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L’architecture esthétique péri-implantaire #2

  1. L’architecture esthétique péri-implantaire #1
  2. L’architecture esthétique péri-implantaire #2

Nous avons vu, dans la première partie de ce post, les premières étapes chirurgicales visant à l’extraction des deux incisives centrales maxillaires et à la reconstruction du volume osseux.

À présent, nous allons détailler les étapes d’augmentation et de mise en forme des tissus mous péri-implantaires ainsi que la finalisation prothétique.

Nous sommes six mois après la réalisation de la reconstruction osseuse, la pose, et la mise en nourrice de deux implants en site 11 et 21.

Greffe gingivale

D’abord, un lambeau de pleine épaisseur va permettre de rouvrir le site implantaire afin de retirer le matériel d’ostéosynthèse.

Figure 1
Figure 1

Les vis de couverture des implants sont retirées et remplacées par des piliers transmuqueux plus hauts que le niveau osseux horizontal. Ces piliers vont servir de « piquets de tente » pour la technique d’augmentation muqueuse décrite par Salama et coll. en 1995.

Dans le même temps opératoire, un greffon conjonctif épais est prélevé au palais, désépithélialisé et apporté in situ pour augmenter l’épaisseur et la hauteur des tissus mous péri-implantaires et ainsi assurer leur stabilité à long terme (Cardaropoli et coll., 2020).

Figure 2
Figure 2

Repositionnement de ligne de jonction muco-gingivale

La fermeture du lambeau d’accès oblige à lui donner beaucoup de laxité et son repositionnement induit un déplacement plus ou moins important de la ligne de jonction muco-gingivale en direction coronaire. Plusieurs techniques existent, allant du lambeau d’épaisseur partielle déplacé apicalement à des techniques de greffe en onlay.

À ce stade, les implants sont à nouveau mis en nourrice avec les piliers de cicatrisation.

Figure 3
Figure 3

Désenfouissement des implants

Une fois la cicatrisation muqueuse obtenue, l’operculisation des implants se fait de manière minimalement invasive. Si, le besoin s’en fait sentir, il toujours possible de déséphitélialiser la muqueuse au-dessus de chaque implant et de réaliser un rouleau conjonctif déplacé en vestibulaire.

Deux piliers de cicatrisation, encore plus haut que les premiers, sont immédiatement mis en place.

Figure 4
Figure 4

Prothèses transitoires

La mise en place des prothèses transitoires va maintenant permettre de mettre en forme la muqueuse péri-implantaire par compression et sculpter le profil d’émergence prothétique.

La forme de la partie transmuqueuse des prothèses transitoires est critique : elle doit présenter une concavité vestibulaire concave et harmonieuse pour ménager un espace suffisant aux tissus mous et préserver la vascularisation.

Figure 5a
Figure 5a

Figure 5b
Figure 5b

Figure 5c
Figure 5c

Prothèses définitives

Deux couronnes en céramiques zircones montées sur des embases titane sont directement transvissées dans les implants. Si la hauteur muqueuse le permet, il est idéal de choisir des embases déportées de 2 ou 3 mm de hauteur afin de déplacer le joint d’encollage avec la céramique verticalement à distance du col implantaire.

Une attention particulière doit être apportée à la distance des points contact par rapport au sommet de la crête qui semble conditionner la hauteur des papilles reconstruites (Tarnow et coll., 2003).

La portion transgingivale des prothèses d’usage doit idéalement reproduire l’extrados des dents temporaires.

Figure 6a
Figure 6a

Figure 6b
Figure 6b

  • Vidéographie : Dr Patrice Grange
  • Laboratoire de prothèse : CeramFixe (Saint-Avertin)
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

  • Salama H, Salama M, Garber D, Adar P. Developing optimal peri-implant papillae within the esthetic zone: guided soft tissue augmentation. J Esthet Dent 1995;7(3):125-9.
  • Cardopoli D, Casentini P. Soft tissue & pink esthetics in implant therapy. Quintessence Pub Co, 2019. 513 p.
  • Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M,Montebugnoli L, de Sanctis M. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2010;37(8):728-38.
  • Tarnow D, Elian N, Fletcher P et coll. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003;74(12):1785-8.
  • Degorce T, Gardon-Mollard G. Aménagement prothétique de la zone péri-implantaire de la zone esthétique. Inf Dent 2019;101(32):118-36.

Commentaires

orazal

superbe!!!!
petite question: pour l’epaississement du tissu gingival, ne pourrait on pas decaler en palatin l’incision crestale et eviter le prelevement conjonctif
amitiès bernard lazaroo

massmolaire

Merci Dr Degorce pour ce partage. Votre travail est magnifique. Utilisez-vous des membranes PRF?

Thierry DEGORCE

Bonjour les amis, merci beaucoup pour vos commentaires vraiment encourageants.

Concernant la proposition de décaler en palatin l’incision crestale et de déplacer ensuite un lambeau en vestibulaire, c’est une option intéressante pour les secteurs latéraux mais dans le secteur antérieur, je préfère réaliser un apport de tissu conjonctif qui va permettre de bien épaissir les tissus. Dans ce cas clinique, il est nécessaire de réaliser un lambeau de pleine épaisseur vestibulaire et décoller la muqueuse palatine pour retirer la membrane non résorbable. Le fait de déplacer la muqueuse palatine en vestibulaire aurait pour conséquence de laisser exposer l’os régénéré en palatin et provoquer une cicatrisation par première intention avec une ostéolyse inévitable.

Concernant les membranes PRF, je les utilise dans d’autres indications, mais je ne pense pas qu’elles puissent se substituer au greffon conjonctif pour obtenir une augmentation significative d’épaisseur et de hauteur de muqueuse kératinisée. Dans le secteur antérieur, l’apport d’un greffon conjonctif est presque toujours inévitable quelque soit l’indication.

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