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Connectique implantaire #1

La dernière enquête d’opinion que nous avons réalisé concernait les critères de choix d’un système implantaire. Et parmi les critères les plus importants, les participants ont retenu à une grande majorité : la précision et la robustesse de la connexion.
C’est donc l’occasion pour nous d’aborder quelques notions importantes concernant la connexion implantaire.

3 types de connexion

Il n’existe actuellement sur le marché que 3 types de connexions implantaires, très différentes l’une de l’autre :

  1. La connexion hexagonale externe

    C’est la connectique implantaire la plus ancienne mais elle est encore utilisée aujourd’hui.

  2. La connexion hexagonale interne
  3. La connexion conique interne (cône-morse)
Fig. 1 : les trois types de connectique implantaire. A : connexion externe, B : connexion interne statique, C : connexion interne dynamique conique (cône-Morse)
Fig. 1 : les trois types de connectique implantaire. A : connexion externe, B : connexion interne statique, C : connexion interne dynamique conique (cône-Morse)

Les deux premières connexions sont considérées comme des connexions statiques dans la mesure où l’affrontement des pièces (pilier et implant) est le même lorsque l’on visse ou que l’on torque.
La connexion conique introduit un paramètre supplémentaire : la friction. Lorsque le pilier est vissé, la connexion tourne et génère une friction qui va « bloquer » le pilier dans l’implant.

Précision et robustesse de la connexion

Nous l’avons vu dans un post précédent, les prothèses implanto-portées sont soumises à des contraintes fonctionnelles et parfois para-fonctionnelles.
Les forces verticales qui s’appliquent dans l’axe des implants sont bien tolérées car elles maintiennent les composants de la connexion en place. En revanche, les forces à composantes horizontales (forces de cisaillement) vont avoir tendance à déstabiliser les composants de la connexion. Si la connectique implantaire ne peut pas compenser ces forces déstabilisatrices, alors des dévissages ou des fractures de composants risquent de survenir. Le succès implantaire dépend donc, dans une large mesure, de la robustesse et de la stabilité de la connectique implantaire.

La précision de la connectique participe également à sa stabilité puisqu’en mécanique, seules les pièces parfaitement adaptées (au niveau microscopique) l’une à l’autre peuvent être vissées de manière stable.

A lire : Les complications implantaires fonctionnelles

Quelle est la meilleure connetique implantaire ?

Différentes études ont tenté de déterminer si, comme l’affirme certains praticiens, une connexion présenterait des performances supérieures aux autres.

Dans une étude de 2011, Dittmer et coll. ont soumis des implants de connectiques différentes à des tests de résistance in vitro et observé le type de dégâts occasionnés.
Les auteurs concluent que :

  1. Le type de connectique implantaire a une influence sur la capacité de résistance des implants à la charge.
  2. Chaque type de connexion produit une fracture qui lui est spécifique.
  3. Les connectiques qui engagent profondément les parois latérales de l’implant et du pilier présentent des avantages en terme de résistance, comparées aux connectiques « courtes ».
  4. Toutes les connectiques implantaires testées sont capables de résister aux forces physiologiques rencontrées en cliniques.
Fig. 2 : Différents modes d’échec en fonction de la géométrie de la connectique implantaire. D’après Dittmer et coll. 2011.
Fig. 2 : Différents modes d’échec en fonction de la géométrie de la connectique implantaire. D’après Dittmer et coll. 2011.

Des résultats similaires ont été trouvés par Almeida et coll. en 2013 : 63 implants ont été soumis à des cycles de fatigue et étudiés selon le type de connectique :

  1. La connexion conique (cône-Morse) a montré la plus grande fiabilité, suivie de la connexion interne, puis par la connexion externe.
  2. Chaque type de connexion produit un type de fracture qui lui est spécifique : sous l’effet de fortes contraintes, la connexion externe a tendance à provoquer une fracture de la vis ; la connexion interne a tendance à provoquer des fractures de vis ou d’implant ; la connexion conique a tendance à provoquer des déformations et des fractures du pilier prothétique ou de la vis prothétique.
  • Quel type de connectique implantaire utilisez-vous ou avez-vous déjà utilisé ?
  • Quelles différences constatez-vous entre elles ?
  • Pensez-vous qu’un type de connexion soit supérieur aux autres ? Pourquoi ?

Commentaires

pluton

Alors comme çà il n’existe, selon vous, que 3 type de connexion:
l’hexagone externe, l’hexagone interne et le cône Morse…?

les lecteurs utilisateurs de connexion trilobe Nobel ou d’octogone Straumann apprécieront la très grande précision de votre article…

l’hexagone externe c’est juste un hexagone, ou il n’y a pas autre chose?
l’hexagone interne c’est juste un hexagone ou là non plus il n’y a pas autre chose?
quelle est la place des connexions autre qu’hexagonale?
le « cône morse » de votre description c’est juste un cône ou alors il n’y a pas autre chose?
quelle est la définition d’un cône Morse??? les cônes « morse » que vous décrivez répondent-ils à cette définition?

