Les attachements supra-implantaires sont-ils une bonne option ?
Les prothèses implantaires, comme tous les traitements, doivent s’efforcer de fournir la solution thérapeutique la plus sûre, la plus efficace et la plus prévisible afin de satisfaire les besoins anatomiques du patient et ses désirs personnels.
Chez l’édenté complet bimaxillaire, les prothèses amovibles stabilisées sur implants (PACSI) présentent certains avantages :
- Le soutien des tissus mous et l’esthétique du visage sont améliorés par les extrados des prothèses,
- Meilleure stabilité, meilleure rétention,
- Meilleure intégration fonctionnelle,
- Les prothèses peuvent être retirées la nuit en cas de parafonctions,
- Le nombre d’implants et le coût global du traitement sont réduits,
- L’hygiène des prothèses est plus simple.
Mais trop souvent, l’édenté complet ne se voit proposer que la solution d’une prothèse amovible complète maxillaire classique et d’une prothèse amovible complète mandibulaire stabilisée sur 2 implants. Cette option thérapeutique est loin de rendre service à tous les patients édentés complets.
En effet, il a été montré que, malgré le traitement, la résorption osseuse maxillaire va continuer et au delà d’un certain stade, le patient éprouve de grandes difficultés pour stabiliser sa prothèse amovible complète maxillaire.
En plus de cela, la résorption osseuse mandibulaire postérieure va elle aussi se poursuivre du fait de l’absence d’appui implantaire.
Comment évaluer les impacts esthétiques, fonctionnels, psychologiques – et plus généralement sur la santé du patient – de la résorption osseuse ?
Comment informer le patient des éventuelles conséquences de la résorption osseuse liée à cette option thérapeutique ?
Comment informer le patient des éventuelles conséquences de la résorption osseuse liée à cette option thérapeutique ?
Comments
La résorption osseuse, comme la vieillesse est un naufrage: la perte osseuse est inéluctable et bien entendu, si les prothèses ont un appui ostéo-muqueux, leurs qualités de stabilité et de rétention vont s’amenuiser avec le temps. Pour certaines situations plus rapidement que d’autres.
La première réflexion ne consiste -t-elle pas à évaluer avant de réaliser les prothèses, la résorption attendue sur le cas considéré? Sur quels critères (état général, maladie parodontale préalable, type de cicatrisation, analyse des zones d’extractions préalables, type de mastication, présence de parafonctions, etc…) peut-on prévoir l’ampleur de la résorption prévisible sur ce cas? Avez vous des références utilisables en pratique quotidienne? Pour ma part je suis souvent incapable de prédire la résorption dans le cas de prothèses complètes.
« En plus de cela, la résorption osseuse mandibulaire postérieure va elle aussi se poursuivre du fait de l’absence d’appui implantaire. »
Peut on vraiment tirer ce genre de concolusions sur la base d’études aussi faible. On peut très facilement trouver des études contradictoires.(ex : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23062145)
@carton : la question que vous posez est très pertinente et nous devrions tous nous la poser devant un cas d’édentement complet. Comment anticiper la résorption osseuse future?
La résorption des crêtes édentées n’est pas liée à un facteur étiologique principal mais résulte toujours de la combinaison de facteurs généraux (âge, métabolisme de la vitamine D, de la calcitonine, taux d’hormones para-thyroïdiennes, d’oestrogènes, de facteurs de croissance…) et de facteurs locaux (adaptation de la prothèse amovible, habitudes concernant le port continu ou discontinu, occlusion et forces exercées sur la surface d’appui, d’éventuelles parafonctions…)
De plus, la résorption n’est pas linéaire dans le temps : elle est plus marquée au cours de la première année qui suit les extractions dentaires puis ralentit… sans jamais s’arrêter.
Et enfin, elle est globalement 4 fois plus importante à la mandibule qu’au maxillaire.
En pratique :
– l’anamnèse médicale doit comporter des questions spécifiques au métabolisme osseux
– une radiographie panoramique récente doit systématiquement permettre d’évaluer le stade de résorption du corps mandibulaire
– l’examen des prothèses amovibles existantes permet de juger de leur adaptation, de l’occlusion etc.
@jouan : devons-nous comprendre que vous ne croyez pas en la résorption osseuse sous les PACSI ou sous les PAC conventionnelles?
Les grands Maîtres de la prothèse adjointe, qu’elle soit partielle ou totale, nous ont enseigné qu’une conception prothétique de qualité (adaptation à la surface d’appui et occlusion parfaite) pouvaient empêcher la résorption osseuse par stimulation périostée alternative et équilibrée. Ils nous ont également prévenu qu’en cas de surcharges ou en cas d’absence de stimulation, la résorption aurait lieu.
