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Faut-il changer l’implant ?

Mme M, 78 ans est en fin de réhabilitation prothétique. Son état de santé général ne révèle qu’une allergie à l’aspirine.
Elle ne dispose plus que de 7 dents mandibulaires (de 33 à 44).

Une première série de 3 implants en site 45, 46 et 47 a permis de réhabiliter ce secteur grâce à 3 couronnes implantaires solidarisées et trans-vissées. Puis une deuxième série d’implants a été placée en sites 34, 35, 36 et 37. Une prothèse amovible complète maxillaire a également été réalisée en accord avec le projet implantaire mandibulaire.

3 mois après la pose des derniers implants, la patiente est vue en consultation pour valider leur ostéo-intégration, avant de réaliser l’empreinte implantaire. Les tests de douleurs au vissage/dévissage sur les implants sont négatifs sur tous les implants sauf sur l’implant en site 34. La patiente ressent nettement une douleur lors du test sur cet implant. L’implant est très légèrement mobile ce qui signe d’un défaut d’ostéo-intégration. Il s’agit là d’une fibro-intégration.
Plusieurs paramètres sont alors considérés pour répondre à la question suivante : Peut-on éviter de remplacer cet implant ?

  • La patiente est âgée et a déjà subi deux interventions chirurgicales relativement pénibles pour elle.
  • Le délai de ré-intervention, d’une nouvelle ostéo-intégration sera long de plusieurs mois et l’instabilité de la prothèse amovible complète maxillaire commence à handicaper la patiente.
  • La situation implantaire dans ce secteur nous fait profiter de 3 implants postérieurs qui sont eux parfaitement ostéo-intégrés.

Après concertation avec le chirurgien implantaire et la patiente, nous décidons de réaliser malgré tout la prothèse implantaire qui permettra de solidariser les 4 implants de manière parfaitement rigide et de maintenir la fibro-intégration asymptomatique de l’implant le plus mésial.

Les axes implantaires ne permettant pas de trans-visser les prothèses par les faces occlusales des implants, le choix d’une conception scellée a été retenu.

N.B : toutes les manipulations sur l’implant en site 34 ont été réalisées avec anesthésie locale préalable.

La patiente est revue 7 jours puis 1 mois après la pose des prothèses. Aucun symptôme n’a été remarqué ni rapporté. La prothèse est totalement confortable et fonctionnelle.

Pensez-vous que cette décision de ne pas changer l’implant soit raisonnable ?
Devons-nous craindre des complications douloureuses ou infectieuses à moyen ou long terme ?

Comments

sadaikha

bonjour
je n’aurai pas fait ce trt du moins de ma part, je retire cet implant qui me semble un echec evident selon les litteratures et les publications qui parlent des echecs de l’implantation et jaurai fait une prothese scelle solidarisée avec un porte a fau en mesiale et donner du temps a la cicatrication du site
enfin c’est mon avis

tarekb

bonjour
comme Sadhaikha,j’aurais pas pris le risque de laissé l’implant 34,surtour que la prothèse est solidarisée.Comme on a 3 implants,j’aurais aussi opté pour 4 dont solidarisées avec 34 en cantilver,ce n’est que mon humble avis

thierryk

Bonjour
Je suis d’accord avec les deux premiers commentaires , garder un implant fibrointégré dans une réalisation prothétique plurale c’est un peu cacher la poussière sous le tapis et en plongeant la tête dans le sable… On n’a jamais vu une ré-ostéointégration après échec primaire sans intervention. Le risque maintenant est d’avoir à gérer le risque infectieux secondaire dans quelques temps car un coup de vent soulèvera tôt ou tard le tapis, en espérant que la poussière cachée n’aura pas fait trop de dégâts…
Courage… mais je comprends que parfois certains patients lassés des chirurgies perturbent la bonne décision du praticien, c’est le risque d’une empathie trop généreuse…

pluton

Je rejoins mes confrères sur la gestion de ce cas…

de plus, qu’est-ce qui empêchait de confectionner une prothèse provisoire sur les 3 ostéointégrés, le temps de déposer l’implant fibrointégré, d’attendre 6/8 semaines pour reposer un nouvel implant et passer à la prothèse d’usage quelques mois plus tard?

