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Le concept de l’arcade dentaire raccourcie ? Un concept toujours d’actualité ?

Gotfredsen (et coll. 2007) a introduit le concept de l’arcade dentaire raccourcie : il s’agit du remplacement ou le traitement des incisives et prémolaires pour assurer l’intégralité des fonctions orales (mastication, esthétique…). En effet dans un certain nombre de cas, les patients ont perdu des dents dans les secteurs postérieurs mais ils conservent des dents dans les secteurs antérieurs. Que faire quand le patient souhaite une réhabilitation dentaire sans greffe sinusienne (diminution des morbidités des traitements et des coûts ?)
Nous vous présentons un exemple de traitement comme base de discussion.
Patiente de 66 ans, sans antécédents particuliers. Présentant des abcès à répétition en site de 14/15. Les prémolaires maxillaires gauches sont également très mobiles.Il existe également une demande esthétique importante: les incisives maxillaires sont trop claires. La limité prothétique est visible. Les secteurs mandibulaires sont partiellement restaurés.

Dans les secteurs latéraux droits, les limites prothétiques sont visibles. Il s’agit d’ancienne coiffes métallo-céramiques. Il manque la 46. La 47 est versée car l’édentation est ancienne.
Seule la canine maxillaire droite est saine. Dans les secteurs gauches, de la même manière la prothèse est ancienne et disgracieuse. La 23 est dévitalisée. La patiente est porteuse d’un bridge collé pour remplacer la 35 et la 36. Le bridge s’est déjà décollé à plusieurs reprises.
La patiente est demandeuse d’une prise en charge globale fixe mais souhaite garder ses dents maxillaires (au moins les antérieures). Le traitement par All on 6 à l’arcade maxillaire est donc écarté. A l’arcade mandibulaire, le choix est porté sur une réhabilitation fixe par prothèse fixée. Cette option a pour avantage de restaurer les courbes d’occlusion et de remplacer les dents manquantes. Enfin, cette prothèse assure une contention rigide des secteurs postérieurs.
Toutes les dents maxillaires seront extraites mis à part les incisives et canines maxillaires.
Les dents suivantes seront remplacées avec des implants. La quantité osseuse sous sinusienne est faible ce qui impose une greffe de sinus maxillaires et la pose de 8 implants (pose de 14,15,16,17 et 24,25,26,27) si on souhaite restaurer les secteurs postérieurs. Ce n’est pas la demande de la patiente. Nous lui proposons de lui restaurer que les secteurs prémolaires maxillaires, ce qui évite les greffes osseuses sous sinusiennes.
Contrôle de la pose des implants dans les secteurs postérieurs :

A ce stade, les coiffes des dents antérieures ont été démontées et remplacées par une prothèse provisoire obtenue par isomoulage (provisoire de première génération). Au bout de 4 mois, une empreinte globale sera prise à l’arcade maxillaire pour réaliser un bridge de seconde intention englobant les piliers dentaires antérieurs et les têtes d’implant.

Le bridge de seconde intention a donc pour but de:

    • améliorer la cicatrisation parodontale des piliers naturels antérieurs.
    • valider la forme des futures dents (positionnement des bords libres des dents par
      rapport à la lèvre inféreure)
    • valider l’ostéointégration des implants postérieurs
    • tester la nouvelle relation intermaxillaire (montage en relation centrée enconservant la dimension verticale.

Pose du bridge de seconde intention :

Lors de l’empreinte définitive, la gencive a continué sa maturation. Les schémas occlusaux sont validés (dimension verticale, relation centrée).La longueur des dents sera légèrement diminuée. L’ostéointégration est assurée.
Empreinte définitive :

Arrive enfin le jour de la pose d’usage au bout de quelques mois :

La situation initiale montre des coiffes anciennes beaucoup trop claires qui ne sont plus ajustées. Les dents ne sont plus symétriques. La situation finale montre une gencive cicatrisée, la teinte des dents correspond mieux aux dents de la patiente. Les dents sont légèrement plus longues. La prothèse respecte le parodonte marginal.

