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Restauration du sourire chez l’édenté partiel : à propos d’un cas clinique #1

L’édentement partiel antérieur constitue fréquemment un challenge pour le praticien et le laboratoire tant les implications esthétiques et fonctionnelles sont importantes.
Une analyse minutieuse non seulement statique mais aussi dynamique lors de la phonation notamment, est primordiale : position des lèvres, visibilité des collets, longueur des dents.
Naturellement, en présence de données dentaires adjacentes satisfaisantes, il s’agit d’intégrer nos restaurations par mimétisme et non de créer quoi que ce soit. Un biomimétisme réussi se conçoit par les dents, leurs formes et leur couleur, leur état de surface et leurs caractérisations mais aussi par l’environnement gingival : papilles, alignement des collets…
Les solutions prothétiques sont variées pour traiter ce type de situation ; nous proposons de décrire une situation clinique traitée par des implants avec mise en fonction esthétique immédiate.

Présentation du cas clinique

Mme G., âgée de 42 ans consulte au cabinet dentaire pour un bilan et un contrôle de sa prothèse amovible partielle maxillaire à châssis métallique qui remplace les dents 21 et 22, perdues à la suite d’importants granulomes survenus après un accident de voiture avec choc de la face bien des années auparavant. L’anamnèse précise que les incisives ont dues être extraites il y a une vingtaine d’année et que la perte osseuse consécutive est importante, malgré un aspect clinique avec une crête qui semble très satisfaisante en épaisseur et en surtout en hauteur. Plusieurs tentatives de comblement ou greffes ont échoué par le passé : biocorail, autogreffe avec prélèvement tibial.
Une radiographie panoramique et une imagerie 3D confirment une importante lésion transfixante en 22, qui forme un trou entre les versants palatin et vestibulaire de la crête.

  1. Peut-on envisager une restauration implantaire pour remplacer la prothèse amovible?
  2. Quelle stratégie chirurgico-prothétique suggérez vous?

Commentaires

toutou

Bonjour
Indicationde prelevement mentonnier; si celui ci est en forme de carene ,trepan pour fermer la com etc sinon coffrage pal et vest Vous pouvez tjrs prelevcer des plaques corticales trigones …..moulint etc…
Le recouvrement muqueux ds cette zone n est pas tjs facile;peut etre recouvrement pedicule pal…
pose a 4 mois de 2 implants cone morse en MCI.
ANESTHESIE LOCALE ? LE POINT NOIR car un prelevement mentonnier epais peut demander bcp de temps surtout que je ne suis pas exclusif mais voila les options qui semblent sauter aux yeuxmal reveilles.
BONNES FVETES

drchristianmole

Bravo Maxime, Jean Luc, Benoit et Jean Marc, Le défi implantaire par excellence ce cas clinique. Nous avons tous rencontré des difficultés parfois insurmontables dans la gestion de cette problématique de la réhabilitation chirurgico-prothétique de 2 dents contiguës en secteur antérieur et esthétique…
La partie chirurgicale reste simple (pardon Benoit) mais doit être menée avec rigueur. A visée implantaire prédictible et durable, le déficit ostéogénique local ne peut être compensé (à mon humble avis) que par une greffe autologue en apposition vestibulaire mais également palatine autant que possible, sur le site de la fenestration avec un comblement autologue ou mixte entre les deux greffons (prélèvement ramique). Le défit viendra ensuite avec la gestion des tissus mous car la matérialisation de la papille entre 22 et 21 peut-être aléatoire. Avec viendra l’éventuel choix de 2 ou 1 seul implant…C’est alors aux talents prothétiques de s’exprimer, ce dont je ne doute pas avec cette belle équipe de choc. Amitiés à tous.

hodina

Bonjour.
Un reconstruction par implant est toujours possible, mais il faut avouer qu ici, c est très compliqué.
La première chose à faire serait une greffe de conjonctif enfoui pour gonfler les tissus mous et pour amener de la gencive kératinisée.
Ensuite, dans un deuxième temps, ROG.
Dans un 3 eme temps, pose des implants et pourquoi pas remettre un peu d’os et ou conjonctif.
L’idee de ne placer qu’un implant en regard de la 21 est intéressante.

Maxime HELFER

Bonjour

Merci pour vos commentaires très sympathiques et vos pistes de réflexion intéressantes.
Naturellement la première étape du projet de réhabilitation consiste à matérialiser un projet prothétique esthétique et fonctionnel afin de préciser les étapes préliminaires et les moyens mis en oeuvre.

Ce cas clinique est atypique car la perte osseuse, impressionnante en épaisseur (je n’avais pour ma part jamais vue de lésion transfixiante) est nulle ou presque dans le sens vertical.
Le travail du chirurgien maxillofacial est important car il conditionne le futur positionnement du ou des implants. La communication est essentielle entre les membres de l’équipe thérapeutique et les moyens actuels de planification, notamment informatique et 3D nous simplifient beaucoup ces étapes.

Bien amicalement

Maxime

Thierry DEGORCE

Un grand merci à Maxime et son équipe pour nous soumettre ce cas clinique.
Malgré un défaut osseux conséquent, l’intégrité des dents adjacentes au site et l’âge du patient nous invite à poser l’indication d’implants.
Malgré la fenestration de la corticale palatine, on dispose d’un élément très favorable qui est la présence et l’intégrité des pics osseux proximaux au contact des dents adjacentes. La présence et la hauteur de ces pics conditionne la reconstruction osseuse. Pour ma part, je choisirai une technique de coffrage pour reconstruire à la fois de la hauteur et de l’épaisseur. Après cicatrisation, se posera le problème du déplacement coronaire de la gencive attachée. Il faudra probablement recréer un vestibule avec de la chirurgie gingivale.
La mise en place d’un seul implant en site 21 avec la 22 peu fonctionnelle en extension distale serait sans doute la meilleure alternative pour recréer une papille entre les deux incisives. ( Le développement d’une papille étant toujours plus favorable entre un pontique de bridge et un implant qu’entre deux implants). Il faudra bien évaluer l’espace mésio-distale disponible. Une temporisation fixe semble enfin nécessaire pour créer les profils d’émergence avant l’intégration de la prothèse définitive.
Dans tous les cas un grand bravo par avance à l’équipe soignante, car il s’agit ici d’une situation clinique dès plus difficile à traiter dans le domaine de l’esthétique en implantologie.

Benoît PHILIPPE

Merci à tous pour ces commentaires. Il est vrai que de nombreuses questions se posent concernant la gestion esthétique du cas en particulier pour les tissus mous. Attention cependant, aucun des internautes n’a parlé de « l’espace temps ». ce type de réhabilitation est fait pour durer (on parle de décennies à ce stade). la procédure choisie est celle qui nous a semblé la plus indiquée pour conserver un résultat stable dans le temps et dans l’espace. Par ailleurs meilleurs vœux à tous. Benoît PHILIPPE

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