Guillaume GARDON-MOLLARD

Bonjour Pluton,
Alors comme ça, il n’y aurait pas besoin de commencer et terminer vos interventions par les salutations d’usage? Sans parler du ton de votre commentaire, auquel vous nous avez malheureusement déjà habitué. Les lecteurs apprécieront, comme vous dites.

Le but de cet article, comme tant d’autres d’ailleurs, est de proposer un contenu synthétique et didactique, en particulier pour les praticiens non spécialistes ou peu expérimentés qui peuvent facilement se perdre dans les notions encyclopédiques dont vous semblez vous réclamer.

Je n’ignore pas qu’il existe une multitude de connexions implantaires qui varient selon des détails géométriques tels que l’angulation du cône, le type de dispositif anti-rotationnel (rainures à cames, octogone, lobes…) etc.
Mais, à part peut être des connexions dites « mixtes » à la fois externes et internes (Thommen ou Xive TG de Dentsply), toutes les connexions que vous évoquez entrent, in fine, dans l’une des 3 grandes catégories que j’ai retenu pour ce post.

Bien à vous.

pluton

Bonsoir,
Puisque le but de ce sujet est d’être didactique et synthétique, adapté à de non spécialistes, autant leur apprendre les choses comme il faut, non?

déjà, il existe 2 grands groupes d’implants:
-les implants monoblocs que l’on peut considérer comme des implants à « connexion » externe puisque déjà munis de leur pilier prothétique (moignon ou locator ou encore boule) dont certains peuvent recevoir une suprastructure impactée et/ou scellée (c’est généralement le cas pour les mini implants)
-les implants en 2 parties sur lesquels on vient placer un composant prothétique, généralement vissé (rarement impactés, même si çà existe)

dans ce second groupe, il existe 4 grands sous groupes:
– les connexions externes: c’est une connexion « à plat » munie généralement d’un système d’indexation hexagonal en relief que l’on appelle donc hexagone externe
-les connexions internes « à plat »: dans ce groupe on retrouve les connexions pour lesquelles l’emboitement périphérique entre le pilier et l’implant est droit, c’est le cas par exemple de la connectique trilobe Nobel, ou celle à came de Camlog, voir même celle de Thommen
-les connexions coniques, plus ou moins profondes, dont la plupart se vantent d’être « Morse » alors qu’elles ne le sont pas (c’est un ABUS de langage)
-les connexions Morse: alors là c’est bien simple il n’en existe que 2 sur le marché, l’Axiom Anthogyr 2.8mm et le système d’implants Leone
la prothèse est impactée, pas besoin de vis (ce qui est propre à la connectique Morse)

il existe une exception: les implants Bicon qui utilisent non pas une cône Morse mais un cône de friction
En effet la pente de leur connexion est de 1,5° alors que celle d’un cône Morse est comprise entre 2,51° et 3°

on comprend donc mieux la tromperie des marques qui nous vendent pour « Morse » des connexions dont la pente est comprise entre 5,7° (Ankylos) et 11° (Astra) voir 12° (Nobel)…et qui ne répondent en rien au caractéristiques de la connexion Morse…

voilà pour quelques précisions, en espérant que vous en avez appris quelque chose…

Bonne soirée

riri

Bonjour,
Il me semble, pour avoir répondu à cette enquête, que la problématique de la connectique en 2017 n’est pas tant celle de la fracture mais bien plutôt de son incidence reconnue sur les pertes osseuses marginales et bien sûr sur les periimpnatites qui en découlent à travers les problèmes de « gap »… foule succès des cônes morses, vrais ou faux !

pluton

le sujet de la préiimplantite c’est un autre débat…
personnellement, le fait qu’une connexion conique « protège » de ce problème, je n’y crois pas une seconde…
comme tout poseur j’ai des cas de périimplantite…sur des implants sans ou avec un tel type de connexion…et mieux encore j’ai des cas avec connexion conique avec 2 (ou plus) implants côte à côte sans problème de volume osseux périphérique et puis il y en a un qui est touché par la périimplantire…et pas les autres…
non, sincèrement, je pense que l’origine est ailleurs…vasculaire notamment…

pluton

Pour compléter et puisque j’ai utilisé tous les types de connexion existant (mis à par celle de Bicon), je peux dire que les connexions ont toutes des avantages et des inconvénients, aucune n’est à proprement parler supérieure à une autre, au plus on peut dire qu’elles peuvent avoir des indications différentes, ou que l’on a plus ou moins d’affinités quand à la manipulation des composants…
personnellement j’aurais tendance à dire que la meilleure est celle avec laquelle on se sent à l’aise et que l’on maîtrise…

une connexion à plat externe est très pratique si on fait de la transvissée, notamment des bridges transvissés car si les implants sont suffisamment parallèles on peut se passer de multiunits.
par contre la manipulation peut être délicate car l’hexagone externe n’est pas très haut

