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La régénération osseuse guidée, une approche raisonnée

Travail réalisé en collaboration avec l’Institut de Formation en Chirurgie Implantaire Avancée

Il s’agit d’une femme de 49 ans adressée par son praticien traitant pour un avis implantaire au niveau du secteur 3.
Elle est non fumeuse et ne présente aucun antécédent médical ni chirurgical.

La patiente est vue en juillet 2011 ; elle présente une occlusion de classe II au niveau canin, ainsi qu’un surplomb incisif.
L’état parodontal est sain et le biotype gingival est épais avec peu de gencive kératinisée au niveau de l’édentement.
L’espace prothétique est convenable ainsi que l’ouverture buccale de la patiente.

Fig. 1 : Vue vestibulaire du secteur 3 avec un bridge provisoire en place et une plaque abondante.
Fig. 1 : Vue vestibulaire du secteur 3 avec un bridge provisoire en place et une plaque abondante.

Sur le panoramique, nous ne notons pas de lésions parodontales ni osseuses mis à part des images endodontiques en 37 et 26 puis de nombreuses restaurations méritant d’être réévaluées.

Fig. 2 : Panoramique dentaire initiale montrant l’absence de maladie parodontale, des soins à revoir, une 37 délabrée avec une lésion apicale posant l’indication de son extraction.
Fig. 2 : Panoramique dentaire initiale montrant l’absence de maladie parodontale, des soins à revoir, une 37 délabrée avec une lésion apicale posant l’indication de son extraction.

La 37 fortement mésio-versée présente aussi une perte de substance importante au niveau coronaire et une proximité avec la 38.
La décision thérapeutique d’extraire au préalable la 37 est prise puis après 3 mois de cicatrisation, pose de 3 implants.
Un assainissement parodontal préalable avec un renforcement des techniques de contrôle de plaque s’imposaient aussi.
Au vu de la finesse de la crête notée sur le Cone Beam, une augmentation osseuse semble incontournable au niveau des sites 35, 36 et 37.

L’avulsion de 37 est réalisée de façon atraumatique avec mise en place d’une éponge de collagène dans l’alvéole.

Fig. 4 : Vue de la crête à 3 mois post-extraction laissant apparaître le profil réduit de la crête osseuse sous jacente.
Fig. 4 : Vue de la crête à 3 mois post-extraction laissant apparaître le profil réduit de la crête osseuse sous jacente.

La patiente est revue en octobre 2011 pour l’intervention.
Après incision, décollement et forage, trois implants sont posés au niveau des sites 35, 36 et 37.

Fig. 5 : Lors de la mise en place des implants (Branemark MK3 TiUnite® Nobel Biocare, 35 : RP 4×13mm, 36 et 37 : RP 4×11,5 mm), une déhiscence importante apparaît en vestibulaire de l’implant 36 et une table osseuse fine en vestibulaire des implants 35 et 37.
Fig. 5 : Lors de la mise en place des implants (Branemark MK3 TiUnite® Nobel Biocare, 35 : RP 4×13mm, 36 et 37 : RP 4×11,5 mm), une déhiscence importante apparaît en vestibulaire de l’implant 36 et une table osseuse fine en vestibulaire des implants 35 et 37.

La faible épaisseur de crête objectivée sur le CBCT est confirmé cliniquement.
Du Bio-Oss® (Geistlich) est apposé au niveau des défauts, recouvert d’une membrane Gore-Tex® renforcée Titane.
Cette membrane est fixée par 3 clous titane Arcs (IPP Pharma).
L’ensemble est recouvert d’une membrane résorbable afin de minimiser les risques d’exposition.

Fig. 6 : Une membrane Bio-Gide (Geistlich) vient protéger la membrane Gore-Tex fixée au dessus des granules de Bio-Oss qui ont recouvert les défauts osseux.
Fig. 6 : Une membrane Bio-Gide (Geistlich) vient protéger la membrane Gore-Tex fixée au dessus des granules de Bio-Oss qui ont recouvert les défauts osseux.

Les lambeaux vestibulaire et lingual sont libérés grâce à des incisions périostées internes, permettant une grande laxité, afin de pouvoir suturer berge à berge sans tension.
Les points de suture sont discontinus et matelassiers avec du fil Gore Tex 5/0.
Les implants sont enfouis avec leur vis de couverture.

Fig. 7 : Panoramique dentaire de contrôle après l’intervention.
Fig. 7 : Panoramique dentaire de contrôle après l’intervention.

