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PACSI : Que penser des barres?

Les barres de conjonction, sont avec les attachements axiaux, un moyen de réaliser une prothèse amovible complète stabilisée sur implants (PACSI).

Historiquement, les implants ayant d’abord été conçus pour aider à la reconstruction maxillo-faciale, les barres permettaient « d’enjamber » les importants déficits osseux de manière avantageuse.

En prothèse amovible complète sur implants, les barres de conjonction supra-implantaires sont sensées apporter une plus grande stabilité prothétique qu’avec des attachements axiaux indépendants. Des extensions distales complémentaires de la barre permettent de réduire la surface d’appui muqueux et limiter ainsi la résorption osseuse.

Il existe trois grands types de barres :

  1. La barre en U inversé
  2. La barre d’Ackermann : de section ronde
  3. La barre de Dolder : de section ovoïde

L’intrados prothétique est équipé de cavaliers métalliques souples qui assurent la rétention par effet de clipage.

La forme de section de la barre conditionne l’amplitude du mouvement de rotation de la prothèse
La forme de section de la barre conditionne l’amplitude du mouvement de rotation de la prothèse

La possibilité d’un mouvement de rotation semble agir comme un rupteur de force entre des implants rigides et une prothèse amovible. Sur une barre en U inversé, l’absence de liberté de mouvement de la prothèse concentre les contraintes mécaniques sur l’ensemble des composants prothétiques.
Les barres peuvent être réalisées :

  • Soit par coulée au laboratoire à partir de maquettes calcinables sur des piliers implantaires surcoulables. L’utilisation d’un alliage précieux augmente de fait le coût du dispositif.
  • Soit par CFAO dans un centre d’usinage spécialisé. Le titane sera alors le matériau de choix. Le dispositif sera plus léger mais plus long à réaliser et pour un coût équivalent à la barre coulée.

Les principaux inconvénients de l’utilisation des barres implantaires sont :

  • Encombrement bien supérieur à celui des attachements axiaux.
  • Impossibilité d’adapter une ancienne prothèse complète à une nouvelle barre.
  • Conception difficile à mettre en œuvre au laboratoire.
  • Maintenance difficile au cabinet : les manœuvres de rebasage de la prothèse ou de remplacement des cavaliers défectueux sont bien plus complexes qu’avec les attachements axiaux.

De ces inconvénients découlent des conséquences potentielles importantes qu’il faut expliquer au patient avant d’engager le traitement :

  • Risque de fractures des composants prothétiques
  • Coût et délais de fabrication
  • Maintenance complexe
Pensez-vous que les barres de conjonction implantaires apportent un réel avantage clinique ?
Pensez-vous que ces avantages surpassent les inconvénients liés aux complications et à la maintenance ?

Comments

Jean-Michel Moal

Les barres par rapport aux ancrages axiaux apportent un avantage certain mécaniquement c’est qu’ elles relient les implants entre eux, donc meilleurs équilibre du partage des efforts pour les implants. Le principe de l’utilisation des calcinables coulés est très mauvais car il implique un usinage et un polissage des pièces coulées. Il existe des barres usinées soit en alliage précieux à braser soit en titane à souder au laser. Il existe aussi une barre de Dolder en goutte d’eau inversée qui permet un mouvement de rotation antéro-postérieur, école de l’université de Louvain Pr Daniel Van Steenberghe.

rhein83

Une solution comme celle-ci peut vous être proposée, à la fois sur chape comme sur implant. Il s’agit d’une alternative au Locator. L’atout majeur est d’être moins encombrant et peut être placé au Laboratoire sans difficulté. Il est possible aussi de visser directement l’OT EQUATOR, une fois la barre préalablement taraudée par votre centre d’usinage.

