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PACSI : Quels attachements axiaux?

Nous avons vu dans un précédent post que la réalisation d’une prothèse amovible complète stabilisée sur implants (PACSI) nécessitait un minimum de 2 implants équipés d’attachements axiaux indépendants ou reliés par une barre.

Les attachements axiaux existent sous de nombreuses formes qui varient en fonction :

  • du type de rétention : lames métalliques, bague caoutchouc, bague plastique, anneau ressort.
  • de la force de rétention.
  • des dimensions de l’attachement : en hauteur et en largeur.
  • de la tolérance au manque de parallélisme des implants.



On distingue :

  1. Les attachements sphériques + anneaux en caoutchouc : C’est l’exemple du système O’Ring
  2. Les attachements sphériques + pièce métallique : C’est l’exemple du système Dalbo® Classic ou Dalbo® Plus
  3. Les attachements cylindriques + capuchons en plastique : Le plus connu, le plus répandu et le plus utilisé est le système Locator®

Les différents systèmes implantaires proposent généralement dans leurs catalogues produits les différents types d’attachements implantaires et les outils de connexion.

 

Les attachements axiaux présentent des avantages :

  • Simplicité d’utilisation : aussi bien au cabinet qu’au laboratoire.
  • Encombrement réduit : c’est l’avantage énorme des attachements axiaux implantaires comparés aux barres.
  • Maintenance facilitée en cas de perte de rétention.

 

Lors de la conception prothétique, il est toujours recommandé :

  • De faire un choix raisonné de l’attachement avec le laboratoire de prothèse avant la pose des implants : un montage directeur permet de juger de la hauteur prothétique disponible et de choisir les bonnes dimensions pour l’attachement.
  • De prévoir une grille métallique de renfort pour la prothèse amovible : en effet, l’augmentation de l’efficacité masticatoire associé aux mouvements, toujours présents, de la prothèse augmente le risque de fracture de la base prothétique, elle même fragilisée par la présence des attachements.
Vers quels attachements vous orientez-vous pour réaliser une PACSI ? Pour quelles raisons ?
Quelles sont les principales doléances de vos patients ?

Comments

Gérard DUMINIL

Ma préférence va au système Locator pour deux raisons : faible encombrement du boitier dans la prothèse adjointe et maintenance très rapide pour le changement des pièces de rétention. Je positionne directement en bouche les boitiers dans l’intrados de la prothèse pour m’assurer de la bonne application de la prothèse sur les muqueuses.
Il y a cependant quelques exigences : positionnement relativement parallèle des implants et situation de la partie rétentive à faible distance de la muqueuse péri implantaire. À mon sens, ce système autorise moins de rotation de la prothèse autour des attachements.

Merci pour ce témoignage Gérard DUMINIL. Vous semblez privilégier les attachements Locator en méthode directe (fixation des boitiers femelle à l’intrados prothétique directement en bouche). Pouvez-vous nous indiquer le type de résine que vous utilisez pour cela? Faites-vous la manipulation sous pression digitale ou sous pression occlusale? Quelles sont les précautions à prendre?
A quel type de maintenance devez-vous faire face avec ce type de prothèses? A quel rythme?
Pardon pour cette avalanche de questions mais votre avis de spécialiste est intéressant.
Quoi qu’il en soit, votre impression va dans le sens de ce que j’ai déjà entendu par ailleurs : les attachements cylindriques offriraient de la stabilisation en plus de la rétention alors que les attachements boules offriraient essentiellement de la rétention. Vous confirmez?

Gérard DUMINIL

Voici quelques précisions : Je suis arrivé à cette pratique de fixation en bouche après avoir pratiqué différemment.
J’ai tout d’abord travaillé de la façon suivante : Mise en place des piliers locator sur les implants, puis empreinte utilisant deux matériaux. Dans un premier temps, empreinte des appuis muqueux ( en général les zones latérales postérieures) avec du thiocol ( permlastic regular) avec un PEI et des joints périphériques réalisés à la pâte de Kerr pour les zones concernées. Dans un second temps empreinte de position des locators dans la partie antérieure. Le PEI ouvert permettait de loger les transferts clipés sur les locators. Le deuxième temps de l’empreinte se fait au plâtre.
Le modèle ainsi obtenu comporte des analogues des piliers locators.
L’avantage de cette méthode est de confectionner des maquettes d’occlusion qui peuvent être stabilisées sur les locator, facilitant en bouche les étapes de réglage de la DVO et d’enregistrement de l’occlusion.
Cependant la qualité première d’une PACSI est d’être une excellente Prothèse adjointe, et l’empreinte précédemment décrite ne permettait pas la meilleure empreinte en raison partiellement d’un joint incomplètement périphérique.
Je suis donc passé à la technique suivante ; locators en place je réalise une empreinte conventionnellement avec thiocols et joint périphérique complet à la pâte de Kerr. Le modèle qui en est issu comporte donc avec une certaine précision le volume des locators. Les maquettes lors des essayages présente une relative stabilité. Le laboratoire dans son élaboration finale m’adresse une prothèse comportant des réserves au niveau de l’emplacement des boitiers de rétention (le faible encombrement de ces boitiers n’impose par obligatoirement un chassis métallique de renfort sauf cas exceptionnel de faible hauteur). Un évent en direction linguale est réalisé dans la partie haute de cette réserve pour permettre l’évacuation de la résine. En bouche le boitier garni du silicone noir est positionné en ayant soin d’intercaler l’anneau blanc fourni entre le boitier et le pilier, je rajoute dans certains cas un petit morceau de feuille de digue autour du pilier pour ne pas agresser la muqueuse. De la résine Fast tray ( GC) en phase fluide est disposée dans les réserves et la prothèse est appliquée fermement en appui muqueux, lorsque la résine a cessé d’apparaître par les évents le patient ferme en occlusion. La prise est très rapide, l’appareil est désinséré, et les zones de l’intrados autour des boitiers sont ébarbées et polies ainsi que la zone des évents.
Le patient est instruit de l’insertion/désinsertion de sa prothèse et éventuellement les silicones noirs des boitiers sont laissés le premier jour. Ceci permet au patient de s’habituer à sa prothèse, lors de la première séance de contrôle, la rétention est améliorés par le choix d’un insert de couleur adapté. En général les rétentions sont changées dans un rythme de 6 à 9 mois. Manipulation très rapide quelques minutes suffisent ( j’appelle cela le « Pit Stop » par analogie à la F1 !)
Désolé d’avoir été si long, mais vu le nombre de questions, je souhaitais être précis. Mais le débat reste ouvert bien sûr …

