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Cas d’un implant sous-sinusien #1

Un jeune patient de 19 ans est adressé pour un soin sur la 16. La dent est légèrement douloureuse à la pression. Le patient rapporte qu’il a déjà perdu des fragments dentaires. Il ne présente pas de problèmes de santé générale. Il fume entre 5 à 10 cigarettes par jour et ne présente pas de problème de santé.
L’examen clinique montre une hygiène bucco-dentaire moyenne. Il n’existe pas d’inflammation importante parodontale. Il a néanmoins perdu la papille entre les 2 incisives centrales.

La 16 est dévitalisée et très délabrée. La carie est devenue sous gingivale. Par confort, nous posons un pansement provisoire. L’examen radiologique révèle une 16 dévitalisée avec des racines relativement longues. Malheureusement la dent est à extraire.
radiographie panoramique initiale
radiographie panoramique initiale
Nous lui proposons un traitement implantaire dans le but de restaurer une coiffe implantaire unitaire. L’extraction est donc réalisée lors d’une autre séance de manière la moins traumatique possible (séparation de racine). Aucun matériau de comblement n’est utilisé. Le site parait relativement favorable.
Au bout de 3 mois, lors d’un examen 3D, le site présente une crête osseuse relativement large (8mm de longueur) mais une hauteur sous sinusienne de 6 mm environ.
Examen 3D sous sinusien
Examen 3D sous sinusien
Quelle stratégie utilisez-vous pour poser l’implant ?
Réalisez-vous un comblement sous-sinusien ? ou préférez-vous utiliser un implant de 6 mm voire une manœuvre de Summers ?
Enfin, pensez-vous que le comblement initial lors de l’extraction aurait permis de mieux gérer la phase implantaire ?

Comments

toto

Bonjour,

Il est fréquent que la 1e molaire maxillaire soit le site d’un prolapsus sinusien important en tre les racine ou sur le site de la dent extraite. La pano 2D initiale ne permet pas de se faire une idée à ce sujet.
Le comblement immédiat, comme l’implantation immédiate, suppose que le site soit sain, ce qui n’est pas certain vu le délablement important, la carie sous-gingivale et la décision d’attendre 3 mois et pas seulement 6 semaines pour implanter. Au-delà de ces questions, le comblement immédiat est un alourdissement certain du geste pour une indication incertaine, l’importance de la ésorption étant peu prédictible à court terme : je comprends donc bien que cela n’ait pas été réalisé.
Avec une crête large, un implant court et large devrait être bien toléré et bien s’intégrer; le Summers est une variante facile à proposer et riche de bénéfices.
Si l’on veut un implant long, je conseillerais un implant conique comme l’Astra pour soulever le matériau de comblement en montant le cylindre puis en assurant la stabilité primaire par le col conique micro fileté qui m’a déjà rendu d’éminents services, même sur des planchers bien plus réduits. Cela permet de combler et d’implanter en même temps.
Cordialement,

perio

Bonjour,
Dans le cas d’une dent sans alvéolyse et avec des racines longues, il n’est pas si fréquent de voir une cicatrisation osseuse à peine plus de 6mm d’os dans le sens vertical. Un comblement après extraction n’apparaissait pas indiqué à la vue de la radiographie.
Pour envisager l’implant, il aurait été intéressant d’avoir une image scanner ou radio dans le sens mésio-distal afin d’apprécier la hauteur d’os en mésial du site à implanter. J’aurai tendance à placer un implant de 5mm de diamètre, 8 à 9 mm de longueur en même temps qu’un soulevé de la muqueuse sinusienne sans matériau.

carton

voila une problématique tout à fait typique qui devrait susciter bien des commentaires. Pour ma part je propose la technique de Summers bien conduite.

cjp95

Thierry DEGORCE disait le 12 juillet 2013 sur ce même blog au sujet de la Gestion d’un échec esthétique #1 : « D’ailleurs aujourd’hui, il semble recommandé d’attendre l’âge de 20 ans avant d’implanter »…. des commentaires ?

