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L’occlusion sur implant #2 : Eliminez les porte-a-faux

Nous avons vu dans la première partie pourquoi les dents naturelles et les implants ne se comportaient pas de la même façon sous l’effet des contraintes occlusales et quelles pouvaient être les complications implantaires associées.

L’occlusion en prothèse implantaire doit donc être différente de l’occlusion sur dents naturelles. Si on règle l’occlusion sur une prothèse implantaire de la même manière que sur une dent naturelle, les choses peuvent très bien se passer mais peuvent aussi aboutir à des fractures de céramique, de descellements, de dévissages etc. Au lieu d’être distribuées comme autour d’une dent, les forces occlusales se concentrent à deux niveaux de autour de l’implant. Plus les forces occlusales sont importantes, plus la concentration des contraintes augmente et plus le risque de complication mécanique est important.

Quand les forces occlusales sont-elles excessives ? Le bruxisme et autres parafonctions en sont des exemples évidents. Mais il existe un mal beaucoup plus courant et plus difficile à repérer : le porte-à-faux.
En physique, un porte à faux apparaît lorsqu’une force est appliquée à distance du point d’appui. Plus cette distance est grande et plus l’amplification mécanique de la force est grande. Traduction : les forces de mastication à distance du grand axe de la dent ou de l’implant génèrent plus de contraintes et les implants absorbent mal ces contraintes.

Nous devons donc traquer ces porte-à-faux qui menacent les prothèses implanto-portées. Ils peuvent s’appliquer dans les trois plans de l’espace :

  1. vestibulo-lingual :

    En denture naturelle, les cuspides d’appui des dents postérieures s’engrènent dans la fosse centrale ou sur les crêtes marginales des dents antagonistes.
    Dans le cas d’un implant maxillaire face à une dent naturelle mandibulaire : seule la cuspide d’appui de la dent naturelle mandibulaire entre en contact avec la prothèse implantaire. La cuspide d’appui maxillaire est en sous-occlusion, ce qui permet d’éliminer une proportion significative de porte-à-faux.
    Même chose dans le cas d’un implant mandibulaire face à une dent naturelle maxillaire : seule la cuspide d’appui maxillaire entre en contact avec la fosse centrale de la prothèse implantaire. La cuspide d’appui vestibulaire de la dent mandibulaire est en sous-occlusion.

  2. mesio-distal :

    En denture naturelle, le porte-à-faux mésio-distal apparaît lorsque la cuspide d’appui antagoniste entre en contact avec les crêtes marginales mésiale et/ou distale d’une dent.
    En prothèse implantaire, pour réduire le porte-à-faux, il faut que les forces s’exercent selon le grand axe de l’implant, c’est à dire au niveau de la fosse centrale de la prothèse.

    Il faut donc supprimer les points de contacts occlusaux qui apparaitraient sur les crêtes marginales mésiale et distale d’une prothèse implantaire.

  3. apico-coronaire :

    En implantologie, il n’est pas rare d’avoir à faire face à des pertes osseuses verticales causées soit par résorption post-extractionelle, soit par la maladie parodontale.

    Plus la perte osseuse est importante, plus le porte-à-faux vertical est important. La seule option pour le réduire est de réaliser une augmentation osseuse verticale pré-implantaire. Malheureusement, c’est dans le sens vertical que la régénération osseuse est la plus complexe et la plus aléatoire.

Réglez-vous l’occlusion sur les prothèses implantaires de la même façon que sur les dents naturelles ?
Donnez-vous des consignes particulières à votre prothésiste dentaire pour la fabrication des prothèses implantaires ?

Comments

François UNGER

Merci pour ces deux posts très didactiques et instructifs. Le sujet est très important et les solutions proposées sont bonnes.
Mais je voudrais aussi souligner, en tant qu’occlusodontiste, sur le fait que l’attention donnée à la position mandibulaire doit être encore plus fine pour les prothèses implantaires. Comme l’explique à juste titre Gardon-Mollard, les contraintes biomécaniques occlusales sont plus délétères sur une prothèse implantaire que sur une prothèse dentaire. Or, si la position d’OIM est le plus souvent acceptable en prothèse dentaire, elle peut devenir dramatique pour une prothèse implantaire pour peu qu’elle corresponde à une position mandibulaire contrainte.
En porthèse implantaire, plus encore qu’en prothèse dentaire la validité physiologique (fonctionnelle) de la mandibule sous contrainte musculaire (OIM), doit être validée (et parfois adaptée) avant la pose d’implants.

Guillaume GARDON-MOLLARD

Très juste! On ne plaisante pas avec l’appareil masticatoire. L’analyse occlusale pré-prothétique fait partie du diagnostic sur lequel repose l’ensemble du plan de traitement au même titre que les conditions médicales du patient ou le statut parodontal. L’analyse fonctionnelle ne doit pas être négligée. Une examen rapide des ATM et des muscles masticatoires révèle que dans la grande majorité des cas, la situation occlusale permet la pose d’implants. Mais c’est le très faible pourcentage de cas contraires qui génère la très grande majorité des complications fonctionnelles. Si la construction prothétique gêne le fonctionnement de l’appareil manducateur, celui ci trouvera toujours un moyen d’éliminer le problème. Cela se fera au dépend des ATM, des muscles, des dents restantes, du parodonte ou des structures implantaires. Rien ne peut empêcher l’appareil masticatoire de fonctionner.
Quels conseils pourrais-tu nous donner pour repérer les situations à risque sur le plan occlusal?

François UNGER

Ce qui compte c’est de vérifier que la position mandibulaire, lors des fonctions mandibulaires (au premier rang desquelles la mastication et le serrage en OIM), n’est pas en cause dans des douleurs ou limitations, voire de désordres à distance. L’entretien clinique donne de nombreuses informations. Et la manipulation vers l’ORC, en toute détente, permet de se faire une idée précise pour la plupart des cas. Pour les autres, une orthèse diagnostique permettra de conclure avant tout plan de traitement.

simon

La santé occlusale, c’est la détente mandibulaire tolérée d’un sujet S sur une durée D.

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