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Evaluation des changements gingivaux après extraction implantation immédiate unitaire et pose d’une coiffe provisoire. Etude rétrospective à 5 ans sur 47 patients.

Le but de cette étude est de présenter les variations gingivales à 5 ans de patients traités par extraction, implantation immédiate et la pose d’une coiffe provisoire pour des implants unitaires dans le secteur antérieur maxillaire.

Matériels et méthode

Le recrutement des patients est consécutif entre Février et Aout 2006 au sein d’une pratique privée. Les patients sont prémédiqués avec 2 grammes d’amoxicilline une heure avant la chirurgie. Les dents sont extraites le plus atraumatiquement possible. Les auteurs utilisent une chirurgie sans lambeau ou une chirurgie à minima. Puis les ostéotomies sont réalisées grâce à un guide chirurgical. Les implants sont placés 1 à 2 mm en palatin et 3 à 4 mm sous la jonction émail cément des dents adjacentes. Tous les implants ont un torque d’insertion supérieur à 35N/cm. L’espace entre implant et le bord osseux vestibulaire est comblé avec un matériau de comblement.
Une fois l’implant placé, un pilier provisoire en résine est utilisé puis rebasé à l’aide d’une résine autopolymérisable. Les bords de la restauration sont positionnés 0.5 mm au-dessus du bord marginal gingival pour éviter les fusées de ciment en sous-gingival. Les coiffes sont légèrement en sous-occlusion. Au bout de trois mois, la prothèse d’usage est réalisée à partir de pilier anatomique en titane ou en zircone. Les coiffes sont scellées sur les piliers.
Le niveau de la gencive marginale est évalué à l’aide de photographies standardisées à partir du bord libre de la dent adjacente. Les photographies sont faites par le même expérimentateur.
Les variables analysées sont l’épaisseur de la gencive (gencive épaisse si supérieure à 1,5mm , gencive fine si inférieure à 1,5mm), le diamètre de l’implant (3,5 mm ou 4.3mm), le site (incisive centrale ou latérale), la raison de la perte de la dent.

Résultats

47 patients sont suivis à 5 ans, le taux de survie est de 100%. Tous les patients sont non-fumeurs. Les raisons de la perte dentaire sont classées en 5 catégories (résorption radiculaire, échec endodontique, maladie parodontale, fracture radiculaire, caries). Les implants ont tous une longueur entre 13 et 16 mm et un diamètre de 4.3 ou 3.5 mm. Après la pose d’une coiffe provisoire, une récession gingivale est présente dans 50% des cas traités à 5 ans. Les récessions surviennent dans les phases initiales du traitement (entre la pose de la coiffe provisoire et la pose de la coiffe définitive). Entre 1 et 5 ans, le niveau gingival marginal est stable.
Concernant le traitement des incisives latérales, il existe une différence significative de récession selon le diamètre de l’implant : les implants de 3,5 mm présentent moins de récession que les implants de 4.3 mm.
Sur les 47 patients inclus dans l’étude, 36 ont une gencive épaisse. Il existe une différence significative de récession selon que la gencive soit classée comme épaisse ou fine en début de traitement.
Il existe également une différence en termes de technique chirurgicale : les patients traités sans lambeau présentent plus de récession que ceux traités par une chirurgie à minima. Enfin, les patients qui ont perdu leurs dents par résorption présente la plus grande valeur de récession.

Discussion

Le taux de survie de l’étude est excellent (100%). Cette étude montre que l’utilisation d’implant à diamètre réduit permet de diminuer la récession des tissus péri-implantaire : à 5 ans la récession est de 0.08mm pour un implant de 3.5 mm versus 0.82 mm pour un diamètre de 4.3mm (soit 10 fois plus). Leurs auteurs pensent que l’utilisation d’un implant étroit permet de le positionner plus palatin. Cette idée est reprise par d’autres études (Evans et Chen 2008).
Les remodelages gingivaux ont lieu surtout dans deux phases initiales du traitement :

  • première phase de récession : entre extraction/pose d’implant/ coiffe provisoire et la pose de la prothèse définitive à 3 mois
  • deuxième phase de récession : lors des 3 premiers mois après la pose de la prothèse d’usage).

Ces remodelages sont d’autant plus importants que la gencive est fine initialement.

Selon les auteurs, la réalisation d’une temporisation à l’aide un pilier provisoire lors du placement de l’implant est également un point fondamental pour diminuer la récession future. Dans cet optique, les auteurs suivent les recommandations de Touati et coll 1999 qui recommandent d’utiliser un pilier concave dans sa portion vestibulaire pour soutenir le complexe gingival péri-implantaire.

Enfin selon les auteurs, la récession péri-implantaire post-chirurgicale étant fréquente et imprévisible, ils ne recommandent pas l’utilisation de pilier définitif pour la réalisation de la coiffe provisoire.

Conclusion

  • Les récessions les plus importantes sont retrouvées lorsque les dents sont perdues par résorption.
  • Le taux de survie d’extraction, implantation immédiate et réalisation d’une coiffe provisoire est une technique fiable.
  • L’utilisation d’implant étroit (3.5 mm) limite la survenue de récession.
  • Le biotype gingival n’est pas un facteur défavorable dans la survenue des récessions si l’implant est étroit et placé en palatin.
  • Il est nécessaire d’attendre trois mois la stabilisation des tissus gingivaux avant la confection du pilier définitif.

Commentaires

Tous les patients sélectionnés sont des cas favorables (pas de fumeurs, paroi vestibulaire intacte). Les bons résultats de cette étude sont donc fonction des critères d’inclusion car tous les patients qui ont une perte osseuse en vestibulaire sont exclus de l’étude.
Ces auteurs n’évaluent pas l’utilisation de technique de sur construction (greffe gingivale conjonctive enfouie).
Le plus surprenant est l’utilisation de coiffe provisoire scellée sur des piliers en résine le jour de la chirurgie. Actuellement le consensus est d’utiliser si possible des coiffes provisoires transvissées pour éviter toutes fusées de ciment. Par ailleurs une coiffe implantaire transvissée provisoire permet des retouches plus faciles et de réaliser une compression et un remodelage gingival adéquat. A notre avis, le scellement de coiffe provisoire implantaire le jour de l’extraction et d’un comblement est une prise de risque supplémentaire quant à la survenue de complication infectieuse. Si nous suivons les recommandations de Nisand et coll.2013 (information dentaire n°41/42 du 27 novembre 2013), il faut recommander la réalisation de prothèses transvissées chaque fois que cela est possible.

Etes-vous d’accord avec les conclusions des auteurs ?
Utilisez-vous des profils concaves et des implants étroits (3,5 mm) pour restaurer les secteurs esthétiques ?
Source: Gingival margin changes in maxillary anterior sites after single immediate implant placement and provisionalization: a 5-year retrospective study of 47 patients. Ross SB, Pette GA, Parker WB, Hardigan P. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Jan-Feb;29(1):127-34.

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