sincèrement je ne comprends vraiment pas où se situe la difficulté mis à part le temps et le surcoût…mais bon, c’est le jeu…on assume ses échecs…ou pas…

jptoubol

Bonjour messieurs les donneurs de leçon
J’ai eu en 1994 un cas similaire sur les secteurs latéraux maxillaire de 4 implants de chaque coté avec fibrointégration de 27 et j’ai agit de la même manière que notre confrère. Je revois régulièrement ma patiente 20 ans plus tard et cet implant régulièrement contrôlé radiologiquement se porte à merveille.

galfie

Un cas anecdotique de non complication suffit-il à légitimer le choix de conservation? Qu’en dit la littérature?

jptoubol

Le nombre de publications qui sont démenties quelques temps plus tard est innombrable!!!
Certes le cas est anecdotique car je n’en ai pas eu d’autres mais ma patiente s’en porte parfaitement bien…
Je dois à la vérité de dire que d’autre implants fibrointégrés on été eux retirés et remplacés.
Donc Il faut juste contrôler le contexte clinique avec ses solidarisations et une occlusion parfaitement contrôlée

sadaikha

Béjor
il faut croire que les voies des implantologues sont impenetrables, a chacun son destin a chacun son chemin,(ca me fait rappeller une chanson de regué des années 95) enfin bref
docteur, on es pas des donneurs de lecons, loin de moi plutot, ca fait plus de 2 ans que j en recoit des lecons d’implanto et prothese d’un DIU implanto, que les profs nous ont bassiné nos tetes avec des publications scientifiques, qui disaient evidence bases , tolerance zero , echec evident quand il s’agit d’une fibro-integrtzione et non pas osteo-integratzione et donc no possiblo d’espere un beliccimo resultat mais moi je le comprend , c’est comme jouer a la roulette russe,
ce que vous avez oublie de dire aussi, que le patient avec un implant osteo-integre et une prothese par dessus peut avoir un regime alimentaire omnivore voir carnivore, il pourra croquer une pomme ou bon steak, sinon dans le cas de fibro-integratzione, son regime alimentaire ne sera exclusivement vegetarien,a base de Taboulé, d’ou esperance de survie sera tres longue et de succé encore plus des années
mais par contre , j ai compris la notion des matemathiques en biologie qui est completement contraire a la norme qu’on connait tous
1+1= 2 calcule mathemat pure
1+1= 1 ou 2 ou 6 ou peut etre plus. en biologie pure, ce qui est notre domaine, alors moi je vois comme ca les choses
les voies de la biologies sont impenetrables et pleines de surprises

tarekb

JP,ceci est un forum confraternel où chacun donne son ressenti,voir son avis,donc on est tout sauf des donneurs de leçons

Chers amis, en postant ce cas, je m’attendais à ce que le débat s’enflamme… Visiblement c’est réussi!

La question sous-jacente qui est posée ici est la suivante : l’ostéo-intégration est-elle la seule manière d’intégration des implants dentaires?
La réponse est non. Certes, depuis les années 60, le concept d’ostéo-intégration fait foi et le volume gigantesque de littérature à son sujet en font le gold-standard (jusqu’à découverte d’une meilleure méthode).
Pourtant, dans les années 80 (travaux de Weiss), on a vu se développer les « implants-lame » qui permettaient de répondre à des situations où le volume osseux était insuffisant. Le concept de ces « implants-lames » reposaient sur l’intégration fibreuse c’est à dire l’interposition de fibres de collagène entre l’implant et l’os et les premiers résultats étaient prometteurs. En effet, la fibrointégration n’est pas un processus pathologique : pas d’inflammation, pas de pus, pas de douleurs, pas de destruction des tissus sains…

La recherche sur les biomatériaux et les états de surfaces implantaires est très vaste et en permanente évolution. Il faut donc savoir rester ouvert à d’autres possibilités d’intégration. N’étant pas un ultra-spécialiste dans ce domaine, j’avoue avoir d’abord été surpris par la suggestion de l’implantologiste de garder l’implant fibrointégré. JPToubol nous le confirme, la pérennité de cette intégration est une réalité physiologique.
J’attends d’autres avis, d’autres points de vue.
Merci à tous pour vos commentaires.

