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Remplacement des quatre incisives maxillaires #2

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Dans le post précédent, nous avons discuté du nombre et du positionnement des implants dans le cas du remplacement des 4 incisives maxillaires. Dans les posts suivants, nous allons vous présenter et discuter de différentes situations cliniques de remplacement de ces 4 dents.
Rappelons que cette situation clinique est l’une des plus complexe à gérer. Elle met en jeu la fonction, mais surtout l’esthétique et le sourire avec un haut degré d’exigence.

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Une femme de 65 ans, en bonne état de santé générale et non fumeuse, souffre d’une parodontite stabilisée depuis plusieurs années. Cette dernière a entrainée une perte d’attache conséquente autour des 4 incisives maxillaires associée à des migrations secondaires. Elle nous est adressée en consultation pour envisager le remplacement des 4 dents par des implants.

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Les dents sont extraites sans lever de lambeau, et les implants sont placés au et à mesure.
Notez qu’il est judicieux de ne pas extraire les 4 dents pour placer secondairement les implants afin de garder les dents comme guide pour positionner les implants. Des tiges guides sont placés au fur et à mesure pour contrôler en permanence les axes.

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Les deux incisives centrales sont remplacées en premier. Notez la position des implants.
Ils sont parallèles et ménagent un espace de 3-4 mm entre eux. Une vue occlusale permet d’objectiver les implants en appui sur les corticales palatines. Cela permet de ménager un espace avec la corticale vestibulaire, destiné à être comblé de matériau de comblement.

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Du tissu conjonctif est prélevé à la tubérosité maxillaire à l’aide d’un bistouri circulaire. Des greffons conjonctifs sont fixés en vestibulaire. Une empreinte est réalisée pour réaliser un bridge provisoire en résine, immédiat. L’empreinte permet d’objectiver la position des implants entre eux. Notez en particulier l’espace de 3-4 mm ménagé entre les implants.

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Le bridge provisoire en résine de 4 éléments solidaires est transvissé par les faces cingulaires. La passivité du bridge est contrôlé par radiographie rétro-alvéolaire.

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Après 6 mois de cicatrisation, les tissus semblent stabilisés. La dépose du bridge transitoire met en évidence l’épaisseur des tissus mous et les profils d’émergence.

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Des couronnes définitives en zircone transvissées sont réalisées. Elles sont solidarisées deux à deux.

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Après 2 ans, on peut noter la bonne stabilité des tissus et l’intégration esthétique de la prothèse.

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Les vues latérales permettent d’objectiver l’intégration des prothèses implantaires dans l’environnement tissulaire.

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Commentaires

Jean-Michel Moal

Bonjour, la différence d’adaptation des éléments prothétiques entre la radio du bridge provisoire et celle du définitif est-elle normale ?

martineau

comme d’habitude superbe!
Totalement d’accord pour la mise en place immédiate des implants et des provisoires.
Peux tu nous donner les indications sur le nombre d’implants 2 ou 4 et leur positionnement si 2 et comment tu prépares le berceau gingival avec ces provisoires.
Merci
Christian

hodina

Bonjour,
Je rejoins Martineau pour les compliments……et ses questions.
Je n’ai pas compris la 1ère photo du post précédent ou l’on voit l’absence de 11-12-21-22… A quoi correspond cette photo? Je croyais du coup que vous aviez traité ce cas clinique en implantation différée.
Enfin, pourriez vous nous dire quel protocole vous utilisez pour réussite à faire d’aussi belle photos en cours d’intervention? Comment gérez vous cette prise de photos en milieu « stérile »?
Merci.

ladam

Bonjour ,
Belle réalisation comme d’habitude … juste une question : pourquoi avoir solidarisé les couronnes deux à deux ?

dyschromie

Bonjour,
Merci pour ces magnifiques cas cliniques qui relèvent plus de l’art que de la médecine.
Je découvre le bistouri circulaire avec ravissement. Quelle est la taille des greffons qui peuvent être prélevés avec cet instrument, et comment est réalisée la section de la partie profonde du lambeau ?
Pour la solidarisation des couronnes deux à deux, j’imagine qu’il s’agit d’un compromis entre l’ajustage des points de contact très délicat en implantologie et l’esthétique. Solidariser les coiffes permet d’éviter d’avoir à gérer le problème du point de contact, mais on perd en esthétique surtout au niveau du milieu inter incisif, d’ou la non solidarisation des centrales. Simple hypothèse en attendant confirmation 😉

