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1 ou 2 implants dans ce cas ?

Voici le cas clinique d’une patiente de 62 ans et qui consulte pour trouver une solution à des bourrages alimentaires de plus en plus gênants au niveau d’une prothèse implantaire unitaire remplaçant la dent 46.

On constate un espace mésio-distal important pour cette dent (14mm) et qui contraste fortement avec le diamètre de l’implant (4mm).

Le niveau osseux crestal est stable (implant posé 5 ans auparavant) et on ne constate pas de signes d’inflammation muqueuse mais la patiente insiste sur l’inconfort généré par les tassements alimentaires, surtout en distal de la prothèse.

Les situations d’édentements unitaires larges posent des problématiques singulières en implantologie :

  • Faut-il envisager de placer un implant large (6mm) au risque d’avoir besoin de recourir à une augmentation osseuse si la largeur de la crête ne le permet pas ?
  • Faut-il placer deux implants étroits (3.3mm) ne supportant qu’une seule dent occupant la totalité de l’espace mésio-distal ?
  • Faut-il placer un seul implant, déporté en mésial, supportant une dent prothétique plus étroite (de type prémolaire) et laissant un espace distal plus large qui retiendra moins volontiers les débris alimentaires ?
  • Voyez-vous d’autres solutions pour cette patiente ?
  • Peut-on envisager une amélioration de la seule prothèse existante ?
  • Faut-il déposer la prothèse et l’implant pour modifier le plan de traitement ainsi que la conception prothétique ?

Commentaires

ploufinthewater

Il faut déposer la prothèse ne serait ce que pour des raisons mécaniques. Le bras de levier trop important met en péril l’implant lui même. Et donc si on refait quelque chose autant le faire comme il faut, c’est à dire 2 implant de 3.5 et deux couronnes. Une alternative serait peut être un implant mésial en laissant un diasteme discal.

cheeckytiki

Ou simplement modifier la conception prothétique si possible avec un design avec une partie distale conçue comme un pontique ovoïde comme si on marquait la zone inter radiculaire, c’est bien décrit par quelques auteurs. Pas si esthétique mais bien plus fonctionnel et facile à nettoyer et compte tenu de la région et de la situation c’est certainement acceptable. Cela permettrait de modifier le profil et la position des points de contacts ici trop occlusaux et courts. Patiente de 62 avec implant intégré et niveau osseux stable depuis 5 ans, déposer c’est prendre un risque de modifier une situation pas que pour le meilleure en faisant subir de nouvelles intervention chir à la patiente. Après chacun son approche. Perso en amont j’aurais demandé le wax de deux prémaux et de ce type de conception pour une molaire et évalué avec un mock up stabilisé par deux petites ailettes linguales et scan de la situation la plus adaptée. Bon courage.

orazal

a mon avis, il faut refaire la couronne et restaurer les contacts, augmenter un peu plus la base de la prothèse, mais permettre quand meme un brossage au niveau du pilier (risque de periimplantite)
remettre un autre implant ce serait de trop
amitiès bernard

Guillaume GARDON-MOLLARD

Chers amis,
merci à tous les trois pour vous être lancés les premiers dans ce petit brainstorming implantaire.
J’ai quelques précisions à vous demander pour faire rebondir ce débat :
@ploufinthewater : quand vous dites « Le bras de levier trop important met en péril l’implant lui même », qu’entendez-vous par là? Un risque pour l’ostéointégration de l’implant, un risque pour les composants prothétiques ou les deux?
Vous semblez dire qu’il n’y a pas de solution prothétique avec un tel positionnement implantaire. Est-ce bien cela?
@cheeckytiki : vous avez raison de dire que la dépose et la re-pose ne sont jamais aisées. Votre proposition de ne ré-intervenir que sur la prothèse est intéressante mais est-ce possible étant donné l’axe et la position de l’implant?
@orazal : l’axe d’insertion de la prothèse permettra-t-il de réaliser la seule modification prothétique?

A tous, ne pensez-vous pas que ce type de situation où le bras de levier mésio-distal (cantilever) est important soit générateur de contraintes au niveau des composants prothétiques (dévissage, fracture de vis…)?
L’information préalable de la patiente est importante dans ce cas car chaque solution, vous l’avez exprimé, présente des risques de complication/d’échec.

ploufinthewater

Cher Guillaume,
pour moi le plus gros risque est la fracture du col, après effectivement les dévissages.
Et pour répondre à votre question concernant le positionnement, je ne me risquerais pas à faire une prothèse sur un implant mal positionné, par un chirurgien que je ne connais pas, car les complications qui en découleraient seraient de ma responsabilité.
Soit je fais tous comme cela doit être fait, soit je ne fais rien.
Déposer un implant avec un appareil de piezochirurgie n’est pas si compliqué ni trop délabrant.

