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Remplacement de 2 incisives maxillaires #2

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La décision a été prise de différer la pose des implants de l’extraction. Les dents sont extraites et après curetage alvéolaire et rinçage à la bétadine, les deux alvéoles sont comblées à l’aide de particule d’os allogénique (Biobank®) Une prothèse amovible partielle est placée aussitôt pour assurer l’esthétique durant la période de cicatrisation de 4 mois. Noter l’absence de fausse gencive et la forme cervicales des dents prothétiques qui vise à maintenir les papilles proximales.

Après 4 mois on note une gencive bien cicatrisée, kératinisée, et épaisse. La hauteur des papilles proximales semble maintenue. Noter le volume vestibulaire qui a été préservé.Un examen scanner nous permet d’objectiver un volume osseux jugé suffisant pour positionner les implants selon les critères habituels pour la réalisation de prothèses esthétiques, et obtenir une bonne stabilité primaire.

Afin de ne pas dénaturer le volume osseux reconstruit il est important de ne pas lever de lambeau pour poser les implants. Dans une approche minimalement invasive, l’accès à la crête cicatrisée est réalisé par deux petits pédicules conjonctifs roulés en vestibulaire sous la muqueuse. La gencive marginale s’en trouve ainsi épaissie et renforcée pour une meilleure stabilité des tissus dans le temps.

La stabilité primaire obtenue des implants (supérieure à 40N) nous permet d’envisager une mise en esthétique immédiate. Deux couronnes provisoires solidarisées sont transvissées le jour de la mise en place des implants. Noter la forme des prothèses en résine qui vise à développer des profils d’émergence esthétique. Noter aussi la distance supérieure à 3mm qui sépare les deux cols implantaires ainsi que le parallélisme des implants placés.

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Après 4 mois de cicatrisation, les implants sont bien ostéointégrés et la prothèse permanente peut être réalisée. Le retrait des dents provisoires permet d’objectiver les profils d’émergence qui ont été développés. Noter l’épaisseur de la gencive kératinisée en vestibulaire des deux implants.

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Chose difficile à obtenir, l’approche minimalisent invasive choisie pour le réalisation de ce cas clinique a permis de maintenir une belle papille inter-implantaire.

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Deux couronnes en zircone unitaires directement transvissées dans les implants sont réalisées. Noter la forme des dents et l’importance de l’axe d’émergence implantaire dans le cingulum.

Mise en place des prothèses permanentes qui viennent épouser les contours gingivaux après reproduction de la morphologie externe des dents temporaires.

Le jour de la pose l’intégration esthétique des prothèses est jugée satisfaisante. Un examen scanner permet d’observer le maintien d’un bon volume osseux vestibulaire aux cols implantaires.

Après un an de fonction on peut observer une parfaite stabilité des tissus péri-implantaires. En particulier on note le maintien de la papille inter-implantaire qui comble totalement l’embrasure. La hauteur est maintenue au même niveau que les papilles collatérales.

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Ces deux images nous permettent d’apprécier le maintien des volumes dans les différents plans de l’espace.

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La restauration implantaire s’intègre harmonieusement dans le sourire de cette jeune patiente dont le préjudice esthétique initial a été corrigé.

  1. Une implantation immédiate aurait-elle permis une simplification du plan de traitement, pour un résultat similaire?
  2. Le maintien de la papille inter-implantaire était le point le plus délicat de ce cas clinique. Quels sont les critères chirurgicaux et prothétiques spécifiquement à prendre en compte pour le maintien de cette papille?
prothèse réalisée par G. Gardon-Mollard

Commentaires

nounours3347

Bonjour Dr Degorce

Encore une fois un résultat magnifique.
Une question cependant annexe à votre présentation. L’utilisation d’os allogénique interdit pour les patients greffés le don de sang (principe de précaution d’après Etablissement Français du Sang).
Vos patients sont ils mis au courant de cette contre indication?

nounours3347

rebonjour Dr Degorce

1. avec quoi éliminez-vous l’épithélium sur le pédicule placé en vestibulaire?
2. faites-vous une incision dans l’épaisseur de la muqueuse pour venir glisser ce petit pédicule en vestibulaire?
3. il semble stabilisé par une suture. Est-ce exact?

merci pour votre future réponse

Thierry DEGORCE

Cher Nounours bonjour et merci pour vos questions.
Effectivement la législation Française en vigueur nous oblige à un devoir d’information concernant l’os allogénique qui est assimilé à tort par la loi à de l’os frais. Le patient doit donc être informé qu’ayant reçu ce type de produit il ne peut plus donner son sang et ses organes. Cette disposition est sur le point d’être changée mais pour l’instant, la loi est en vigueur et donc le patient signe un consentement éclairé en ce sens. Notons au passage que les xénogreffes d’origines animales ne sont entourées d’aucune législation de ce type.
Il est préférable d’éliminer l’épithélium pour éviter d’avoir une surface épithéliale mal vascularisé contre la corticale osseuse vestibulaire.
L’enveloppe réalisé en vestibulaire pour replier le conjonctif est réalisée en épaisseur totale
Enfin une suture de type matelassier horizontale permet de guider la rotation du pédicule et sa fixation.

nounours3347

Cher Dr Degorce

Merci pour vos réponses.
Dans un post précédent, vous réalisez une extraction implantation immédiate sur une 22 qui présente une lésion paraissant plus importante.
Dans les deux cas, la table osseuse vestibulaire est préservée et il existe suffisamment d’os en apical pour stabiliser des implants. Malgré tout votre choix est opposé: EEI contre reconstruction de l’alvéole. Pouvez-vous svp justifier votre choix.
Merci par avance.