jptoubol

Le ton de vos posts n’était pas très amène, c’est la raison pour laquelle j’ai parlé de donneur de leçons, je vous prie de m’en excuser.

sadaikha

Docteur , vous etes excusé, croyé moi de bon coeur et moi ca m’a fais riire

sadaikha

en toute verité, si j’avais dis ca a mes profs qui sont totalement dogmatiques, avec leurs magazine evidences bases ils m’auraient crusifier sur le buché de la place publique de l’hopital
mais j’ avoue, j’aimerai bien aller les tetiller ou les taquiner avec des publications scientifiques serieuses de votre surtout evidence base si vous connaissez deja une reference, ou bien pubmed et non pas clubmed
pour pouvoir mettre le feu a la poudre quand je serai au cour et comme je terminerai mon année en beauté avec eux;
il faut rire meme quand on etudie trop serieu, c’est un remede, efficace
contre la deprime et surtout faire des bisous a tout le monde meme a son pittbulle

pluton

petite question au passage, l’implantologue c’est le Dr DEGORCE?

si oui, il serait peut être judicieux qu’il intervienne sur ce sujet pour nous expliquer le pourquoi de ce choix de conserver un implant fibrointégré car personnellement j’ai toujours du mal à en saisir le sens

sadaikha

chers Toubibs

il m’a etait confirmé qu’un implant avec osteo-integrtzione, c’est a dire de l’os qui se forme tout autour lui , c est implant reussi
dans le cas contraire , de la fibre qui se forme tout autour de l’implant, ou fibro-integratzione c’est un echec evidant
alors il n’ya pas de photos
c est comme construire sa maison sur un terrain de sable et l’autre sur un terrain de roche , c’est l’evidence meme

Modérateur iDWeblogs

Un blog n’est pas à proprement parler un forum. Bien entendu il est heureux que différentes personnes interviennent et donnent leur avis. Il faut les remercier. Mais l’ambition d’un blog de formation continue est plus élevée et, au delà des commentaires « journalistiques » de certains, ce qui est recherché c’est de discuter de problèmes sur la base d’expérience objectivable (montrer ses photos, ses radios, ses cas) ou de bibliographies validées (mettre des liens).
Vous l’avez compris puisque certains ont la bonne idée de présenter des excuses pour des commentaires un peu vifs.
Il faut toujours penser que les interlocuteurs sont de bonne foi et s’adresser à eux comme s’ils étaient en face de vous: pour profiter les uns des autres il faut se respecter…et faire d’opinions différentes des sujets de discussions positives.
Quand l’auteur prend le risque de publier un post « polémique » c’est une chance de faire avancer les choses. Imaginez que votre intervention ait pour but d’expliquer à un étudiant ou un jeune confrère pourquoi on peut, ou on ne peut pas accepter la fibro-intégration…quels arguments lui apporteriez vous sur la base des documents accessibles et de la variété de situations cliniques? N’est on pas autorisé à poser ce genre de question? Il n’y a pas de questions idiotes, seulement les réponses peuvent l’être.
Merci à tous pour les échanges faits avec un esprit constructif.

jayetche

Merci Guillaume pour avoir eu le courage de partager ce cas. On apprends souvent bien plus de ses echecs que de ses succès.
Sans vous vouloir juger et encore moins critiquer cette decion, je serais curieux cependant de savoir sur quels criteres Thierry (je pense qu’il sagit de lui) et toi avez fait le choix de ne pas déposer cet implant?

Merci au modérateur d’être intervenu. Je partage entièrement ses recommandations. Ce type de situation constitue bel et bien une discussion « polémique » qui permet de présenter des points de vue ou des situations exceptionnelles ou hors du commun qu’il faut gérer : c’est la grande variété de notre exercice.