jodar

À minima pour la patiente ,je pense que j’aurai remplacé les coiffes sur 46 et 47 par deux coiffes provisoires pour mieux partager l’espace interdentaire disponible en distal ,avec amélioration des points de contact , des crêtes marginales ,des embrasures surtout en disto vestibulaire et pendant 1 mois j’aurai apprécié l’amélioration des symptômes avant de prendre une décision
Toutefois il faut prévenir la patiente du risque de fracture de l’un des composants tôt ou tard , ( l’os à l’air d’accepter la contrainte )
Peut être aussi un petit meulage de la cuspide mesio vestibulaire de la coiffe sur 16 qui me semble agressive

orazal

il ne faut pas oublier que l’implant est posé depuis 5ans et que la doléance est surtout le bourrage alimentaire!vu le point de contact et la pente distale de la couronne, il nya pas trop de problème d’insertion.
elever l’implant, en poser 1 ou 2 autres dans un bon axe : cest un risque de délabrement implortant et risque de complications plus graves
le mieux c’est de savoir limiter les dégats et de ne pas en provoquer d’autres dans ce cas particulier
orazal

rene

La solution de jodar me paraît la meilleure

Déposer l’implant et reposer , c’est , à mon avis, unè chirurgie, un coût , traumatisme trop importants

Cet implant est assez fin, à mon avis aucun risque de fracture si on diminue le cantilever distal
N’oublions pas qu’on construisait des molaires que des « fixtures » branemark en hegagone externe de 3.7 mm.

ploufinthewater

Ne craignez vous pas que cet implant, qui subit depuis 5 ans des charges trop importantes, finisse par se fracturer à cause de la fatigue du materiau, peu de temps après votre intervention, vous obligeant à tout reprendre à votre charge?

Guillaume GARDON-MOLLARD

Merci à tous pour vos réponses et vos propositions et que je vais tenter de synthétiser :
1- dépose de la prothèse ET de l’implant 46. ploufinthewater nous dit que c’est loin d’être impossible : je suis assez d’accord avec lui. Cicatrisation et pose de deux implants étroits et réalisation d’une prothèse implantaire occupant tout l’espace MD.
Etes-vous d’accord pour dire que ce serait la solution idéale?
1bis : que pensez-vous de l’option de ne placer qu’un seul implant déporté en mésial, supportant une dent de type prémolaire et laissant un diastème distal plus important? Est-on sûr que la patiente l’acceptera/supportera? Faudrait-il prévoir une prothèse transitoire dans cette hypothèse?
2- Dépose de la prothèse implantaire uniquement et nouvelle prothèse en jouant sur les morphologies. Solution non sans risque quand on sait que le résultat prothétique est fortement conditionné par le positionnement implantaire. jodar propose une solution 2bis en modifiant aussi la morphologie de la coiffe sur 47. Pensez-vous que cette option puisse solutionner complètement le problème?
3- Ne rien faire. Ce qui n’est pas une solution en soi mais je retiens ce qu’a écrit ploufinthewater :  » je ne me risquerais pas à faire une prothèse sur un implant mal positionné, par un chirurgien que je ne connais pas, car les complications qui en découleraient seraient de ma responsabilité.
Soit je fais tous comme cela doit être fait, soit je ne fais rien. », ce qui témoigne de son expérience et d’une certaine forme de sagesse…
Qu’en pensez-vous?
GGM.

simon

Bonjour à tous,
Dépose des couronnes 46 & 47 et couronnes jumelées dento-implanto portées…et éradication du tartre entre 47 & 48.
Bonne journée

mdom

Bonjour Simon,
Ta proposition me semble étrange, même si certains auteurs comme Marcel G. LE GALL et Jean-François LAURET ont décrit des succès à long terme de telles prothèses dento-implanto portées. Car il peut exister une différence de mobilité importante entre une dent et un implant, Ce qui me fait craindre des problèmes d’ordre mécanique au niveau de l’implant.
Merci Guillaume pour tes posts.

Guillaume GARDON-MOLLARD

Merci mdom et simon pour ces commentaires.
Je souscrit totalement à la réponse de mdom : les prothèses à appui mixte (dentaire et implantaire), même si la littérature ne les déconseille pas formellement, sont vivement déconseillées. Les cas où cette option pourrait éventuellement retenue serait des cas de plus grandes étendue; la rigidité de l’armature prothétique permettant d’atténuer le différentiel de comportement entre les éléments dentaires et implantaires.
Ici, dans une zone postérieure et avec une prothèse de deux éléments, on peut craindre des complications mécaniques comme le dit mdom, voire carrément une ingression de la 7 sous l’effet des forces de mastication…
Je pense que nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet dans des posts futurs…

Guillaume GARDON-MOLLARD

N’étant pas orthodontiste, je ne pourrai pas donner une réponse ferme et définitive. Cependant, le déplacement des molaires n’est jamais chose aisée chez l’adulte et la modification des rapports occlusaux obligera très probablement l’orthodontiste a un traitement plus global, donc plus conséquent, donc plus long etc.
Le risque de refus de la part de la patiente est élevé, je pense. Mais rien n’empêche de le proposer.
Merci pour cette suggestion.

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