Laurent THERY

Bonjour, je vous remercie pour ces commentaires.
Pour répondre à cjp95, nous ne sommes pas dans une zone esthétique et je ne pense pas que l’implantation à quelques mois près soit aussi importante. D’autant que l’âge du patient est donné le premier jour de la consultation, le traitement implantaire a eu lieu plusieurs mois après (pour des raisons de cicatrisation osseuse ou pour intervenir lors de vacances scolaires). Je suis pourtant d’accord avec le commentaire de faire attention de ne pas implanter trop vite.
Les solutions proposées par les autres intervenants me semblent tout à fait valables.

cjp95

et l’avis d’un spécialiste en orthodontie … sur la croissance maxillaire…

perio

Laurent, si vous me permettez, à titre personnel, je trouve la remarque de cjp95 tout à fait pertinente. J’avoue ne pas avoir porté attention à l’âge du patient qui peut être problématique. L’analyse du profil semble être importante pour déterminer la typologie faciale du patient, les hyperdivergents, à croissance à rotation postérieure, peuvent avoir une croissance jusqu’à la 30aine qui peut générer une certaine inocclusion au niveau de l’implant … Je vous recommande la lecture du superbe article d’Yves Samama, Alain Lautrou et coll. dans l’information dentaire du 9/10/2013 … pour avoir quelques frayeurs sur la « croissance faciale tardive » de l’adulte !
Mais que faire dans les cas de patients hyperdivergents ?? Prévenir que la couronne peut être à reprendre dans x années ???

Jean-François CARLIER

Comment aurions nous fait il n’y a pas encore 10 ans pour traiter ce jeune patient de 19 ans?
Personnellement je me serai battu pour conserver cette dent sur l’arcade, pratiqué un allongement coronaire, réalisé une belle couronne sur inlay-core,
La panoramique est peut-être trompeuse mais n’a t on pas extrait un peu vite cette 16?
Le patient est jeune , fumeur, avec une hygiène qui reste à améliorer , et manifestement une implication faible pour sa santé orale.
Pour ces quelques raisons, n’aurait on pu gagner une dizaine d’année en conservant cette dent quitte à faire un implant plus tard?
Quel pronostic peut on accorder à un implant, court ou conique avec Summers ou avec comblement classique, dans ces conditions?

perio

Je n’ai pas imaginé une seconde que Laurent n’ait pas fait tous les examens nécessaires et imaginé toutes les solutions pour tenter de conserver cette dent à un jeune adulte. La radiographie panoramique peut être trompeuse et le diagnostic ne peut se faire que de façon clinique et avec une rétro-alvéolaire.
Dans cette présentation de cas, la problématique est posée « dent extraite ». Je crois qu’il faut assumer le fait que la dent était à extraire, en raison d’une carie dans la furcation, pour discuter des alternatives.

frisou

la hauteur prothétique est courte, l’implant n’a pas besoin d’être très long, par contre, la surface occlusale doit être plus réduite pour éviter d’avoir des embrasures importantes.Le niveau de la crête doit correspondre à la jonction email cément des racines adjacentes.Si j’étais monsieur le professeur Thery , je placerais avec la technique de Summers avec une trousse osteosinus mon implant en mésial de l’édentation de façon à avoir une embrasure mésiale future identique à celle entre 15 et 14 .Puis après ostéointégration de l’implant, je réalise un élément prothètique temporaire sur implant avec une attache orthodontique pour organiser la fermeture partielle de l’espace distale résiduelle par l’avancée orthodontique de 17 puis 18 au moyen de cet implant en ancrage , d’un séquentiel et d’un ressort de traction.La question est de savoir si je dois tracter seule 17 puis 18 ou si je dois tracter les deux en même temps.Je pense que si je tire sur 17, peut être que la 18 va suivre grâce aux fibres desmodontales pericoronaires.Je ne sais pas.Je tracte j’usqu’à obtenir une embrasure distale proche du profile de l’embrasure mésiale avec quelques corrections occlusales qui vont faire grincer des dents les occluso

cjp95

… ou alors on termine avec 17 et 18 en place de 16 et 17… les orthos savent faire …

perio

On a trouvé encore plus compliqué qu’un parodontiste !
Imaginez ce patient sur votre fauteuil. Serieux, vous lui dites que LA solution c’est l’orthodontie ? Pour mésialer 2 molaires, il faut coller toute l’arcade, voire ajouter deux mini-vis. 12 à 18 mois de traitement. L’axe des 17 et 18 sera mésialé car les racines ne pourront pas suivre (voir la longueur des racines + apex contre os cortical du sinus) … alors qu’il semble être en parfaite classe I au moins coté droit !
Les orthodontistes font des choses merveilleuses, mais à l’impossible nul n’est tenu !
Qui fait une corticotomie pour accélérer le traitement orthodontique ?

