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Remplacement d’une incisive centrale maxillaire : autour d’un cas clinique. #3

Le patient présentait une 21 très mobile et douloureuse. Notre plan de traitement était donc :

  • Réalisation d’une prothèse amovible provisoire-fraisage de la dent
  • Prescription d’antibiotiques (Amoxicilline 2 gr/ jours) 3 jours avant l’intervention implantaire pour faire disparaitre la fistule.
  • Pose d’un implant et reconstruction.

Lors du jour de la phase chirurgicale implantaire, le patient est donc porteur d’une prothèse partielle amovible et du fragment radiculaire de la 21.
Le fragment radiculaire est retiré de la manière la moins traumatique (ostéotome) en préservant au mieux la corticale vestibulaire.
Classiquement l’implant dentaire doit être posé dans la paroi palatine de l’alvéole d’un diamètre plus étroit que la dent initiale. Le choix d’un diamètre plus étroit permet de :

  • limiter le risque de décaler le col implantaire en direction vestibulaire.
  • favoriser la cicatrisation. En effet l’effort de vascularisation et de reconstruction sera plus faible avec un diamètre plus étroit : les berges de la plaie ont moins de chemin à parcourir lors de la fermeture du site.
  • le hiatus en vestibulaire sera plus important, le comblement entre l’implant et le bord osseux vestibulaire sera grand. Le matériau étant peu résorbable les tissus vestibulaires seront mieux soutenus.

Un matériau de comblement de type xénogreffe non résorbable est donc utilisé en vestibulaire sur la crête osseuse. Il recouvre en excès la paroi vestibulaire.
A ce stade il est difficile de refermer le site opératoire puisque la dent était présente avant intervention. L’utilisation d’une membrane est possible mais nécessiterait des tractions importantes ou un décollement important. Le risque est la réouverture du site lors de la cicatrisation et l’exposition du matériau de comblement donc de l’implant.
Nous préférons donc réaliser un apport de tissu conjonctif en réalisant une greffe conjonctive enfouie. La greffe est prélevée au palais de manière classique et disposée de manière transverse. Elle sera suturée au périoste sous-jacent pour la maintenir tout au long de la cicatrisation.
En cas de souffrance tissulaire lors de la cicatrisation et de réouverture du site, la greffe risque de souffrir si elle n’est pas stable (manque de vascularisation). Il est donc toujours préférable de la fixer au périoste lors de la chirurgie.
Elle joue un rôle de membrane biologique mais également d’apport de tissu kéranitisé.
Choix et justifications des tracés d’incisions :

  • La reconstruction nécessite une traction en direction coronaire, des incisions de décharge sont donc utilisées.
  • Le choix d’utiliser le frein labial supérieur permet de limiter la présence de cicatrice.
  • Les papilles sont prises dans le lambeau pour se faciliter les sutures.
  • Les incisions verticales sont limitées dans le sens vertical.
  1. A la lecture des choix réalisés, pouvez-vous argumenter un autre choix si oui lequel ?
  2. Quelle prédictibilité donner à ce traitement, quelle provisoire peut-on utiliser ?

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