En réalité, qui peut se vanter de réaliser tous ses complets (stabilisés sur implants ou non) selon les règles de la discipline?
Et quand bien même : une prothèse amovible ne stimule ni ne maintient le volume osseux; elle en accélère la résorption. Car les forces masticatoires se transmettent uniquement à la surface osseuse, pas à en profondeur de la crête comme quand les dents sont présentes. En conséquence, la vascularisation diminue et la résorption osseuse continue, inéluctablement.
Le lien que vous nous indiquez est surement très intéressant mais comme (quasiment) toutes les méta-analyses de littérature, ses conclusions et l’éternel « further studies are needed » ne me satisfont guère car j’ai un patient édenté complet sur le fauteuil qui attend que je lui fournisse des conseils et une thérapeutique adaptés à son cas.
C’est mon avis et j’aimerais avoir le votre.
Je ne suis pas sur qu’on puisse ne pas croire en la résorption osseuse sous prothèse complète…
Je mettais plutôt en doute la partie finale de la phrase : « du fait de l’absence d’appui implantaire » et le mode utilisé à savoir l’indicatif. Si les conclusions des méta-analyses ne vous semblent pas satisfaisantes, je m’étonnes juste que vous tiriez une conclusion aussi définitive d’après un étude portant sur 50 cas et 85 témoins.
Il n’y a à ma connaissance, pas de preuve valable du fait que la pose d’implants postérieurs garantisse la minimisation de la perte osseuse.
L’étude que je cite a été réalisé dans l’optique de la conférence de consensus de l’association européenne d’ostéointegration. Les conclusions de cette conférence sont qu’il n’y a pas de différences tant au niveau biologique, technique ou pour le patient entre une prothèse stabilisé par deux implants ou par quatre implants.
Ne connaissant pas cette association, je garde quelque réserve mais à priori j’aurais tendance a leur faire confiance.
Enfin je n’avais pas la notion que la prothèse amovible accélérer dans tous les cas la résorption osseuse.
« Il n’y a à ma connaissance, pas de preuve valable du fait que la pose d’implants postérieurs garantisse la minimisation de la perte osseuse. »
Je vous rejoins : difficile de trouver des « preuves » scientifiques évidentes sur ce sujet bien précis selon les critères de l’Evidence Based Medecine. Mais réfléchissons ensemble : si le rythme de résorption des crêtes édentées implantées était le même que celui des crêtes édentées non implantées (et qui scientifiquement quantifié), les implants ostéo-intégrés auraient-ils les taux de succès que nous connaissons après plus de 50 ans d’application?
Autre réflexion : les études qui évaluent les taux de succès des traitements implantaires (et dans le cas qui nous intéresse : les PACSI) évaluent dans leur grande majorité le taux de survie des fixtures. Les autres paramètres prothétiques ne sont pas pris en considération pour déterminer le succès de la thérapeutique. Comme l’arbre peut cacher la forêt, l’implant peut cacher la prothèse!
Qu’en pensez-vous?
Pouvez vous nous communiquer une liste d’études pour étayer vos vues car mes recherches sur Pubmed ne m’ont amener qu’a une conclusion : le traitement de choix est une PACSI stabilisée par deux implants antérieurs.
De plus dans votre article suivant vous dites : « La littérature scientifique est claire : plus le nombre d’implants utilisés pour stabiliser une prothèse amovible complète augmente moins on constate de résorption osseuse au niveau des maxillaires » Quel articles vous permettent de soutenir ceci?
Van Waas et al ont trouvé que dans le cadre de leur étude (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8496472) la préservation des racine de 33 et 43 permet de maintenir le niveau osseux sur l’ensemble de la mandibule. Peut être en est il de même pour les implants.
Pour conclure, je dois vous dire que votre appel a mon bon sens me gène. L’evidence base medecine nous permet de prendre des décisions basé sur des preuves scientifique. En l’absence(courantes) de ces preuves, on s’appuiera sur notre jugement clinique, sur une opinion partagé par la profession mais en aucun cas le bon sens ne peut nous permettre d’affirmer quoi que ce soit. Tout juste de lancer des hypothèses qui puissent expliquer nos résultats cliniques.