Thierry DEGORCE

Chers amis, merci pour ces nombreux commentaires.
Pour répondre aux nombreuses questions, commençons dans l’ordre des commentaires.
Il y a effectivement une différence visuelle sur les radiographies rétro-alvéolaires entre le provisoire et le définitif. Dans les deux cas la prothèse est parfaitement adaptée et passive. Dans le cas du bridge provisoire, toutes les dents sont solidarisées pour assurer le maximum de résistance à la fonction dans le cas de la mise en charge immédiate qui a été réalisée ici. Le bridge est monté sur des piliers spécifiques pour prothèse provisoire. Le bridge définitif est en deux parties. Les Ti-bases sur lesquelles sont montées les céramiques présentent un léger évasement en biseau qui explique ce petit décalage latéral que l’on peut visualiser sur la radio, bien que le bridge soit parfaitement en place.
Cher Christian, merci pour ta remarque pertinente et je profite de ce commentaire pour te souhaiter une très belle année comme à tous les confrères qui nous lisent d’ailleurs.
2 ou 4 implants, c’est la discussion essentielle autour de cas clinique.
2 implant aurait été une faute à mon sens. Pourquoi?

dyschromie

L’esthétique parodontale semble plus facile à gérer avec quatre émergences plutôt qu’avec deux émergences et deux inters, en tous cas pour moi qui n’ai jamais posé d’implant de ma vie.

martineau

je pense que tu aurais perdu les papilles, peux tu indiquer comment est gérée par le labo les émergences prothétiques provisoires.
fausse gencive sur le modèle ?
En ce qui concerne la prise photos per op, à mon sens seul le praticien sait ce qu’il veut montrer, le problème de l’asepsie se gère avec l’utilisation d’un appareil sans fils(batterie, flash..) et l’utilisation de sur gants stériles de la taille au dessus ou même de changement de gants.

hodina

Merci Martineau pour tes précisions.
Le problème étant dans mon cas que je n’ai pas encore trouvé chez mes fournisseurs de surgants à l’unité.
Pourriez vous me communiquer un fournisseur?
Merci

hodina

Sinon, j’aurai une question concernant la greffe de conjonctif enfoui:
Pourquoi en avoir fait alors que le biotype semblait épais? A propos du bistouri circulaire, avez vous les références de cet outil ? Ou au moins la marque?

Enfin, concernant la gestion en flapless: pourquoi cette technique vraisemblablement plus difficile ( en tout cas, c’est ce que j’imagine) plutôt qu’une gestion par lambeau?, puisqu’il y a greffe osseuse ET conjonctive.
Pour ce qui est de vos 2 questions, avantage esthétique et dans le plan de traitement, j’attends avec impatience les différents commentaires et vos réponses.
Merci

Thierry DEGORCE

Chers confrères, une nouvelle fois merci pour vos commentaires.
Quelques réponses aux questions.
L’insertion d’une greffe conjonctive enfouie est quasi systématique en implantation immédiate, même lorsque le phénotype initial est épais et festonné. Des études de Kan J, et Grunder U. viennent confirmer l’intérêt de ces greffons pour compenser quelque peu le processus de remodelage physiologique de la corticale vestibulaire.
Pour le bistouri circulaire, ils sont disponibles en plusieurs diamètres dans les catalogues de chirurgies (IPPharma, Praxis, etc).
L’intervention Flapies permet de préserver la vascularisation de la corticale vestibulaire pour mieux limiter la résorption osseuse. Des études de Filck, montrent les avantages de ne pas décoller la muqueuse.
Les provisoires ont été gérées au laboratoire de prothèse à partir d’une empreinte réalisée le jour de la pose des implants. Un modèle avec fausse gencive est réalisé. La portion trans-gingivale des dents et très concave pour laisser le maximum de place à la greffe conjonctive qui doit être bien vascularisée. Les prothèses sont placées le jour même ou le lendemain. Elle vont maintenir l’architecture gingivale initiale. Elles sont très importantes.

hodina

Mais pouvez vous nous éclairer sur le choix des 4 implants. Pourquoi cela aurait été une faute que de n’en poser que 2 ?

lb04

bravo pour ce travail de grande qualité.
ma question concerne la concavité vestibulaire du maxillaire et la possibilité de valider l’absence de besoin de comblement du gap et surtout la non perforation de la corticale vestibulaire.
En vous remerciant .
Laurent

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