Merci Gérard DUMINIL pour cette description très détaillée : cela aurait même pu faire l’objet d’un post illustré! Si le coeur vous en dit…

Pour revenir au choix de la méthode de fixation des boitiers dans l’intrados prothétique :
– la méthode directe présente des avantages que vous décrivez très bien mais il me semble que des études ont montré que le risque de désolidarisation des boitiers était plus grande comparée à la méthode indirecte. Les boitiers peuvent devenir mobiles dans l’intrados et leur remplacement n’est pas si simple…
– personnellement, j’ai toujours une préférence pour la méthode indirecte. Pourriez-vous nous dire pourquoi la présence des transferts d’empreinte empêchent de la réalisation d’un joint périphérique satisfaisant?

Pour revenir à la maintenance : il est clair que le changement des silicones de rétention doit se faire très régulièrement. J’ai constaté que le rythme de cette doléance avait tendance à s’accélérer au fil du temps. Généralement, les patients ne se plaignent de rien pendant 12 à 24 mois puis une fois que la perte de rétention commence à se faire sentir, il faut les remplacer tous les 12 mois, puis tous les 6 mois… Et la déception du patient augmente…
Peut-on imputer ce phénomène à la résorption osseuse postérieure qui va accentuer la bascule antéro-postérieure des prothèses et donc l’usure plus rapide des silicones de rétention?
Avez-vous à réadapter les bases prothétiques pour ces patients? Comment s’y prendre pour éviter les risques de mauvaise adaptation et d’inconfort consécutif?
Enfin : pensez-vous qu’il est plus sage de restreindre les indications de ce type de prothèse à des cas de résorption osseuse faible ou modérée, les cas de résorption postérieure sévère ne tirant qu’un bénéfice très relatif et de courte durée de ce type de prothèses? Un nombre supérieur d’implants vous semble-t-il indiqué dans ces cas?

Gérard DUMINIL

Ma première réflexion est entre ces deux méthodes le choix de l’opérateur se porte vers celle avec laquelle il est plus à l’aise et là ou il obtient les résultats régulièrement les plus satisfaisants, c’est à la fois opérateur et laboratoire dépendant. Le joint périphérique : la présence de décharges parfois importantes en volume au niveau antérieur rend sa confection plus difficile, surtout dans la partie du frein de la langue avec une très faible hauteur de crête, c’est ici variable selon les situation cliniques.
Lorsque le rythme de remplacement des rétention augmente il faut observer s’il il n’y a pas usure des piliers. un placement divergent des implants aboutit à ce type de situation, ce qui impose le remplacement du pilier concerné.
Resorption : le contrôle de ce type de cas consiste à s’assurer que l’appui muqueux reste prioritaire, l’existence d’une bascule sur les piliers va imposer un rebasage.
Dans les cas de résorption importante des crêtes les volumes osseux implantables sont réduits, il n’est pas toujours possible de poser plus d’implants tant sur le plan anatomique que financier. La stabilisation qu’apporte ce type de solution reste appréciée des patients par le supplément de confort qu’ils en retrouvent. Pour des piliers locator deux implants me semble être une bonne solution, pour plus d’implants ( à partir de trois) bien espacés, je préfère une barre.
Ce post a conduit à ce long dialogue qui je l’espère n’a pas découragé les autres lecteurs, j’apprécie en tous cas la dynamique de ces publication qui aboutissent à des échanges beaucoup plus que les publications d’articles traditionnels où les retours des lecteurs sont pratiquement inexistants.
Merci Guillaume d’animer cette rubrique

Encore une fois merci Gerard pour ces précisions importantes et ces descriptions détaillées. Effectivement, le dialogue et l’échange instantanés que permettent ces publications numériques sont d’un très grand intérêt pratique. Nous allons continuer d’explorer cette thématique des PACSI dans les semaines qui viennent avec les solutions sur barre que vous avez évoqué. J’espère vous retrouvez et je ne doute pas que vous nous donnerez encore généreusement vos conseils et points de vue cliniques.

dmarc

point rarement évoqué ,
Quelle est selon vous la hauteur supra-gingivale idéale du pilier Locator ?

Bonne question! La hauteur supra-gingivale du pilier Locator doit être faible. Pour moi : 1mm c’est un peu juste; 3mm c’est déjà un peu trop, donc 2mm me conviennent.
Il faut effectivement choisir le plier de manière rationnelle et ce après la pose des implants : retirer les piliers de cicatrisation, mesurer avec une sonde parodontale la hauteur du manchon supra-gingival à partir du col de l’implant (et pourquoi pas en vestibulaire, lingual et proximal), rajouter 1 à 2mm et choisir la hauteur du pilier en fonction des résultats obtenus.

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