une connexion interne « à plat » ou avec un petit cône de centrage est très simple, agréable et intuitive à utiliser, c’est une connexion à privilégier si on est peu expérimenté ou que l’on aime un système de connexion franc
l’inconvénient est que ce type de connexion n’est pas des plus étanche, ce qui peut être source de mucosite et les dévissages sont possibles…

une connexion interne profonde, c’est aujourd’hui le « gold standard », étanchéité pour avoir une belle gencive, swiching plateform pour la préservation de l’os crestal
c’est par contre beaucoup plus fin à manipuler et les dévissages sont aussi possibles à cause du phénomène d’arc-boutement (on insère le pilier de travers qui se bloque dans cette position on serre à la clef dynamométrique et donc on pense être serré…sauf qu’avec la mastication la pièce prothétique va finir par retrouver la bonne position…sauf que la vis n’est plus serrée…)
l’autre problème est la finesse de la « toile » des implants (risque de fracture du col) ou de l’épaisseur résiduelle de la pièce prothétique (risque de fracture du pilier)

le cône Morse vrai lui est très simple à manipuler si on en a compris le fonctionnement, mais pas facile à démonter (par torsion), impossibilité de faire de la transvissée (oui, car il n’y a pas de vis…) et la prothèse est impactée ce qui n’est pas des plus agréable pour le patient
petit truc sympa quand même: on peut sceller/coller une couronne unitaire hors de la bouche du patient et en éliminer tous les excès puis impacter le tout en bouche

personnellement j’utilise actuellement des implants à connexion conique profonde afin d’optimiser les résultats esthétiques…

bonne soirée

Guillaume GARDON-MOLLARD

Merci à Pluton pour toutes ces précisions instructives et qui prouvent que les commentaires permettent de compléter le contenu des posts, de faire partager sa propre expérience, voire de proposer des points de vue alternatifs.

Pouvez-vous nous dire SVP en quoi la connexion conique profonde que vous utilisez permet d’optimiser les résultats esthétiques?

Personnellement, j’attache beaucoup d’importance à la facilité de ré-intervention d’un système implantaire, surtout quand on sait que, contrairement à ce que nous vendent les sociétés commerciales, la vie d’une prothèse implantaire n’est pas un long fleuve tranquille et qu’il ne faut jamais écarter l’hypothèse d’un éventuel démontage.
Le cône Morse vrai (impactage) ne constitue t-il pas, à ce titre, un inconvénient?

D’autre part, je partage totalement l’argument que pluton à amené au commentaire de riri concernant le risque de péri-implantite lié au type de connexion : les péri-implantites sont des complications d’origine biologiques en lien avec le terrain (ou maximum avec l’état de surface de l’implant) et la littérature la plus récente parle d’ailleurs de « foreign body reaction ». Les seules complications en lien avec la connectique implantaire sont des complications d’origine mécanique. Nous aurons l’occasion d’en re-discuter dans la deuxième partie de l’article…

Merci à tous les deux pour la qualité de vos interventions.

pluton

Bonsoir,

j’ai abordé déjà un peu le pourquoi la connexion conique profonde permet d’optimiser l’esthétique…
déjà, la quasi absence de problème de mucosite liée à l’étanchéité de ce type de connexion
de plus la position de l’implant maintenant de plus en plus infra-crestal augmente la hauteur et donc la liberté de transition de l’émergence prothétique
un autre avantage, une (ou deux généralement, çà dépend des systèmes…mettons un peu de côté le parti prix d’Astra sur ses dernières générations d’implant….) seule plateforme prothétique permet d’être libre d’adapter plus finement le diamètre et le profil de l’émergence du pilier de cicatrisation et du pilier prothétique au cas clinique (encore que là aussi les évolutions des piliers CFAO personnalisés change maintenant aussi la donne…) et simplifie la gestion du stock de pièces prothétiques

pour le démontage, une connexion conique profonde classique ne demande qu’un simple dévissage, mais plus la pente est faible, plus il est nécessaire de recourir à un système d’extracteur de pilier généralement prévu avec un pas de vis dans la pièce prothétique qui permet d’utiliser un tournevis spécial (du même genre que le TRLT2 Zimmer)
mais pour çà il faut pouvoir retirer la vis de prothèse…pas très dur sur une dent antérieure…çà devient plus « sportif » sur une molaire…

le cône Morse vrai n’est pas aussi difficile que çà à démonter: le démontage se fait par torsion…ce qui se fait facilement avec un davier ou mieux une pince de Weingart d’orthodontie (très utile aussi pour démonter un pilier sur une connexion profonde pour rompre la friction entre l’implant et la pièce prothétique que l’on appelle là aussi à tords « soudure à froid »)

je suis aussi d’accord avec vous sur l’importance du type d’état de surface de l’implant. Les implants que j’utilise actuellement ont un état de surface de type SLA qui est l’une des surfaces les plus documentée et considérée comme l’une des meilleures (sinon la meilleure) de toutes

bonne soirée

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