Merci pour ces premiers commentaires et suggestions :
@Jean-Michel Moal : Pour quelles raisons pensez-vous que les barres soudées sont plus satisfaisantes que les barres coulées ou usinées d’une pièce? Personnellement, j’aurais tendance à penser l’inverse en raison des contraintes mécaniques qui s’appliquent sur la barre, une structure pleine ne résistera-t-elle pas mieux? Les zones de brasures ne constituent-elles pas des zones de fragilité?
@rhien83 : merci pour cette illustration. Pouvez-vous préciser qui est le fabricant de ces pièces prothétiques? Quelles en sont les dimensions? Avez-vous un/des lien(s) internet qui permettraient aux internautes intéressés d’en savoir plus?
Il s’agit donc d’attachements sphériques vissés dans la barre. La barre est-elle coulée ou usinée? Quels alliages sont utilisés? N’y a-t-il pas un risque de dévissage des attachements? Si oui, n’a t-on pas meilleur intérêt à souder un attachement sphérique du type Dalbo® directement sur la barre?
Vous dites que ce système est « moins encombrant qu’un Locator ». Surement pas de Locator simples directement transvissés dans les implants. J’ignorais d’ailleurs qu’il était possible de solidariser des attachements Locator sur une barre… Avez-vous des références ou liens à nous faire partager?

rhein83

Pour répondre à vos diverses questions : Le fabricant de ce type de produits est RHEIN83, fabricant d’attachements depuis plus de 30 ans, distribué par SODIMED. vous trouverez le lien ci-dessous

http://www.sodimed.com/images/pdf/otequator.pdf

Pour ce qui concerne le dévissage, votre argument de dire qu’il vaut mieux le souder est VRAI cependant la gaine filetée usinée est adaptée au produit. il est conseillé de mettre un frein filet du type CEKA BOND.

L’avantage de ce produit est de pouvoir le remplacer en cas d’usure.

Un autre avantage est qu’il facilite le montage des dents de par son faible encombrement.

Le cas ci dessus est assez complexe car les attachements sont transvissables afin de pouvoir recevoir les elastic Seeger et rendre la barre passive.

Jean-Michel Moal

Je vais donc préciser, la coulée génère des déformations, pour la rendre passive il faut couper et braser, autant acheter chez Cendres et métaux une barre de Dolder ou Akerman en alliage précieux l’ajuster puis la braser, ou acheter chez Dentaurum une barre de Dolder ou Akerman en titane et la souder. C’est la seule manière d’éviter les pièges de la coulées, mais faut-il encore savoir braser et souder correctement pour obtenir la passivité. Les brasures ou soudures si elles sont réalisées correctement ne pose aucun problème, par contre pour qu’elles soient irréprochables c’est un travail très complexe. La version usinée d’une barre est de loin la meilleure, le problème c’est le cout les usineurs en général ne font pas cadeau de leur travail. Pour le dévisage, tous ces ancrages doivent être vendus avec une notice technique qui vous donnera le couple optimal de serrage pour l’éviter. Je déconseille fortement la brasure ou le collage avec des produits tel que le Ceka-Bond, car il vous priverait de la simplicité de maintenance dont vous bénéficiez avec des composants visés.

rhein83

Je voudrais apporter une petite correction par rapport à la rédaction précédente. La CEKA BOND n’est pas une colle mais joue le rôle d’un frein filet au cas où il serait nécessaire de dévisser l’attachement.

La colle qui doit être utilisée pour solidariser la gaine filetée est une colle anaérobique du type CEKA SITE.

Jean-Marie Cheylan

Il faut garder à l’esprit qu’à partir du moment ou la barre n’est pas rectiligne (dans le plan frontal), et à fortiori s’il existe des extensions distales, la prothèse amovible est entièrement implanto-supportée. Il ne peut y avoir de liberté de rotation de la prothèse sur la barre, fut-elle de section ronde, sous l’effet de la compressibilité tissulaire postérieure. Les contraintes occlusales postérieures sont donc intégralement transmises aux appuis implantaires, sans possibilité « d’amortissement ». La prothèse amovible peut être considérée comme étant en appui rigide. D’où une concentration de contraintes au niveau des extrémités les plus postérieures de la barre. L’utilisation d’attachements axiaux, type Dalbo (avec espacement) ou Locator, permet de rester en appui muqueux en réduisant considérablement les contraintes transversales sur les implants.

