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Est-il possible de créer un profil-type de patient à risque pour le remplacement de dents par des implants ?

Lors du traitement d’un patient atteint d’une maladie parodontale, le but du traitement est de conserver les dents mais également de prévoir leur remplacement par des implants.
La détermination d’un niveau de risque permet de reconnaitre les situations pouvant conduire à l’échec implantaire. Il existe deux niveaux de risque : le risque patient et le risque du site en soi. La détermination d’un patient à risque s’inspire du modèle parodontal (Lang et coll. 2003). Quels sont donc les facteurs de risque de perte implantaire ?
Au niveau du patient : Les facteurs de risque implantaire sont : le saignement au sondage, la présence de perte d’attache supérieure à 5 mm, le nombre de dents perdues, le ratio perte du support osseux/âge, les facteurs systémiques et génétiques et les facteurs environnementaux (tabac). Le patient peut être classé en trois catégories.

  • Patient à risque faible : c’est typiquement le patient qui répond correctement à la maladie parodontale, a un bon contrôle de plaque, ne fume pas et présente une bonne santé générale. Dans ce cas le remplacement de dents condamnées par des implants ne présente aucun risque. Le site osseux présente localement une bonne quantité de tissu, les dents adjacentes sont indemnes de maladie parodontale et de lésion endodontique.
  • Patient à risque modéré : c’est un patient qui a eu des antécédents de maladie parodontale mais elle a été traitée, le nombre de poches supérieures à 5 mm est limité, elles saignent de manière occasionnelle au sondage. Le contrôle de plaque n’est pas parfait. Localement, il existe souvent une petite perte des papilles sur les dents adjacentes. Dans ce cas, avant de passer au traitement implantaire, la maladie parodontale doit être stabilisée. Le traitement devra se limiter à des techniques sans reconstruction complexe (régénération).
  • Enfin, le patient à risque élevé : le patient présente une maladie parodontale agressive ou réfractaire. Le patient est fumeur et présente de nombreuses poches supérieures à 5 mm qui saignent au sondage. Le déficit esthétique est parfois important ainsi que la résorption osseuse. Dans ce cas le traitement implantaire semble contre-indiqué. Dans ce cas, le traitement prothétique s’il doit être réalisé devrait plus s’appuyer sur des dents que sur des implants. Les implants s’ils sont utilisés doivent être posés le plus tard possible.

La détermination de ces profils à risque part du principe que les facteurs de risques dentaires et implantaires sont communs et que les patients atteints d’une maladie parodontale ont un taux d’échecs plus important.
Les auteurs insistent sur la nécessité d’une temporisation quand elle est possible par des moyens provisoires lors du traitement d’un patient atteint d’une maladie parodontale sévère.

Qu’en pensez-vous ?

Comments

massmolaire

Les notions de facteurs de risque sont au centre du plan de traitement car c’est sur elles que se base le pronostic, complément indispensable du diagnostic (un bon article à ce sujet : http://bit.ly/17ReHM1).
Votre article est intéressant mais il ne se base que sur le facteur de risque parodontal. Le résumé que vous en faite m’inspire quelques réflexions :
– il semblerait que les patients ayant un risque parodontal faible puissent remplacer leurs dents manquantes au moyen d’implants. Mais si leur risque parodontal est faible, il n’ont surement pas perdu leurs dents pour des raisons parodontales. Ils les ont très probablement perdu pour des raisons carieuses et/ou traumatiques (je pense en particulier aux surcharges occlusales). Ne pensez-vous pas que le risque carieux et surtout occlusal soient tout aussi importants à considérer en implantologie?
– Comment traiter les patients présentant un facteur de risque parodontal plus élevé si les implants sont contre-indiqués? Par des bridges? Par des prothèses amovibles? Le problème reste le même puisque les dents supports sont à risque parodontal…
– Je pense également aux praticiens qui exercent l’implantologie de manière exclusive. Les patients qui leur sont confiés sont-ils diagnostiqués et pronostiqués et informés selon les critères que vous évoquez ou sont-ils implantés sans trop de discernement? Qui doit assumer l’évaluation des facteurs de risques?
– L’approche que vous décrivez nécessite de la prudence et du temps pour la temporisation et pour la réévaluation. Comment la confronter à des exigences esthétiques et fonctionnelles plus ou moins urgentes chez des patients à risque? Comment informer? N’est pas une manière de sélectionner les cas et de ne gérer que les cas où l’issue semble favorable?

Sujet passionnant… Bravo pour le choix de cette thématique.

Laurent THERY

Bonjour Mass molaire,
Merci de ce commentaire.
Pour répondre à vos questions:
1/Le risque carieux est faible en implantologie mais en revanche les risques occlusaux sont nombreux. Les complications prothétiques sont en effet fréquentes (perte des vis de piliers, dévissage des piliers, perte des implants, fracture des implants…) Normalement les risques mécaniques sont du ressort du praticien et non du patient. Normalement, les praticiens font des analyses occlusales avant de poser des implants et répartissent un nombre d’implants suffisant en fonction du cas clinique. Les facteurs de risques parodontaux me paraissent bien mieux étudiés (que les facteurs occlusaux) mais il est clair qu’à mon avis ils ont une part importante dans le risque de perte implantaire.
2/oui, selon l’article il serait plus justifié de traiter les patients par des bridges de longue portée (bridge de l’école suédoise). C’est, je pense le ratio coût/bénéfice qui oriente l’auteur de l’article. Le bridge conventionnel sert de contention et il répartit les fonctions occlusales sont un nombre d’appuis important et de manière équilibrée.
3/c’est une très bonne question, je ne suis pas qualifié pour répondre mais normalement c’est l’implantologiste qui est capable de choisir de traiter le patient ou pas. D’où l’importance du consentement éclairé.
4/En fonction du profil à risque déterminé par le praticien, il se doit de choisir la thérapeutique la plus adaptée… en langue de bois plus claire cela pourrait vouloir dire que si le patient présente des facteurs de risque alors le praticien a besoin de prendre encore plus de temps (enfouir ses implants, faire un second temps, temporiser avec une prothèse provisoire, assurer un suivi parodontal…) L’information doit être la plus claire possible, peut-être écrite, peut-être relayée par une équipe.
N’est ce pas le rôle du praticien de sélectionner ses cas et de ne pas se lancer dans des techniques compliquées, de savoir déléguer quand c’est nécessaire ?
Ce qui me parait important dans cette article c’est qu’en cabinet, ce n’est pas toujours aussi rose que dans les livres et que l’échec coûte cher. Cet article doit nous rappeler que l’implantologie doit obéir aux mêmes règles de la dentisterie: faire un diagnostic, un pronostic, un plan de traitement et que les échecs cela existe…

François UNGER

Merci à Massmolaire et Laurent Théry pour cet échange important. le lien donné par Massmolaire est très interressant et donne accès à un site très bien fait. Peut-on savoir qui l’anime?
Par ailleurs, et c’est l’objet de mon intervention, je tiens à dire que je suis totalement d’accord avec l’importance de l’occlusion sur implants, soulignée et resoulignée par les commentaires ci dessus. Mais il ne faut jamais oublier que l’occlusion n’est que la face émergée de la position mandibulaire et de ses implications fonctionnelles. Analyser l’occlusion s’est s’intéresser et comprendre les implications fonctionnelles de la mandibule. Si cet aspect n’est pas vu, l’occluso est approximative et très loin de la notion de diagnostic à juste titre privilégiée dans le lien donné par Massmolaire.

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