En attendant que Thierry DEGORCE (puisque c’est bien avec lui que nous avons pris la décision) nous donne son point de vue, permettez-moi de vous donner mon opinion sur cette situation peu banale.
– en 10 ans de prothèse implantaire, c’est la seule et unique fois que j’ai été amené à agir de la sorte. Il ne faut pas donc voir dans ce cas clinique une remise en question de notre part du dogme de l’osteo-intégration tel qu’il est défini et accepté dans la littérature.
– des praticiens bien plus expérimentés que moi (et Thierry Degorce nous le dira probablement) ont déjà eu à agir de la sorte, sans aucune complications ultérieures (cf commentaire de JP Toubol). Cela doit nous amener à réfléchir.
– d’autres auteurs et conférenciers (pardonnez-moi si je n’ai pas encore de références précises à fournir… mais je cherche) ont eu à démonter pour les réparer des prothèses plurales implanto-portées en place depuis des années et parfaitement asymptomatiques. Et ils ont, ô surprise, découvert que certains implants n’étaient pas osteo- mais fibro-intégrés.
– La fibro-intégration des implants est donc une réalité clinique qui mérite que l’on s’y intéresse. Elle constitue, je pense, dans des situations de prothèse plurale, un échec relatif. Une situation non souhaitée mais parfois acceptable.
– Comme je l’ai expliqué plus haut, des travaux ont été effectués sur la fibro-intégration dans l’espoir de pouvoir recréer un ligament entre l’os et l’implant, semblable au ligament parodontal. C’est cette absence qui constitue le principal défaut de l’ostéo-intégration. Les défenseur de cette hypothèse déplorent que la quasi-totalité de la recherche soit axée sur l’ostéointégration – d’où le manque cruel de données bibliographiques. On voit donc que c’est le dogme qui nous empêche d’imaginer d’autres perspectives.
Qu’en dites-vous?

sadaikha

Hé Guys

vous voulez me rendre fou ou quoi,;; pendant 2 ans d’etudes dans un DU, d’implanto pour que j en sorte pleins de doute avec Ou quoi, vous rigolo, c’ est une blague n non dite moi !!!!
osteointegration c est reussite
fibrointegration signifie echec basta
circuler il n ‘ya rien na dire sur le sujet
mais profs plus fou que moi , ils m’ont regarder avec des yeux d’un merlan frit
attendez vous semer du doute, dans mes etudes, la
soyons serieu, il n’ ya que chez vous des idées bizarres
a moi je n’y croit pas , desolé

fgf56

j’ai moi aussi un gros doute sur la validation de cet implant pour 2 raisons / 1°) comment avez-vous pu torquer correctement le pilier prothétique sur un implant douloureux et légerement mobile?
2°) la prévalence des periimplantites est importante ( ne pas confondre taux de survie et taux de succès des implants selon le proincipe d’Alberkson) .Comment se comportera cette fibrointégration ne cas de poche péri-implantaire?
Si je n’avais pas souhaiter gérer cet échec, un cantilever avec 3 implants postérieurs ne serait-il pas meilleur en terme de risque ? merci pour la précision de vos réponses

pluton

simple, pour torquer il suffit de faire faire au labo un guide de positionnement des piliers précis qui joue le rôle d’une clef de contre couple…
bon, toujours pas de réponses…
cela dit, même si on a tous des cas pas forcément idéaux nous aussi (ou alors c’est qu’on pose pas beaucoup….) ce cas ci cumule quand même les problèmes
outre la fibro intégration d’un des implants, y a que moi qui voit les cratérisations sur les autres et surtout celui en 36 (déjà au moins 2 spires hors de l’os…)?
le col fait déjà 1mm voir 1.25mm (fonction du diamètre) çà veut dire qu’on a déjà 2 à 3mm de perte alors qu’on devrait être au niveau crestal…

pluton

bon, j’attends toujours des explications de la part du dr degorce sur sa manière de gérer comme çà un cas avec un implant fibrointégré et des cratérisations…
comme je l’ai dit, on a tous des « coquilles » dans le lot de nos traitements, mais là le coup de la conservation de l’implant en 34 me sidère…et j’aimerais comprendre la démarche intellectuelle conduisant à ce choix « thérapeutique »….

massmolaire

Interessant ce cas… Quoi qu’il en soit ça change des cas parfaits qu’on voit dans tous les congrès de science-fiction! Dans la vraie vie, tout ne se passe tout le temps comme dans les livres.
Le dernier commentaire est d’ailleurs assez drôle… Peut être qu’il y a des paramètres liés à l’âge et à l’état de santé de la patiente qui n’a plus 20 ans… En tous cas, il faut bien trouver une solution (simple de préférence) pour cette patiente. Vous proposez quoi pluton? On enlève les 4 implants et on recommence?