En d’autre terme, votre avis de clinicien comme ceux de nos confrères reste très intéressants(sinon je ne serais pas abonner au flux d’idweblog) mais il savoir les prendre et les presenter pour ce qu’ils sont, des avis et non pas des vérités scientifiques(si t’en es qu’une telle chose existe)
Bonjour Jouan,
Pour répondre à votre demande de références bibliographiques, veuillez suivre le chemin suivant :
– rendez-vous sur les archives de l’excellente revue Compendium of Continuing Education in Dentistry : http://www.dentalaegis.com/archive.php?sortby=0&pubs%5B%5D=cced
– et cliquez sur le numéro de Juillet/Aout 2013
– en haut de la table des matières, cliquez sur « Click here to view the digital edition »
– là, vous pourrez consulter l’article de Greenstein & Cavallaro p502.
Je vous recommande la lecture de cet article. Il soutient la thèse de la stabilisation osseuse par les implants et il est agrémenté de 94 références bibliographiques, de quoi rassasier le plus gourmand des amateurs de littérature!
Mais ne vous méprenez pas Jouan, je n’ai fait que lire cet article avec intérêt. Je n’ai ni recherché, ni lu, ni analysé, ni critiqué les protocoles des 94 études citées. Et puisque nous avons l’occasion de converser ensemble, permettez-moi de vous donner le fond de ma pensée concernant l’EBM. Je pense que nous devrions tous sincèrement arrêter de nous voiler la face avec la prétendue recherche de la vérité dans la littérature. La majorité d’entre nous ne faisons que lire et citer des « abstracts » trouvés ça et là sur Pubmed. La rigueur scientifique que vous évoquez voudrait que nous fassions une lecture critique, une recherche des biais, une analyse détaillé du protocole et de la méthode statistique utilisée, une mise en perspective avec les études similaires… Tout cela parce que nous aimerions trouver dans ces courts résumés des réponses simples à des problèmes compliqués.
Pour ne rien oublier, je cite également l’autre source dans laquelle j’ai puisé : http://www.amazon.fr/Dental-Implant-Prosthetics-Edition-published/dp/B00E31I48W/ref=sr_1_6?ie=UTF8&qid=1392318470&sr=8-6&keywords=carl+misch
Un bon bouquin qui vaut mille abstracts!
L’objectif et le format de ces blogs (et j’en profite pour vous remercier de l’intérêt que vous leur portez) n’est certainement pas de décrire LA vérité mais de partager nos avis, nos jugements, nos opinions, nos hypothèses et notre bon sens clinique.
Au plaisir de vous lire.
Bravo Gardon Mollard pour cet excellent commentaire. Votre bon sens et votre souci de transparence cadrent parfaitement avec ce que l’on attend d’un blog de formation continue. Merci
J’ai lu avec attention cet article et je maintiens que nul part il n’y ai dit que : »plus le nombre d’implants utilisés pour stabiliser une prothèse amovible complète augmente moins on constate de résorption osseuse au niveau des maxillaires ». Je suis tout a fait d’accord sur l’objectif de ces blogs mais il n’est pas bon de présenter des contre vérités. Je salue par ailleurs la qualité générale de vos contributions.
Mon objectif n’est pas d’être agressif mais de corriger ce qui est a mon sens(et jusqu’à ce que vous me montriez le contraire) une erreur, et qui plus est une erreur qui peux avoir des répercussions sur les choix clinique de vos lecteurs. Je ne nie pas la possibilité de placer 2 implants supplémentaires là ou c’est possible et si le patient se plaint d’un manque de stabilité de sa prothèse. Ceci dit, les études de satisfaction montre une que les patients sont également content avec une prothèses supporter par deux ou quatres implants
Bonjour Jouan,
Pour faire avancer notre discussion, dans laquelle je n’ai décelé aucune agressivité, je vous propose, si vous le voulez bien de faire le point sur les éléments que nous avons soulevé jusqu’ici.
Veuillez m’indiquer si vous êtes d’accord avec les affirmations suivantes :
– La résorption osseuse des maxillaires est une réalité clinique avant, pendant et après les traitements par prothèses amovibles.
– Les implants ostéo-intégrés permettent de stabiliser la résorption osseuse au niveau des sites édentés où ils sont mis en place.
– La résorption osseuse est multi-factorielle et aucun protocole expérimental ne peut encore en intégrer tous les paramètres.
– Cela peut expliquer que la littérature fournisse des résultats contradictoires.
– Le gold standard pour le traitement de l’édentation complète est la réalisation d’une prothèse fixe, implanto-portée, sans aucun appui muqueux (prothèse dite « sur pilotis »).
– La stabilisation d’un complet mandibulaire par deux implants symphysaires impose une maintenance régulière et souvent contraignante.
Enfin, pouvez-vous nous détailler votre raisonnement et votre approche clinique du patient édenté complet, avec ou sans implants?
Merci.