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Comprendre le Dévissage en Prothèse Implantaire #1

En prothèse implantaire, la vis de serrage joue un rôle capital dans la stabilité de l’interface implant-prothèse. Nous avons vu dans un post précédent quelques éléments de mécanique et surtout l’importance du couple de serrage.

Fig-1vis

Malheureusement, dans certaines situations cliniques, le respect du couple de serrage recommandé par le fabricant ne suffit pas maintenir la stabilisation des pièces prothétiques et des dévissages peuvent parfois survenir.

D’autres éléments de mécanique sont donc à considérer :

  • l’interface entre le plateau implantaire et la partie prothétique doit être la plus précise et la plus intime possible. Seules les pièces prothétiques usinées par le fabricant permettent d’atteindre ce niveau de précision. Les pièces prothétiques calcinables sont à proscrire car elles présenteront des micro-irrégularités de surface qui vont subir un effet de matage lors du serrage. En mécanique, le matage se définit par une déformation plastique localisée de la matière sous l’effet d’un choc ou d’une pression élevée. Un défaut de surface de la pièce prothétique entrainera une surface de contact réduite à l’interface et on constatera une dégradation locale des matériaux.
  • le parallélisme entre la tête de vis, le haut de la pièce prothétique et le plateau implantaire. Ce strict parallélisme doit permettre une parfaite adaptation de toutes les surfaces en présence (vis contre pilier ; pilier contre implant) et éviter les phénomènes de matage qui conduisent à des problèmes de bascule et de déserrage.
  • la performance de la vis dont la forme et le(s) matériau(x) constitutif(s) sont déterminants. Lors du serrage définitif, la vis va s’allonger pour permettre la compression du pilier et la sollicitation du filetage interne de l’implant.

Deux conclusions importantes peuvent être tirées de ces notions :

  1. Toute vis serrée est déformée. Si la prothèse doit être dévissée pour quelque raison que se soit, il est contre-indiqué de la ré-utiliser car, au mieux, elle ne pourra plus jamais atteindre le couple de serrage recherché ; au pire, elle risque de se fracturer. Le laboratoire doit disposer de vis de laboratoire et le praticien ne doit placer en bouche que des vis neuves.
  2. Si une prothèse implantaire connait des dévissages à répétition, non seulement la vis est déformée, mais les pièces prothétiques de l’interface peuvent l’être également, même si les paramètres occluso-fonctionels sont correctement réglés.

En cas de dévissages intempestifs il faut :

  • rechercher et supprimer une origine occlusale : les prothèses implantaires tolèrent mal les forces masticatoires transversales qui ne s’appliquent pas dans l’axe de l’implant (voir le post).
  • remplacer la vis par une vis neuve.
  • si le problème persiste, suspecter une déformation des embases prothétiques.
  • Rencontrez-vous des problèmes de dévissage ?
  • Pensez-vous que ces notions de mécanique soient utiles à la clinique ?

Commentaires

pluton

j’ai très très peu de dévissages (de l’ordre de moins de 5/1000…)

ces notions de mécaniques sont fondamentales, mais elles méritent d’être complétées pour être réellement exhaustives et expliquées pour que les confrères internautes comprennent pourquoi ils peuvent avoir des dévissages

la principale cause de dévissage reste le protocole de vissage qui commence, çà peut paraître idiot, par une vérification de la parfaite propreté des pièces prothétiques, vis et connexion de l’implant
ensuite, le serrage doit être « éprouvé »/ vérifié plusieurs fois avant le scellement ou l’obturation du puits de vissage en attendant quelques minutes entre chaque vérification, le temps que les contraintes se libèrent (tant au niveau de la connexion que des tissus mous péri-implantaires)

d’un point de vue mécanique pur, il y a aussi une importance de la connexion utilisée, de la marque de l’implant et du type de pièces prothétiques utilisées
une connexion dotée d’un hexagone antirotationnel offre un degré de liberté de rotation possible (théorique) entre le pilier et l’implant et çà peut être beaucoup plus, notamment sur les connexions trilobées
d’où l’importance des tolérances d’usinage des implants et pièces qui malheureusement ne sont pas identiques d’une marque à l’autre et en effet le bannissement des pièces calcinables qui sont incapables de reproduire la précision nécessaire pour limiter ce phénomène de rotation ainsi que déjà mentionné, la stabilité prothétiques, l’état de surface et les phénomènes de matage

