La situation clinique de cette patiente de 66 ans a été présentée dans la première partie de ce post.

Situation initiale (photo issue de la première partie du post)

Étant donné le mauvais pronostic mécanique des deux incisives centrales, l’état des racines et la supraclusion importante au niveau de ces deux dents, l’indication d’extraction a été posée et proposée à la patiente.

Le premier temps chirurgical a donc consisté en l’extraction atraumatique des deux incisives centrales maxillaires. Dans ce cas, l’implantation immédiate n’a pas été envisagée du fait de l’altération des orbitales vestibulaires et du biotype fin initial.

Les alvéoles ont été soigneusement curetées et comblées par un matériau allogénique (Biobank), puis refermées au moyen de deux greffes gingivales conjonctives prélevées au palais sous forme de « punchs » (fig. 1).

1. Premier temps chirurgical : extraction de 11 et 21 et préservation alvéolaire.

Une prothèse amovible transitoire sans fausse gencive vestibulaire a permis d’assurer l’esthétique pendant la phase de cicatrisation qui a duré quatre mois et à l’issue de laquelle un contrôle clinique et radiographique a eu lieu. Les coupes scanner permettent à ce stade de planifier la pose de deux implants en site 11 et 21 (fig. 2).

2. Contrôle de la cicatrisation à quatre mois.

La mise en place des implants s’effectue par élévation d’un lambeau de pleine épaisseur et en apportant un soin particulier au positionnement implantaire en vue de prothèses transvissées. La distance interimplantaire (4 mm minimum) et la distance implants-dents (1,5 mm minimum) doivent être également être parfaitement contrôlées (fig. 3).

3. Deuxième temps chirurgical : mise en place des implants en site 11 et 21. Observer la projection corticale vestibulaire liée à la position et à l’inclinaison des dents anciennement présentes.

Nous avons choisi d’associer à la pose des implants une régénération osseuse guidée en faisant appel à un matériau allogénique cortico-spongieux (Biobank) placé sous une membrane résorbable réticulée (Osseoguard, Zimmer Biomet) (fig. 4).

4. Régénération osseuse guidée associée à la pose des implants.

Après quatre mois de cicatrisation, et alors que les implants sont toujours enfouis, une augmentation des tissus mous en épaisseur et en hauteur a été réalisé par une technique de greffe de conjonctif, prélevé au palais, enfouie sous un lambeau d’épaisseur partielle (fig. 5).

5. Troisième temps chirurgical : greffe gingivale libre d’augmentation des tissus mous péri-implantaires.

Un délai de cicatrisation muqueuse de six mois a été respecté avant la mise en fonction des implants. Celle-ci a fait appel à la réalisation de petits rouleaux vestibulaires afin d’optimiser encore un peu le volume muqueux au col des implants (fig. 6).

6. Quatrième temps chirurgical : mise en fonction des implants.

Une empreinte implantaire « pick-up » est prise en fin d’intervention pour fournir au prothésiste les éléments nécessaires aux prothèses implantaires fixes transitoires. Une attention particulière sera apportée à la mise en forme de la partie transmuqueuse de ces prothèses puisque d’elle dépendra la mise en forme du profil muqueux d’émergence implantaire. C’est une étape clé du résultat esthétique en implantologie de la zone esthétique.

Les prothèses transitoires fixes implantaires, une fois mises en place, permettent d’apprécier le surplomb incisif créé par la correction de la supraclusion incisive. Le traitement d’orthodontie va pouvoir démarrer (fig. 7).

7. Mise en place des prothèses transitoires fixes sur implants. Noter le surplomb incisif (flèches blanches).

À ce stade, débute le traitement orthodontique visant à niveler l’arcade mandibulaire et à harmoniser les rapports interincisifs. Un traitement multi-attaches a été préféré au traitement par aligneurs (fig. 8).

8. Traitement orthodontique multi-attaches.

Après sept mois de traitement orthodontique, les incisives mandibulaires ont été parfaitement vestibulées. Des facettes en vitrocéramique pressées ont été collées sur les incisives latérales qui présentaient des défaut de position et d’anciennes restaurations au composite défectueuses (fig. 9).

9. Réalisation et pose de facettes céramiques collées sur les incisives latérales maxillaires.

Une fois mises en place selon le protocole d’usage, les contrôles occluso-fonctionnel ont été effectués avant la réalisation des prothèses implantaires d’usage (fig. 10).

10. Contrôle de l’occlusion avant finalisation prothétique.

Une nouvelle empreinte implantaire est réalisée. Celle-ci doit enregistrer, non seulement la position tridimensionnelle des implants, mais aussi le profil d’émergence de la muqueuse péri-implantaire (fig. 11, 12).

11. Empreinte implantaire pour les prothèses implantaires d’usage. Le modèle de travail et la fausse-gencive doivent reproduire le profil d’émergence de la muqueuse péri-implantaire.

12. Empreinte implantaire pour les prothèses implantaires d’usage. Le modèle de travail et la fausse-gencive doivent reproduire le profil d’émergence de la muqueuse péri-implantaire.

La mise en place des prothèse d’usage ne présente pas de difficultés particulières mais tout l’enjeu réside dans l’obtention d’un résultat harmonieux qui donne satisfaction à la patiente (fig. 13, 14).

13. Résultat final.

14. Résultat final et contrôle radiographique.