@rhein83 : Merci pour ces liens complémentaires qui permettront aux lecteurs intéressés de découvrir vos produits. L’usure des attachement sphérique dans le temps est une réalité incontestable et la possibilité de pouvoir les remplacer est fort judicieuse, si tant est que l’utilisation des barres soit jugée plus avantageuse (cf commentaire de Jean-Marie Cheylan). Nous comprenons (sans le critiquer) le lien d’intérêt qui existe entre vos commentaires et vos produits. Avez-vous réalisé des études expérimentales ou des publications scientifiques en rapport avec vos produits?
@Jean-Michel Moal : les éléments de réflexion que vous avez amené sont très intéressants et propices à la discussion. Concernant le choix entre coulée ou usinage des pièces prothétiques, vos arguments sont parfaitement recevables. Mais cela veut-il dire que les clés de validation en plâtre (test de Sheffield) n’assurent pas la passivité des armatures ou des barres de grande étendue?
Votre commentaire a également le mérite de souligner que le travail de qualité au laboratoire, que ce soit en usinage ou en brasures/soudures, exige un haut niveau de technicité et de rigueur et donc un coût adapté. Il est toujours bon de le rappeler à tous les prophètes du low-cost…
Concernant le Ceka-Bond, vos arguments semblent être à l’opposé de ceux de rhein83. Mes recherches internet sur le produit m’ont laissé comprendre qu’il s’agissait d’une sorte d’adhésif que l’on applique sur les filetages pour prévenir les dévissages. Mais il me semble que la prévention de ce type de complication passe par d’autres méthodes… N’ayant aucune expérience de ce produit, je vous laisse développer et argumenter.
@Jean-Marie Cheylan : votre avis de clinicien et de spécialiste en prothèse nous honore. Les éléments que vous rappelez sont très importants à comprendre et nous aurons l’occasion d’y revenir dans un prochain post sur le sujet. Mais devons-nous comprendre que vous préférez les attachements axiaux et n’utilisez pas de barres en raison des risques importants de complications?

Merci à tous pour cette discussion de qualité.

Jean-Michel Moal

Pour rappel le test de scheffeild est quelque chose de très flou, en effet dans ce test il suffit de ramener l’armature vissée à une extrémité au contact de la réplique du côté opposé avec une plaque de cire rose ordinaire d’environ un centimètre de largeur! Il existe un autre test que j’ai mis au point, qui est beaucoup plus mécanique, trop compliqué à décrire ici, mais je me ferais un plaisir de le décrire dans un prochain post. Je connais en tant que technicien de laboratoire les produits distribués par Sodimèd, mais je le rappelle les composants calcinables sont encore plus opérateur dépendant et donc très délicats a manipulé et a transformé (prudence). concernant le Céka-Bond qui au demeurant est un très bon produit, vous connaissez tous le ciment provisoire qui s’il est maintenu trop longtemps en place se comporte comme un ciment définitif, très difficile à démonter. Avec le CB, il peut se passer un peu le même phénomène. Je suis ravi de lire le commentaire du Dr Cheylan, il est possible de faire une barre sur deux implants, mais attention aux extensions dans ce cas, elles sont fortement déconseillées.

rhein83

Ces diverses discussions sont très intéressantes et enrichissantes. Nous essayons dans la mesure du possible d’avoir un maximum de neutralité vis à vis des produits et nous tâchons de répondre avant tout à un besoin, une problématique. En général, les attachements sont de bonne qualité mais peuvent s’user prématurément s’ils ne sont pas utilisés dans les règles de l’art.
Comme le disait justement JM Moal, l’approche aujourd’hui est différente en fonction de la technicité des laboratoires et des moyens dont ils disposent. Dans le cas présent, il est évident que l’expérience du prothésiste est primordiale dans la réussite du projet prothétique.

Pour répondre Dr à votre question, nous disposons en effet d’études sur ce type de cas. Dans un futur, vous devriez voir sur notre site des éléments de ce type afin de répondre à des problématiques récurrentes.

