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Plan de traitement d’une édentation plurale postérieure #2

Pour cette patiente nous avions donné les éléments cliniques et radiographiques initiaux lors du précédent post. Voici nos éléments de réflexions :
Les dents maxillaires sont cariées dans une zone difficile d’accès (la zone cervicale). La reprise de caries dans ces régions est fréquente. Elles présentent toutes une récession parodontale. Elles ne sont donc pas saines. La solution de prothèse fixe implantaire bilatérale n’offre donc pas de solution pour les dents antérieures qui seront sûrement amenées à se recarier.
Si le volume osseux est important dans la région antérieure, dans la région postérieure la présence de sinus maxillaires relativement importants rend le remplacement des dents postérieures délicat sans greffe sinusienne bilatérale. Par ailleurs, il existe de la pâte canalaire en rapport avec les sinus droit et gauche. La patiente ne souhaitait pas revenir dans quelques années pour refaire un traitement implantaire. Ces éléments nous laisse penser que :

  1. le comblement des sinus maxillaires est possible mais présente une morbidité plus importante qu’une simple chirurgie implantaire. Le comblement sinusien rallonge la durée de traitement.
  2. le comblement de sinus ne peut se faire qu’après retrait et ou exploration des sites avec de la pâte canalaire.
  3. le tissu osseux antérieur maxillaire est important.

Nous lui avons donc proposé une solution de prothèse fixe implantaire de type All in 6 : pose de 6 implants maxillaires et la réalisation d’une prothèse fixe transvissée. Cette prothèse sera tout d’abord provisoire puis d’usage (ou définitive). Cette solution permet de traiter son édentement postérieur en un nombre limité de séance et surtout de ne pas lui imposer une prothèse amovible totale.
Lors de la présentation du plan de traitement, nous lui proposons donc la synthèse suivante.
Nous lui proposons la modélisation 3D suivante:

Notre plan de traitement est donc le suivant en fonction des éléments transmis par l’analyse 3D :

  • enregistrement des rapports intermaxillaires
  • guide scanner
  • extractions dans 5 dents maxillaires et pose des 6 implants dans la même séance puis réalisation d’une prothèse fixe provisoire dans les 12H qui suivent.

Ce plan de traitement est rendu possible qu’avec les outils récents de planification 3D de type Simplant®. Autrement il nous parait difficile pour le prothésiste de réaliser une prothèse fixe provisoire aussi rapidement (moins de 24H) dans de bonnes conditions.

Pensez-vous que la présentation écrite présente un réel avantage dans cette situation clinique ? Sinon que proposez-vous ?
La planification vous semble-t-elle en accord avec la situation clinique ?

Comments

strimon

Bonjour Laurent,
Vas-tu faire réaliser un guide chirurgical?
Sur ta planification le dispositif utilisé pour préfigurer les futures dents ne semble pas être une PAP ?
L’avantage d’utiliser une PAP remplaçant 14,15,16,23,24,25,26 avec des repères radio-opaques qui est scannée une première fois sur le patient et une 2ème fois seule après rajout des 5 antérieures, c’est qu’elle constitue la prothèse transitoire transvissée après que le prothésiste l’ai adaptée et tu peux la poser immédiatement après la chirurgie et non 12h après.
Ce qui est encore plus confortable pour le patient et tu gardes la possibilité de la poser le soir si l’intervention du prothésiste s’avère nécessaire…
Bravo pour la synthèse que tu remets à ton patient en termes compréhensibles, c’est un exemple à suivre et un modèle de consentement éclairé… Merci de le partager avec nous.

antoinecarillon

Le postulat de départ condamnant les incisives pour de prétendues caries que je n’observe pas à la radio me semble abusif. Quant au problème paro, un enseignement à l’hygiène et une restauration du calage postérieur résoudront le pb. Si la patiente n’est pas motivée, elle en constituera d’autant moins une candidate à un all on six.
Convenons par honnêtetè scientifique que les extractions sont guidées par une convenance personnelle, éventuellement partagée par la patiente consentante, mais pas par nécessité thérapeutique.
Trop de dents conservables sont extraites pour réaliser les All-on dans de bonnes conditions.

