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Restauration du sourire chez l’édenté partiel : à propos d’un cas clinique #3

Etapes prothétiques

Une période de cicatrisation de 6 mois est observée pour ce cas présenté dans les posts un, deux et trois. Au cours de celle-ci, le contour gingival est modelé par les restaurations transitoires, rebasées périodiquement (fig.1).

L’empreinte est enregistrée en technique fermée avec transferts repositionnés et polyéther (Impregum, ESPE). Un contrôle radiographique du positionnement des transferts est sécurisant (fig.2,3 et 4).

Les restaurations prothétiques d’usage font appel à des matériaux actuels choisis pour leur biocompatibilité exceptionnelle et leur résultat esthétique : des piliers anatomiques personnalisés en zircone (Nobel Procera Zirconia) sont élaborés et essayés en bouche
Ce choix est validé par la littérature pour les restaurations antérieures tant sur le plan esthétique que sur la résistance mécanique en l’absence de para fonction. Puis des couronnes céramo-céramiques sont stratifiées sur des armatures en zircone également.
Les piliers sont vissés au couple préconisé par le fabricant, 35 Ncm grâce à une clé dynamométrique (fig.5 à 12).

Le choix de l’agent de liaison consiste en un verre ionomère modifié par adjonction de résine CVIMAR (Fuji Plus, GC). En effet, la plupart des ciments de scellement provisoires présentent des propriétés de rétention et d’étanchéité insuffisantes sur le long terme.

Le résultat immédiat et à 3 ans, en terme de préservation des tissus péri implantaires (papilles gingivales) et de stabilité du niveau osseux est satisfaisant. L’objectif est atteint sur le plan fonctionnel comme sur le plan esthétique (fig.13 à 20).

Les radiographies à 3 ans confirment la stabilité des résultats (Fig 21 et 22).

Discussion

Le choix s’est porté sur des implants adaptés à la mise en charge immédiate. Afin d’optimiser le résultat esthétique, nous aurions pu privilégier des implants à connectique interne avec un pilier de diamètre inférieur selon le principe du Platform Switching. Cette technique permet de favoriser l’épaisseur des tissus mous. Nous ne disposions pas au moment de la réalisation de ce cas de la trousse adaptée à ce type d’implants pour la chirurgie guidée.

Compte tenu des axes favorables des implants et du volume osseux adéquat, la possibilité de couronnes transvissées était envisageable. En effet, le risque d’excès de ciment de scellement est bien réel et serait responsable, selon nombre d’auteurs, de la majeure partie des péri-implantites rencontrées cliniquement. D’ailleurs le nettoyage correct des surfaces implantaires et l’élimination des résidus de colle/ciment permettent dans les deux tiers des cas de retrouver un environnement péri-implantaire sain.
Néanmoins, nous sommes à l’aise avec la méthode scellée et certaines techniques favorables au succès des restaurations scellées existent et ont été mises en œuvre pour ce cas clinique :

  • Des piliers anatomiques avec une limite peu sous-gingivale, suivant le contour gingival et permettant un accès facilité eu nettoyage ainsi qu’un contrôle visuel correct.
  • Une méthode de pré scellement sur des duplicata de piliers en résine qui permet d’éliminer la majeure partie du ciment excédentaire et limite le surplus de matériau au strict minimum.
  • Enfin un contrôle radiographique permet de s’assurer de l’absence d’excès sous réserve que le matériau soit radio opaque bien entendu et que l’épaisseur soit suffisante. Pour les CVI, plus le film est mince, plus difficile est la visualisation sur une radiographie

D’autre part, la prothèse vissée présente davantage de risque de complications mécaniques en particulier de fracture de céramique autour des puits de vis cingulaires.

Conclusion

Une étude prothétique de départ, réalisée en concertation avec toute l’équipe intervenante : chirurgien(s), praticien prothésiste, technicien de laboratoire, est indispensable pour être en mesure de répondre aux objectifs d’intégration esthétique. Les formes de contours des dents, l’état de surface, la couleur dans toutes ses composantes, ne sont pas suffisants : la préservation ou la régénération des convexités ostéomuqueuses sont primordiales. Le choix de matériaux biocompatibles et de techniques personnalisées (biomimétisme) complètent la réflexion initiale et potentialise les chances de succès ainsi que le pronostic à long terme de nos artifices prothétiques.

  1. Les techniques de scellement bien conduites permettent-elles de répondre aux impératifs biologiques des prothèses implantaires?
  2. Si vous utilisez scellement et vissage quels sont selon vous les critères de choix de l’une ou l’autre méthode en fonction des situations cliniques?

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