Jean-Michel Moal

Encore un point important avec lequel il faut être très clair, la clé de validation en plâtre, après l’empreinte, qui nous l’espérons sera parfaite quelle que soit la méthode utilisée, le maître modèle est réalisé. La clé de validation est faite pour valider le maître modèle, non pas l’empreinte, car il peut y avoir des erreurs pendant ces séquences de travail, c’est sur le maître modèle que la prothèse sera réalisée.

frankie

Ah les zamis,
Encore moi !
Désolé de vous troubler…mais répondez moi s’il vous plait:
1/ vous décidez d’une BARRE sur implants , hein ?
2/Les implants supportant la barre: vous y croyez, hein?
3/ si vous y croyez, compte tenu des hheennoorrmmeess progrés en esthétique -céramique, en esthétique de la fausse gencive, des bridges implanto-portés, mais pourquoi donc compliquer en faisant une prothèse amovible sur attachements-sur barre-sur implants ? Hein ? dites moi .
A moinsse que vous ne croyiez pas à vos zimplants !!!!!!!
J’avoue que les fotos ci dessus des divers attachements sont tellement belles que je comprends que certains praticiens soient tentés de procéder de la sorte….ces pinaillages qui nous font jouir ! J’ai fait partie de ces pinailleurs, mais mes jeunes collaborateurs m’ont quand même dissuadé de « sodomiser » certains diptères ( je crois!). J’ai souvenir qu’il y a très longtemps, dans le service de PAP où j’ai sévi quelques temps, on m’avait bombardé du titre de « Monsieur Attachements »……..j’ai mis du temps à m’en DÉTACHER.
cb

Jean-Marie Cheylan

Comme le dit très justement JM Moal, une barre sur 2 implants est idéale pour construire une barre rectiligne, de section ronde, qui permet d’espacer les cavaliers et d’obtenir également une rotation. Ceci permet à la prothèse de rester en permanence en appui muqueux et de ne solliciter les implants qu’en traction. La prothèse est donc seulement « implanto-stabilisée ». Dans ce cas, les extensions distales sont effectivement à proscrire. Au delà de 2 ou 3 implants, l’expérience semble montrer que la résistance mécanique des barres est suffisante pour résister aux contraintes induites par la rigidité de la liaison…

carambar

Entièrement d’accord. Ce qui me gène avec les 3 attachements, c’est que le plus antérieur ne stabilise pas grand chose excepté à l’insertion. Il travaille en traction permanente.

C’est la même chose avec barres + cavaliers, à moins d’arriver à paralléliser les gares en décalant leur point d’attache à la suprastructure implantaire.

Il faut absolument garder la rotation libre dès que le les forces agissent en dehors du centre de gravité ou d’application de forces.

Merci pour tous ces compléments d’information. A ce stade de la discussion, je vais tenter de recentrer les débats et de reformuler les demandes légitimes de frankie dans un style un peu plus sobre :
– sur deux implants mandibulaires, une barre rectiligne vaut-elle mieux que deux attachements axiaux indépendants? Si oui pourquoi? Si non, pourquoi?
– même question sur 3 implants?
– si le patient dispose du volume osseux suffisant et des moyens financiers nécessaires pour placer 4 implants ou plus à la mandibule, la PACSI est-elle une solution valable à long terme? La prothèse fixe transvissée (type piloti) même en arcade réduite n’est-elle pas préférable?
– Ces barres et ces attachements sont beaux et sophistiqués mais ne sont-ils pas trop encombrants (espace prothétique disponible) au risque de fragiliser la base prothétique?Les fractures récurrentes de complets sur barre sont-ils une légende ou une réalité?

Question supplémentaire : peut-on aborder l’édentement maxillaire de la manière?

Merci à tous les cliniciens et à tous les prothésistes qui souhaitent y répondre.

Jean-Michel Moal

A mes yeux la barre est mieux que deux attachements axiaux. LA barre fait partager le travail aux deux implants.
A partir de trois implants l’effort financier est peu important autant passer à quatre et là le choix doit se faire par rapport à l’indication clinique et à la maintenance après une étude psychologique du patient.
L’espace prothétique fait parti de la réalité clinique, mais afin d’éviter les factures à répétition il est bon de concevoir la prothèse avec un petit boitier réceptacle des parties femelles des ancrages.

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