Thierry DEGORCE

Cher Nounours, votre question est excellente. Dans le cas présent, l’implantation immédiate n’était pas possible à cause du défaut sur 11.
En effet la récession gingivale initiale compensée par la fausse gencive rose doit être corrigée. En implantation immédiate on ne peut que maintenir l’existant et très difficilement (mais pas impossible) reconstruire.
Ce n’est pas tant ici un problème de stabilité primaire mais davantage le souhait de remonter le niveau de la gencive sur 11 pour aligner les collets entre les deux centrales qui motive la décision de différer. Dans le cas de la 22, les collets étaient déjà aligné. Il suffisait de maintenir l’existant et non de corriger.
En revanche, dans le cas présent, il aurait été sans doute possible de placer l’implant immédiatement sur 21, mais sans intérêt puisque 11 doit être différée.

nounours3347

Cher Dr Degorce, merci pour votre réponse rapide. Je pensais bien que vous me donneriez cette justification qui est tout à fait sensée.
Cependant, un dernier argument.
N’était-il pas plus risqué de perdre la papille interdentaire entre 11 et 21 avec un déficit esthétique largement supérieur au décalage des collets sur les reconstructions prothétiques. Et dans ce cas la reconstruction de la papille est totalement impossible.
Bien que votre résultat prouve le contraire, que pensez-vous de cet argument d’un praticien avec beaucoup moins de talent que vous.

Thierry DEGORCE

Cher Nounours, votre remarque a beaucoup de sens. Effectivement l’implantation immédiate est favorable au maintien des papilles et en particulier de la papille inter-implantaire si fragile, alors que l’implantation différée et plus favorable au développement d’os en vestibulaire donc à l’alignement des collets. Cela a été montré dans la littérature. Il y a un risque de perdre la papille inter-dentaire lorsque que l’on diffère et parfois, il peut-être judicieux de privilégier la papille au détriment de l’alignement des collets en réalisant une implantation immédiate malgré des tables vestiaires partiellement effondrées mais sous certaines conditions. Toutefois, si les tissus sont manipulés délicatement avec des approches chirurgicales minimalement invasives et que l’on utilise des pontiques ovoïdes, on peut espérer maintenir la papille en différant l’implantation, comme le montre notre cas clinique.

docteursteph

Bonsoir,
Tout d’abord merci de partager votre savoir et votre expérience.
J’aurais plusieurs questions :
– Les sites d’extractions ne sont pas fermés avec des patchs épithélio conjonctifs dans le cas présent semble t’il ? Est ce du au fait que la quantité de gencive attachée est suffisante au départ ?
– Et par conséquent quel « matériau » utilisez vous pour empêcher l’os allogénique de s’échapper ?
– Comment éliminez vous l’épithélium lors de la réalisation de vos rouleaux ? Au bistouri ou à la fraise ? Serait il possible d’avoir une vidéo ou des photos ?
Merci encore
Cordialement

Thierry DEGORCE

Cher confrère, merci pour vos questions pertinentes. Effectivement, dans le cas clinique présent, les sites d’extractions comblés d’os allogénique ne sont pas fermé par des greffes épithélium-conjonctives, mais par des bouchons de collagène dense hémostatique. La gencive attachée initiale présente en quantité suffisante, nous a incité à réduire l’invasité de la chirurgie en évitant à la patiente un double prélèvement de tissu mou. De plus l’intégration de ses greffons n’est pas toujours acquise. Ils peuvent se nécroser dans plus de 50% des cas selon certaines études.
Pour desépithélialiser les rouleaux conjonctifs, on peut utiliser une fraise diamantée ou une lame de bistouri 15C. J’utilise les deux. Je vais mettre en ligne très prochainement une petite vidéo de cette technique du rouleau par ailleurs très simple d’exécution. Cordialement.

docteursteph

Bonsoir,
– Merci pour votre réponse… Qui soulève une nouvelle question 🙂
Les bouchons de collagène dense hémostatique (en d’autres termes du Pangen par exemple ?) offre un temps de résorption suffisant pour une épithélialisation du site ? En effet j’avais lu une ou 2 études sur le taux de nécrose des patchs épithélo conjonctifs (qui m’avaient un peu rassurées à l’époque), mais j’ai constaté à plusieurs reprises que malgré une nécrose la cicatrisation sous jacente était assez satisfaisante du point de vue de la protection du matériau… Obtenez vous les mêmes résultats avec le collagène? Si oui quelle simplification lorsque la quantité de gencive est suffisante …
– La lecture attentive de ce rapport de cas m’invite à vous poser une autre question : sur les coupes scanner les implants sont en position très palatine. Même en tenant compte des artefacts métalliques dus aux implants, ceux ci sont au contact de la corticale palatine, non ? Ceci ne pose t’il pas de problème sur le long terme ?
Merci encore pour vos conseils et merci également de vous donner la peine de répondre aux questions
Bien cordialement

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