La mise en fonction a lieu en mai 2012
A la ré-entrée, les implants sont cliniquement stables et la greffe osseuse a bien fonctionné.
On note la présence d’un volume osseux adéquat qui a recouvert l’ensemble des spires exposées et qui a épaissi les tables osseuses en vestibulaire des implants.

Fig. 8 : Lors de la mise en fonction, on peut noter la très bonne intégration de la membrane qui a été maintenue en place 6.5 mois.
Fig. 8 : Lors de la mise en fonction, on peut noter la très bonne intégration de la membrane qui a été maintenue en place 6.5 mois.

La membrane Gore-Tex® est déposée ainsi que les clous.
Les vis de couverture sont retirées pour mettre en place les piliers de cicatrisation.

Fig 9 : La régénération osseuse guidée a bien fonctionné et a permis de recouvrir toutes les spires exposées et épaissir la corticale osseuse en vestibulaire des implants.
Fig 9 : La régénération osseuse guidée a bien fonctionné et a permis de recouvrir toutes les spires exposées et épaissir la corticale osseuse en vestibulaire des implants.

En juin 2012 la patiente est revue en contrôle un mois plus tard. La muqueuse est saine et les implants semblent bien intégrés. La phase prothétique peut démarrer (fig 10).

Fig. 10 : Vue occlusale 1 mois après la mise en fonction. Cliniquement la muqueuse péri-implantaire est saine
Fig. 10 : Vue occlusale 1 mois après la mise en fonction. Cliniquement la muqueuse péri-implantaire est saine

La patiente est convoquée en janvier 2014 pour un contrôle, ce qui nous permet de valider l’intégration des restaurations prothétiques ainsi que le niveau osseux autour des cols implantaires (fig 11 et 12).

Fig. 11 : Vue occlusale de la restauration sur les implants. Trois couronnes unitaires réalisées sur des chapes en zircone Procera sont transvissées directement sur les implants (Prothèse Dr Béatrice Silvestre, Laboratoire Zarakolu).
Fig. 11 : Vue occlusale de la restauration sur les implants. Trois couronnes unitaires réalisées sur des chapes en zircone Procera sont transvissées directement sur les implants (Prothèse Dr Béatrice Silvestre, Laboratoire Zarakolu).
Fig. 12 : Rétro-alvéolaire de contrôle à 2 ans et 3 mois montrant une stabilité du niveau osseux.
Fig. 12 : Rétro-alvéolaire de contrôle à 2 ans et 3 mois montrant une stabilité du niveau osseux.

Discussion

Ce protocole de régénération osseuse guidée sans os autogène, nous permet à l’aide d’une membrane non résorbable renforcée titane de maintenir le volume pendant toute la phase de cicatrisation. Seul un biomatériau de comblement peu résorbable est utilisé pour aider à maintenir ce volume et favoriser la néoformation osseuse.
On évitera dans la mesure du possible une augmentation par bloc osseux, approche plus lourde pour le patient et à l’origine de plus de morbidité. L’expansion aurait pu être une option de traitement aussi mais la mise en place simultanée des implants aurait été plus complexe dans ce cas précis, vue la finesse de la crête sur une grande partie de sa hauteur.
Dans cette approche, considérée sensible, il est essentiel de bien fixer la membrane afin d’empêcher tout micro-mouvement et de fermer sans tensions les tissus mous en donnant de la laxité aux lambeaux afin d’éviter l’exposition de la membrane.
Ce type de technique sera reproductible si le protocole opératoire est suivi de manière rigoureuse.

  • Est-ce-qu’une membrane résorbable aurait pu remplir le même cahier des charges ?
  • Quel autre matériau aurait pu être utilisé dans ce cas ?
  • Y-avait-il un risque de léser le nerf lingual ou le pédicule mentonnier lors de la gestion des tissus mous ?

Commentaires

jmd75

Puisque Gore a arrêté de commercialiser les membranes, quelle autre membrane utiliseriez vous aujourd’hui ?

hanshelder

Bonjour même question que JMD, mais splendide résultat. à la hauteur de la patience imposée.

Hadi ANTOUN

bonjour,
dans les augmentations horizontales, les membranes résorbables peuvent suffire mais le risque reste l’affaissement du volume augmenté à cause du manque de rigidité de la majorité de ces membranes.
Pour rester dans les membranes non résorbables armées titane, la marque Cytoplast est commercialisée en France. Il faut savoir que ce n’est pas tout à fait la même chose car c’est du gore-tex dense et non pas expansé et nous n’avons pas le même recul. Cependant, certains praticiens avec une grande expérience l’utilisent comme Istvan Urban et Willy Grunder.
bien à vous,
Hadi

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