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Remplacement des quatre incisives maxillaires #1: nombre et emplacements ?

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L’édentement des 4 incisives maxillaires constitue une situation particulièrement délicate en matière d’implantologie esthétique. Les situations cliniques peuvent être soit d’implantation différée soit d’implantation immédiate.

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Par ailleurs, en dehors de toute autre considération particulière, l’équipe soignante est confrontée au choix du nombre et de l’emplacement des implants.
Cinq choix stratégiques semblent possibles, illustrés ici.

  • Dans le cas du remplacement des quatre incisives maxillaires, combien d’implants faut-il placer et en quels sites ?
  • L’implantation immédiate ou différée conduit-elle à des stratégies différentes ?

Commentaires

thierryk

Bonjour
Pour répondre à cette question il faudrait d’autres éléments et principalement les coupes cone beam.
En principe deux implants et un bridge de 4 dents est plus facile à réaliser et à gérer esthétiquement soit 11 et 21 portant les 12 et 22 en extension, soit 12 et 22 portant 11 et 21 en inter ce qui est encore plus judicieux mais cela dépend de l’épaisseur de la crête osseuse pour choisir les sites implantaires.
ThierryK

hodina

Bonjour,
Décidément, je suis fan de vos posts 😀
J’aurais tendance à dire que l’extraction- implantation immédiate permettra de conserver au maximum les papilles, ou au moins une implantation à 6-8 semaines.
De plus, on bénéficierait du potentiel de cicatrisation.
Enfin, les 11-21 enfant plus volumineuses, çela permettrait de mieux gérer le profile d’émergence.
Donc implantation en 11-21 avec greffe osseuse ( il y a suffisamment de gencive attachée.)
Au plaisir de vous lire.

Thierry DEGORCE

Chers amis, merci pour vos commentaires.
Effectivement, Thierry a raison, les radios permettent d’évaluer le volume osseux disponible pour choisir les sites les plus favorables.
A la lecture de vos commentaires, il ressort à juste titre que deux implants seraient suffisants pour soutenir un bridge de quatre éléments avec deux portiques. Mais indépendamment de toutes considérations osseuses, il est toujours préférable de les placer en sites 11-21 avec 12-22 en extension qu’au niveau des incisives latérales. Pourquoi ?

hodina

Je dirai qu’il est préférable de les placer en 11-21 d’un point de vue mécanique et pour maintenir l’os crestal entre les 2 implants.
Mais le positionnement 3D doit être parfaitement contrôlé pour éviter une perte partielle des tissus mous interimplantaires.
Ensuite, la restauration prothétique doit être parfaitement réalisée, puis correctement réglée, afin de garantir de bons profils d’émergence, et de préserver les extensions. Le risque esthétique est donc important pour cette option.
En 2009, Coachman et al. ont publié un article sur ce même sujet. Ils rejoignent le fait de privilégier la mise en place d’implants à distance de la ligne médiane, permettant l’existence de pontiques en place des incisives centrales. Ainsi, cette gestion « coachmanienne » préconise de placer le moins d’implants possible afin d’augmenter le nombre de pontiques, tant que cela n’empiète pas sur les principes biomécaniques de la réhabilitation.
Ce sujet est passionnant😊

cheeckytiki

coucou
si on parle d implanter un ridge ideal en terme de quantité et qualité de tissus dur et doux, la question c est les papilles.
Deux implants en place de 11 et 21: en théorie, d après Tarnow il sera difficile de récupérer la papille entre ces deux implants en revanche on a plus de facilite a récupérer celles entre implant/pontic et celles entre pontic/dents avec un bon niveau d os proximal. Et la symétrie étant quelque chose qui saute aux yeux, on peut se permettre d avoir une papille entre les centrales un peu réduite ms pas entre centrales/laterales.
C’est l’idée, meme si le type d implant: diamètre et connection de cet article de reference ne correspond plus forcement a ce qui est utilise maintenant.

Pour l article de coachman, le schemas avec deux implants en centrales est considéré a risque élevé mais la aussi on peut se poser la question du diamètre utilise. Par exemple la team Yoshino, Kan, Lozada, etc qui publie beaucoup sur l implantation immediate en antérieure présente désormais des cas de centrales restaurées avec des narrow plateform (3.3mm).

Pour ce qui est de l implantation immediate, c est plutôt clair dans la littérature (cf J. Kan encore) meme si ca peut évoluer comme tout, mais les critères de selection des patients doivent être très stricts pour maximiser le prognostic. On va chercher a maintenir un volume et souvent a overbuild ce qui signifie greffe osseuse et subepitheliale avec une temporisation pour stabiliser et guider la cicat.
Le différé permet de gérer par étapes et surtout de faire face a des cas pour lesquels l immediate placement est contre-indique compte tenu des caractéristiques tissulaires du site.

Petite question: quel type de plateforme/ diametre utilisez vous en générale pour des incisives centrales plutôt dans la norme?
C est vrai que c est un sujet très intéressant aux possibilités multiples 🙂

Merci pour le partage!

ddov

Quand on regarde la litterature, globalement il y a l’ecole Suisse avec un article de vailati et belser 2007 qui preconise 2 implant au niveau de 12 et 22 et l’ecole espagnole avec vela nebot et mendez blanco 2011 qui pour de bonne raisons aussi preconise au niveau des incisives centrales maintenant il faut savoir bien utiliser le platform switching pour preserver le pic osseux central mais vu les dernieres conferences de J.Khan montrant que ce pic osseux est preserve en fonction de la dent la plus proche je pense que le plus judicieux serait de faire 2 implant au niveau des laterales .

Thierry DEGORCE

Chers confrères, il y a beaucoup de bonnes réflexions dans vos commentaires. En implantation différée, ill ressort qu’il est préférable de ménager des pontiques dans le secteur antérieur pour faciliter la réalisation prothétique et le développement des papilles (bien que cela reste l’objectif le plus complexe). En ce qui concerne la position des implants, on voit dans la littérature et à la lecture de vos commentaires que le débat reste ouvert. Personnellement, je favorise la mise en place des implants en position des centrales et je laisse les latérales en pontique de bridge. La raison est que chaque implant doit d’abord être parfaitement placé en fonction de la dent qu’il remplace pour elle même.
Le diamètre d’une incisive centrale donne plus de laxité dans le placement misé-distal que celui de la latérale. Pour cette dernière, la littérature recommande l’utilisation d’implants étroits autour de 3mm pour gérer correctement le profil d’émergence. De plus, on aura vite tendance à se décaler un peu trop des canines pour placer les implants qui se retrouveront vite décentrés par rapport à l’axe idéal des latérales.
En ce qui concerne la papille inter-incisives entre les centrales, la littérature montre qu’un espace de 3-4 mm est suffisant pour assurer le maintien d’un pic osseux proximal. La encore, le diamètre des centrales doit permettre de plus facilement gérer cette distance. Au final, la décision se prendra sans doute en fonction du cas clinique en tenant compte de l’ensemble des facteurs locaux.

hodina

Merci pour votre réponse.
Pouvez vous nous indiquer quel diamètre d’implant vous préférez utiliser pour le remplacement des incisives centrales, et jusqu’à quel diamètre minimum vous seriez capable d’aller pour un bridge sans greffe osseuse.

Thierry DEGORCE

J’utilise presque exclusivement des implants droits de diamètre 4 mm qui intègre un switch au col à 3,4 mm (implant prevail, 4/3 Biomet3i®).

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