Je trouve que ce cas a été géré (et présenté) de manière honnête. Les implantologistes de terrain reconnaissent (« en off » comme on dit) avoir déjà rencontré des situations identiques et procédé de la même manière, sans conséquences catastrophiques!
Le risque majeur dans ce cas? Une pathologie péri-implantaire? Peut être… mais c’est même pas sûr… car c’est multi-factoriel. Personnellement, je miserais sur l’hygiène plutôt deux fois qu’une et sur une surveillance/maintenance serrée.

pluton

la dépose des 4 implants, non, c’est clair que des petites cratérisations on en a tous eu, et parfois sans conséquence dans le temps ( et parfois même en amélioration)

par contre la dépose de l’implant en 34, puis repose environ 2 voir 3 mois plus tard en faisant un bridge prov sur les 3 autres le temps de gérer çà ne me paraît pas insurmontable, çà fait 2 anesthésies locales…pas plus que de les faire donc pour l’empreinte et le vissage prothétique afin d’éviter les douleurs…
j’avais plus haut déjà proposé çà…
maintenant, on m’a toujours dit qu’il fallait retirer un implant fibrointégré, et je veux bien comprendre pourquoi pas ici…

Bonjour à tous et merci pour vos commentaires.
L’expérience des implants-lame a montré que la fibro-intégration était histologiquement stable et ne provoquait pas de réaction inflammatoire pathologique, pas d’infection, pas de lyse osseuse… Le seul problème (et pas des moindres) est que ces implants ne supportent pas bien la charge fonctionnelle sur le long terme. Le principal problème avec la fibro-intégration est sa résistance aux contraintes mécaniques qui n’est pas aussi performante que l’ostéo-intégration.
C’est pour cela qu’un implant unitaire fibro-intégré doit être déposé et remplacé.
En revanche, dans les cas de prothèses implantaires plurales, l’armature rigide de la prothèse en appui sur les autres implants ostéo-intégrés protège l’implant fibro-intégré des sollicitations fonctionnelles.
C’est le raisonnement qui nous a conduit à ce choix.
Soyez assurés, mes chers confrères, que je vais suivre ce cas de près comme le recommande fort justement massmolaire. Si un problème devait survenir et m’obliger à déposer la prothèse et l’implant 34, je ne manquerai pas d’en faire un post et vous faire part de l’échec. Honnêteté intellectuelle oblige.

pluton

désolé mais çà ne répond toujours pas à ma question, c’est a dire qu’est-ce qui à motivé la conservation de cet implant et pourquoi cette technique a été préférée à celle de la mise sous provisoire le temps de ré-intervenir sur cet implant en 34

Gain de temps, pas d’intervention chirurgicale supplémentaire et économie pour la patiente.
N.B : Informée du problème et des risques, la patiente a donné son consentement éclairé avant de procéder.

pluton

ah…parce que lorsque vous avez un échec « primaire » (c’est à dire lors de la période normale d’ostéointégration) vous faites re-payer dépose/pose pour un nouvel implant?
je dois être trop bon ou trop con (rayer la mention inutile) mais j’ai toujours pris çà pour moi (à mes frais) en ré-intervenant une fois gratuitement
pareil lorsque je fais un devis avec un pilier « standard » et que je dois utiliser un pilier personnalisé, je prends pour moi le surcoût car si c’est le cas, c’est parce que je n’ai pas été assez bon pour tout gérer…
c’est pas mes patients donc qui payent mes erreurs ou mes approximations…
quant au gain de temps…si çà va bien (mais pour combien de temps?) c’est vrai, mais si çà tourne au vinaigre il n’y en aura bien plus de perdu…car il faudra tout démonter…et refaire…donc « l’économie » réalisée s’envole là aussi. très largement..

décidément, pas un seul argument ici ne me convainc de ne pas réintervenir et j’ai bien peur qu’ aucun ne le puisse
la seule chose à mes yeux qui pourrait être vraiment recevable: l’état de santé du patient qui se dégrade brutalement interdisant une réintervention invasive…et encore faudrait-il qu’il n’y ait vraiment aucun risque infectieux sur cet implant…
je pense que même dans ce cas je le déposerais et que je ferais un bridge avec une extension un peu en sous occlusion au niveau du cantilever

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