strimon

Bonjour Antoine, merci pour ton honnêteté scientifique!
Il n’y a pas de postulat mais un simple constat que 4 dents sur 5 sont cariées en palatin en juxta-osseux.
Si tu veux restaurer un calage postérieur fixe ce n’est pas moins de 6 implants, 2 sinus lift, et 2 bridges céramiques qu’il faut réaliser.
Tu as raison quand tu dis que les antérieures ont une espérance de vie d’environ 10 ans (un peu plus ou un peu moins qui peut l’affirmer?)
Quelle sera la conduite à tenir quand la patiente aura 62 ou 65 ans et que 2 ou 3 dents seront condamnées? Que lui proposera t’on? comment sera gérée l’esthétique compte tenu de l’inévitable perte osseuse qui se sera produite… Quel sera alors le cout final du traitement?
Personne ne met en doute l’efficacité d’une motivation du patient(absolument nécessaire), d’une fluoration ou d’un traitement paro, mais est-on sur de conserver ces dents plusieurs dizaines d’années? Ceci étant à mettre en balance avec le recul clinique des all on six qui dépasse 40 ans (premiers cas du Pr Branemark: 1965)…
Je pense que tout ceci doit être évoqué avec le patient et que celui-ci prendra sa décision en conscience, Je ne vois pas ou est la convenance personnelle dans ce processus?

Laurent THERY

bonjour,
Dans cette situation clinique, la discussion ne porte pas sur la conservation des dents antérieures. En effet, sans implant les dents antérieures sont conservables, on peut soigner les caries dentaires. On peut faire de la parodontologie. Seulement dans ce cas on soigne des dents et non la patiente… C’est très bien mais ce n’est pas sa demande initiale. Sa demande initiale est de restaurer les dents postérieures avec un dispositif fixe. On peut toujours réaliser une prothèse partielle, c’est vrai mais elle en a déjà deux dans la commode de sa chambre. La solution ne peut être qu’implantaire. Se pose donc la question de comblement sinusien droit et gauche puis de poser au moins 6 implants et de réaliser ensuite une prothèse conventionnelle implantaire. Dans ce cas, qui est tout à fait légitime, se posera à mon avis dans quelques années le problème des dents antérieures. Dans ce cas on peut toujours reposer des implants. Cela veut dire refaire de la chirurgie. Ce n’était pas non plus sa demande initiale.

strimon

Bonjour Laurent,
En ce qui concerne la partie technique, puisqu’on est d’accord sur la solution thérapeutique, peux tu répondre à mes questions du 24 janvier?
Merci d’avance

Laurent THERY

bonsoir strimon, pardon du retard pour la réponse à ta question.
La solution que tu proposes parait intéressante. je ne l’ai jamais testé. Utiliser une PAP comme guide chirurgical puis la transformer en prothèse immédiate cela me rappelle un peu la technique du nobel guide avec un double scannage ?
Pourquoi pas.Dans mon exemple et cela la suite du post, j’ai utilisé un guide pilot surgiguide long drills pour positionner les implants conformément à la planification chirurgicale. Ce guide donne un axe de forage et une profondeur pour tous les implants. Ensuite il est retiré et les implants sont alors positionnés classiquement. C’est un guide à appui dentaire donc simple à mettre en place et facilement repositionnable.
Pour être plus précis pour reprendre ton idée de prothèse provisoire amovible réalisé en amont de l’acte chirurgical, mon prothésiste avait réalisé à l’avance une prothèse provisoire évidée mais j’ai eu du mal à la repositionné à travers les transferts d’empreinte. Je me suis résolu à prendre une porte-empreinte classique pour la prise d’empreinte.
Voila donc l’intérêt de la discussion.
cordialement.

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