frisou

bon, je vois que mon message a mystérieusement disparu, je ne le referai pas trois fois;pour déplacer 17 et 18 orthodontiquement il faut du temps , plus de 3 ans ce qui correspond au traitement rapide d’orthodontie chez un enfant , il faut l’acceptation des appareillages par le patient et les moyens financiers.Les dents se déplaceront parallèlement , les tubes vont glisser sur l’arc.La corticale sinusienne va se déformer comme le dos d’un chat qui fait le dos rond.Si l’arcade sert d’ancrage, il n’y a pas besoin de minivis, la corticotomie peut être faite mais il est possible de la pratiquer sans incision, c’est une technique sans risque bactérien que connait monsieur le professeur G Rey et monsieur Missika.La solution que j’ai choisssi est la plus simple pour un patient européen, impatient, limité psychologiquement et financièrement.Il est possible de faire mieux en déplaçant les deux dents .Pour cela, les asiatiques ont une architecture osseuse qui se prête très bien à ce traitement et ont une préparation mentale très favorable.Les jeunes qui pratiquent du Kung Fu ou du Viet Vo Dao accéptent très facilement les appareillages et gardent une hygiène remarquable qui autorise les vis sans soucis .

carton

Les leçons du professeur frisou commencent à lasser quelques uns ici. Sa modestie naturelle, son omniscience, et son sens de l’écoute ne l’etouffant pas il semble peu adaptable pour des discussions constructives et ouvertes. frisou je crois que tu ferais mieux de monter ton propre blog pour nous laisser un peu d’air ici.

frisou

Ah bon ? vous avez peut être raison, je n’ai pas répondu à la question numéro 3 , je vous laisse donc la place.La connaissance est un devoir à l’égard des patients qui vous font confiance.Excusez moi de vous avoir dérangé.

Laurent THERY

Bonjour, tout d’abord je vous remercie pour tous ces commentaires. J’avais survolé l’article de Samama du mois d’Octobre 2013.Je dois le relire. Si je suis vos observations, on ne fait plus d’implanto avant 30 ans ? J’ai repris ma fiche et le patient n’a que 20 ans. C’est vrai mais, faut-il le laisser avec son édentement unitaire ? Je ne pense pas non plus qu’il soit prêt pour un traitement d’orthodontie même si je suis bien conscient que c’est un traitement conservateur et élégant mais cela me semble relativement contraignant (bagues pendant de longs mois).
Je devrais peut-être proposer plus d’orthodontie.
Pour répondre à Jean François Carlier je vous joins les radiographies long cône de 2012 et 2013, le patient ayant tardé à venir faire ces soins. Je l’avais vu une première fois en 2012, averti de la nécessité de faire soins prothétiques sans succès. Je l’ai revu en 2013 pour malheureusement extraire sa dent.Sincèrement j’ai démonté le soin mais la carie était trop profonde. On peut toujours ensuite faire des amputations, hémi-section mais il y a quand même des limites.
Je trouve la solution de frisou un peu complexe mais pourquoi pas ? Je serai heureux qu’il puisse nous faire partager un cas traité avec la solution qu’il propose. Nous sommes sur un blog tout le monde a le droit de donner son avis même si cela peut paraitre parfois un peu décalé. La règle c’est de rester confraternel et à l’écoute de chacun. Chacun a le droit de donner son avis. A bientôt pour la suite.

perio

Laurent, je pense que le problème n’est pas de ne plus faire d’implants chez les moins de 30ans, il est de se poser certaines questions chez certains patients. La difficulté est de dépister les patients chez qui on peut avoir des problèmes à long terme. Et de mesurer le rapport bénéfice/risque du traitement implantaire … Personnellement, je reste persuadé que l’implant est la meilleure solution pour ce patient (implant que je mettrais, personnellement, sans vache dans le sinus !)… mais la lecture de l’article de Samama, Lautrou & coll, qui reprend un ensemble de publications, est déroutant !

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