujet qui nous intéresse est l’hygiène et l’élimination des bactéries pathogènes, plaçons-nous dans le cas d’une prothèse implantaire postérieure dont le profil serait moins concave. Est-il possible d’espérer que le patient, aussi consciencieux soit-il, puisse nettoyer et éliminer le biofilm bactérien jusqu’au col implantaire? Je ne le pense pas. A fortiori sur un implant « bone level »…
Vous le savez aussi bien que moi : les maladies péri-implantaires, comme les maladies parodontales, sont multi-factorielles. La forme du profil d’émergence est sans doute un élément à prendre en considération mais surement pas le seul ne pensez-vous pas?

perio

En fait, je ne pense pas que l’objectif du brossage soit de nettoyer la jonction Implant/Pilier, au même titre que le brosse de nettoie pas le fond du sulcus dentaire. Le brossage est par définition supra-gingival (ou très très peu infra-gingival), et les modifications bactériennes qu’il induit ont une influence sous-gingivale qui est d’autant plus faible que la poche est profonde. C’est dans la logique du traitement parodontal que de réduire les poches pour cette raison, ainsi que pour faciliter la maintenance parodontale.
Je pense que cette même logique est à conserver pour les implants: le minimum de profondeur de poche péri-implantaire et le maximum d’accessibilité pour la maintenance (même s’il ne s’agit que d’un polissage avec une cupule qui « descend » quelques millimètres en sous-gingival). Dans ce sens, on peut accepter un profil d’émergence concave finissant à 90° par rapport à l’émergence du col, mais augmenter cette valeur avec un « retour de céramique » me parait excessif.
Parodontite et péri-implantites sont certes des maladies plurifactorielle avec une forte composante systémique, mais tous les facteurs locaux sont à maîtriser autant que faire se peut … même si on ne peut pondérer l’influence de ce facteur par rapport aux autres.
Ceci dit Guillaume, je n’ai aucun argument scientifique pour affirmer ceci comme vérité. Il faut le prendre comme un sentiment clinique, ce qui n’est, j’en conviens, pas un fort niveau de preuve !

Guillaume GARDON-MOLLARD

Nous sommes d’accord. Je me faisais un peu l’avocat du diable pour pimenter cette discussion à propos du brossage.
Je suis également en phase avec ce que vous dites sur le profil d’émergence. Mon labo et moi-même y veillons constamment. Je pense que l’angle avec lequel a été pris la photo accentue l’impression que l’on peut en avoir.
Merci en tous cas pour votre argumentation.

Laisser un commentaire