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Les cantilevers en prothèse implantaire #2

Les cantilevers sont utilisés depuis l’aube de l’implantologie. Avec la prothèse dite « sur pilotis » pour le traitement de l’édentement complet mandibulaire : cinq ou six implants placés en avant des foramens mentonniers permettent l’utilisation de cantilevers distaux bilatéraux. Ainsi, si le volume osseux est insuffisant dans les zones postérieures, la prothèse peut tout de même remplacer les premières molaires et éviter de lourdes procédures chirurgicales d’augmentation osseuse.

Cette conception prothétique a fait preuve de sa grande fiabilité. Le grand nombre d’implants, répartis bilatéralement sur l’arcade, permet une mutualisation des contraintes, une grande rigidité de l’ensemble implanto-prothétique et donc la possibilité d’utiliser des extensions distales.

Mais toutes les situations cliniques ne sont pas identiques. Et c’est là qu’intervient la règle dite de l’envergure antéro-postérieure (antero-posterior spread ou A-P spread).

  • Mesurer, dans l’axe sagittal, la distance entre le centre de l’implant le plus antérieur et la face distale de l’implant le plus postérieur,
  • Multiplier cette valeur par un coefficient qui varie dans la littérature de 1,5 à 2,5
  • Le résultat est la longueur que peut atteindre l’extension distale,

Comment déterminer la valeur du coefficient multiplicateur ? Cela dépend de la situation clinique et des facteurs de risque en présence. Si le nombre, le diamètre et la longueur des implants sont réduits et que les forces occlusales sont majorées (facettes d’usure, bruxisme, clenching, masséters hyper-dévellopés etc.) alors le coefficient multiplicateur sera plus proche de 1,5 et les extensions distales plus courtes. Mais les maths ne suffisent pas : il faut aussi du sens clinique.

Les exigences du patient sont également à prendre en considération. Que faire s’il souhaite remplacer ses deuxièmes molaires parce qu’il présente un large corridor buccal ? C’est là que réside tout l’intérêt des phases de diagnostic pré-implantaire. Et si ce même patient bruxe… le plan de traitement devra être conçu de manière à réduire les extensions distales.

Peut être faudra-t-il réaliser des augmentations osseuses postérieurs pour placer des implants en position de secondes molaires, ou bien placer un plus grand nombre d’implants au niveau antérieur, ou bien augmenter la longueur et le diamètre des implants, etc.

Encore une fois, la règle de l’envergure antéro-postérieure doit être confrontée à un autre paramètre clinique : la forme de l’arcade à restaurer.

Les formes des arcades dentaires sont classées en : carrées, ovoïdes ou triangulaires. Comparons ces deux types d’arcades :

On voit clairement que plus l’arcade est carrée et plus les implants antérieurs auront tendance à être alignés et par conséquent plus l’extension distale sera courte. L’arcade ovoïde, ou mieux triangulaire est plus favorable à la réalisation d’une extension distale.

Pensez-vous que la règle de l’envergure antéro-postérieure s’applique en clinique ou est-ce une pure invention théorique ?
Avez-vous déjà rencontré des fractures d’extensions distales ?
Comment déterminez-vous la longueur des extensions distales pour une réhabilitation complète implanto-portée ?

Commentaires

arnaud

Après une phase plus ou moins longue, le patient porteur d’une prothèse sur pilotis, oublie qu’il a un dispositif prothétique en bouche. Il va « serrer comme avant » (je cite un patient). Il faut donc considérer l’arcade antagoniste. Pour moi le montage mandibulaire sera différent si en face j’ai des dents naturelles, PAT, PAP, dents couronnées, dents absentes…

Guillaume GARDON-MOLLARD

Bonjour Arnaud,
Je suis d’accord avec vous : il est important de prendre en compte la nature et la configuration de l’arcade antagoniste pour établir le bon schéma occluso-prothétique.
Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur vos stratégies quand vous parlez de montage mandibulaire?
Merci de votre réponse.

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