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Remplacement de 2 incisives centrales maxillaires #3

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Dans le post précédent nous vous présentions la phase d’extrusion orthodontique.

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Au préalable de l’augmentation osseuse, une greffe épithélio-conjonctive vestibulaire est réalisée. Elle permet d’augmenter la hauteur de gencive attachée disponible en déplaçant apicalement à la ligne de jonction-amélo-cémentaire.

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Après 8 semaines de cicatrisation, les implants sont placés. notez la forme du lambeau de pleine épaisseur qui préserve les papilles. Une régénération osseuse guidée associée est réalisée. Elle combine l’utilisation d’un matériel de comblement allogénique (Biobank®) avec une membrane résorbable fixée (OsseoGuard®, Biomet3I)

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Après 6 mois de cicatrisation osseuse, on peut objectiver une belle cicatrisation des tissus mous. Notez l’alignement préservé des papilles et la hauteur conséquente de gencive attachée disponible.

  • Etait-il nécessaire de fixer la membrane ?
  • Aurait-il été préférable de dissocier l’augmentation osseuse et la mise en place des implants ?
  • Quelles étapes faut-il ensuite prévoir pour poursuivre le plan de traitement de cette patiente ?

Commentaires

hodina

Bonsoir, je vais encore une fois tenter de répondre vos questions passionnantes:
Etait-il nécessaire de fixer la membrane ?
Non mais: dans le cas clinique présenté, on voit les implants par transparence: si on laisse comme cela terme, il y aura fenestrage on car l’os en vestibulaire des implants va « fondre » et ce sera la catastrophe: donc il est nécessaire de reconstruire afin d’obtenir un minimum de 2 mm d’épaisseur, et ceci sur une largeur et une hauteur importante: dans ce cas, différentes options étaient possible:
1- greffe osseuse par un bloc, mais puisque vous n’avez pas opté dans un 1er temps pour cette solution, ce n’était pas pour prélever un bloc dans un 2eme temps
2- régénération osseuse guidée avec os particulaire allogénique, xénogène ou synthétique. Il serait d’ailleurs intéressant de connaître vos critères de sélection dans ce cas clinique.
Dans le cas d’une ROG de cette nature, ( augmentation horizontale d’aposition , il est recommandé utiliser des membranes non résorbables en titane ou au moins renforcée en titane pour la stabilité; elles seront pinsés;
Le problème est alors le risque de perforation, qui peuvent être dramatique.
Vous avez donc opté pour une membrane résorbable , plus simple mais pinsés du fait du volume de la ROG qui est importante, pour éviter tout micromouvements; c’est peut être une limite d’ailleurs dans cette indication.

Aurait-il été préférable de dissocier l’augmentation osseuse et la mise en place des implants ?
Non, puisque vous avez obtenu la stabilité primaire de vos implants.

Quelles étapes faut-il ensuite prévoir pour poursuivre le plan de traitement de cette patiente ?
Question difficile: je vous soupçonne de vouloir encore gonfler la gencive avec un conjonctif enfoui par exemple, lors du désenfouissement des implants, pourquoi pas par une rouleau? Avec pose des couronnes provisoires qui seraient concaves dans un 1er temps, puis par ajout progressif de composite, vous « sculpteriez  » le profil d’émergence.
Au plaisir de lire les autres commentaires et vos réponses.

NB: A propos, mon prochain article qui sortira mercredi ou jeudi sur mon blog Arcad-dentaire est sur l’esthétique: il s’agit d’un premier volet sur le vaste sujet du diagnostic esthétique, et j’ai voulu commencer par une notion de base qui me semble important de connaître avant d’aborder d’autres notions plus complexes: ce 1er sujet parlera de l’intérêt ou non du nombre d’Or dans la reconstruction du secteur esthétique; je serais ravi que vous alliez y faire un tour et que vous me donniez votre avis sur le sujet dans les commentaires par exemple
Le lien du blog: http://www.arcad-dentaire.fr
Merci
Hodina

dyschromie

Bonjour Docteur Degorce,
Merci encore pour ce très beau cas.
Je ne suis pas compétente pour répondre à vos deux premières questions, mais il me semble effectivement qu’un épaississement conjonctif ne serait pas de trop.
Par contre par rouleau cela me semble délicat : ce serait un tracé de rouleau par implant avec une préservation papillaire, ou un tracé global avec cicatrisation papillaire centrale de seconde intention ? Bref je m’y perds.

Par ailleurs il me semble que le niveau de la ligne muco gingivale est déterminée génétiquement (en cas de greffe épithélio conjonctive pour recouvrir des récessions, nous bénéficions d’un gain de hauteur « aux dépens » de la récession) ; pour votre cas je ne comprends pas comment la greffe que vous avez effectuée avant la pose des implants peut fonctionner dans le temps (même si elle est très jolie). Ne se trouve-t-on pas face à un phénomène « d’attache rampante » inversée, qui nous ferait perdre le bénéfice de cette chirurgie ? (ou peut-être que la greffe de conjonctif stabilisera ce problème ?)

En vous remerciant pour vos lumières

hodina

Bonjour dyschromie;
De mon côté,si rouleau,j’entendais par implant,soit 2rouleaux pour préserver la papille,qui n’a pas touchée lors de l’incision pour la pose des implants
Maintenant une technique par enveloppe doit être faisable aussi.

hodina

…mais nécessiterait d’aller chercher du conjonctif au palais, sur un 2eme site…

dyschromie

Merci Hodina pour ces précisions.
Pour la GCE clasique, on a effectivement besoin d’un deuxième site, mais (peut-être m’aventure-je trop loin), elle permet avec un seul greffon de réaliser un tunnel et donc de gonfler aussi la papille au passage…

Thierry DEGORCE

Chers amis, merci pour vos commentaires.
Il a été écrit, de mémoire par Lindhe, que la position de la ligne de jonction muco-gingivale était génétiquement prédéterminée. En réalité cela s’avère totalement faux dans le cas des sites édentés. Si la LJMG est déplacé verticalement lors d’une augmentation osseuse par exemple, elle ne se reformera pas là où elle était et on perdra la gencive attachée vestibulaire.
C’est pourquoi, très souvent j’anticipe le déplacement vertical de la LJMG au préalable d’une augmentation osseuse importante, par apport d’une greffe épithélium-conjonctive.

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