un autre phénomène mécanique est aussi apparu ou du moins a pris de l’importance avec l’arrivée des connexions bien plus coniques que les classiques connexions avec hexagone externe ou interne, c’est le phénomène d’arc-boutement
en effet, l’augmentation de la surface de contact implant/pilier fait que si on insère la pièce prothétique très légèrement en travers, on ne s’en rendra pas forcément compte et on pourra serrer au couple préconisé…
malheureusement, la pièce prothétique n’est pas à fond et petit à petit avec le jeu de la mastication elle retrouvera sa place….sauf que la vis ne serre plus rien
et c’est pourquoi les utilisateurs d’implants à connexion conique (Astra, Ankylos, Nobel Active, etc, etc, etc…) se rendent comptent qu’en éprouvant leur serrage plusieurs fois , et surtout après avoir essayé la prothèse, et bien parfois la clef dynamométrique ne débraye pas tout de suite, c’est la constatation clinique de ce phénomène d’arc-boutement

et oui, bien comprendre d’implantologie c’est aussi bien connaître la mécanique

Merci pluton pour ces éléments complémentaires de mécanique. Ce que vous dites et très intéressant. Nous avons déjà évoqué la nécessité d’éprouver le serrage à plusieurs minutes d’intervalle.
Concernant la propreté des pièces : comment faites-vous pour les nettoyer lorsque vous en constatez le besoin?
Concernant le phénomène d’arc-boutement des piliers dans les systèmes à connexion conique : pensez-vous que cela puisse expliquer des complications telles que les fractures de pilier que les utilisateurs de ces systèmes rencontrent parfois?
A propos des types de connexions : avez-vous une préférence personnelle en termes de stabilité? Si oui, pourquoi?
Merci encore pour vos éclairages.
Bien cordialement.

pluton

la première chose à faire, c’est de bien penser à avoir un petit stock de vis prothétiques
cela permet d’avoir un « turn over » de vis et de ne jamais utiliser une vis qui a servie pour les étapes laboratoires.
on visse avec une vis neuve, un point c’est tout! les vis déjà utilisées par le labo peuvent par contre resservir plusieurs fois pour d’autres cas par le labo et seront changées lorsqu’elles seront, ou du moins lorsque nous estimons qu’elles doivent être remplacées…à moins que le système n’ai prévu de vous livrer 2 vis (une de prothèse et une de laboratoire)

pour le nettoyage du pilier, il doit être systématique, manuellement avec par ex un rouleau de coton salivaire imprégné d’alcool et des microbrush elles aussi imbibées d’alcool, suivi d’un nettoyage dans une petite cuve ultrasons. il convient bien évidement de bien marquer/repérer les piliers s’il y en a plusieurs pour éviter de les intervertir…

l’arc-boutement conduit au dévissage, mais pas obligatoirement à la fracture
les problèmes de fracture de piliers, notamment sur Ankylos sont dus simplement au fait que l’épaisseur de titane (ou alliage de titane) résiduel entre la vis et la partie la plus étroite de l’émergence prothétique est trop faible…voilà pourquoi ces piliers cassent au raz du col de l’implant, bien souvent en même temps que la vis, rendant quasi indémontable l’ensemble car la vis aura subit aussi une déformation irréversible à l’intérieur de son logement (d’où une contrainte mécanique qui s’oppose au dévissage)…ce qui conduit généralement à devoir déposer l’implant

pour les connexions, j’utilise de préférence une connexion conique pour une restauration à visée esthétique, car la meilleure étanchéité donne, je trouve, un meilleur aspect gingival
sinon, plutôt une connexion classique à hex interne type « zimmer » en postérieur ou lors de mise en charge immédiate de grande ampleur avec des axes implantaires pas forcément parallèles…

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