Pensez vous que le concept d’arcade raccourcie simplifie les traitements implantaires ? Pensez vous au contraire que l’implantologie permet désormais de répondre à des restaurations de toutes les arcades?

Commentaires

carton

Le concept d’arcade raccourcie date des années 80 et il a été très développé dans les pays scandinaves pour la prothèse fixée dento-portée. Il faut souligner l’importance de ce concept qui permet de façon très pertinente à de nombreuses situations d’edentements. Grâce à ce concept il devient possible de ne plus chercher à remplacer des dents absentes sans intérêt, de revoir les restaurations sous un angle plus économique, et d’éliminer des projets prothétiques les dents sans intérêt avéré.
Il est donc naturel que ce concept soit aussi utilisé en implantologie. Merci de l’avoir rappelé.

Laurent THERY

Bonjour, je vous remercie de votre commentaire;je partage l’avis de Carton. c’est un concept issu de la prothèse fixée pour des patients souvent atteints de maladie parodontale. Dans ce cas précis, c’est la possibilité de restaurer de manière fixe la patiente sans réaliser deux comblements sinusiens et la pose de 4 autres implants.
C’est parfois une demande des patients mais pas toujours le cas. Le traitement a maintenant 3 ans sans aucun souci pour l’instant.

jmg75

Bonjour, je ne sais pas si mon post n’est pas hors du sujet proposé mais il rebondit sur votre 2ème question: » l’implantologie permet-elle de restaurer toutes les arcades? ». J’ai un patient, agé de 50 ans, traité pour l’hypertension, un peu stressé mais en bonne santé, qui présente une édentation terminale depuis de nombreuses années en distal de 34. La quantité d’os disponible n’est pas suffisante pour la pose d’implants (4mm). Une distraction osseuse est réalisée mais rapidement le distracteur est exposé et il faut le déposer, on a encore perdu 1mm. Un bloc corticospongieux est alors mis en place mais il est lui aussi exposé et le gain osseux est insignifiant Une 3ème intervention avec biomatériau et membrane collagène est enfin réalisée qui permet de gagner un peu de hauteur en 36 37 (mais est-ce de l’os fiable?) mais rien en 35. Pose de 2 implants 36 37 (38 et 28 sont extraites à ce jour)
La difficulté (impossibilité?) de traiter ce patient réside dans le fait qu’il n’a aucune gencive attachée, de ce fait tous les lambeaux sont mobilisés et les greffes exposées: ce patient n’a aucune GA, ni vestibulaire ni linguale (on est sur le plancher buccal). Alors peut-on traiter tous les patients qui le souhaite par l’implantologie?
Je m’excuse pour ce long mail qui n’est pas en rapport direct avec le cas clinique exposé.

Laurent THERY

Bonsoir, c’est un traitement complexe. Le manque de gencive kératinisée est également un facteur de risque supplémentaire surtout pour des greffes osseuses. Peut-on traiter tous les patients qui le souhaite par l’implantologie ? Cela me parait discutable, à priori il existera toujours des contre-indications.
Pour votre patient qui a eu un lourd traitement, il persiste des pertes d’attaches importantes, la crête osseuse semble assez résorbée. Donc c’est un traitement qui n’est pas encore gagné. Bon courage.cordialement

jmg75

Merci pour la réponse. Je vais essayer de trouver une solution pour les tissus mous afin d’éviter une PAP!
Bonne fin de soirée

antoinecarillon

Bonjour,
Le concept de l’arcade raccourcie expose à la surcharge articulaire par manque de calage postérieur. On s’accorde classiquement sur la nécessité de restaurer jusqu’aux 6. Les bridges cantilevers de petite étendue s’affranchissent des difficultés retenues à poser des implants postérieurs pour un coût réduit sans renoncer au calage.
Je veux bien adopter une telle démarche mais à conditions que les promoteurs lèvent toute ambiguïté sur un risque maintes fois décrits. Quelles bibliographies abordent le sujet avec un recul suffisant?

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