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Régénération osseuse d’un défaut important avant implantation

Le problème est posé par l’absence d’incisive latérale chez une femme de 55 ans, non fumeuse, sans pathologie générale. La perte de la dent est liée à la maladie parodontale qui a abouti à une perte d’attache généralisée. Un défaut osseux conséquent pénalise la situation, avec perte complète de la corticale vestibulaire et fenestration vestibulo-linguale de la corticale palatine. Une reconstruction s’impose avant la mise en place de l’implant.

Une membrane Gore-tex avec armature titane est utilisée après avoir été découpée de façon à recouvrir totalement le défaut osseux (visible à travers la fenestration). Un matériau de comblement (Bio-oss) est mis en place. La membrane est fixée par des mini vis. Une attention particulière est portée à la découpe de la membrane de telle sorte qu’elle ne soit pas en contact avec les dents proximales. Le volume recréé semble satisfaisant. L’ensemble est recouvert d’une membrane résorbable Bioguide (Geistlisch), et le lambeau suturé sans tension.

Après huit mois de cicatrisation un lambeau de pleine épaisseur est levé, avec une seule incision de décharge, pour retirer la membrane et mettre en évidence le volume osseux obtenu. Un implant peut être positionné dans la même séance selon les critères habituellement recommandés.

Compte tenu de l’importance du défaut osseux initial, le choix de la technique et du matériau de reconstruction osseuse choisis, était ils les mieux adaptés?

Commentaires

fb69

Bonjour Thierry

Heureusement qu’elle était non fumeuse.
Très beau cas et toujours belle iconographie…pas facile en chirurgie !

jlma86

Bonjour,
Une greffe d ‘apposition aurait été également intéressante, mais avec un risque de non vascularisation du greffon au niveau de la fenestration..Il est indéniable que la ROG est une technique moins lourde avec un résultat tout aussi interessant..ce d ‘autant plus qu’on y adjoind une membrane renforcéee en titane pour un meilleur résultat…

president34171

Bonjour,
Sauf erreur de ma part la très belle ROG réalisée,l’a été à l’aide d’une membrane non résorbable armée de titane et non pas une Biogide comme indiqué dans les commentaires

Thierry DEGORCE

Chers amis bonjour et merci pour ces commentaires.
Comme les images de ce post et le texte le précisent, le défaut osseux de ce cas clinique a été traitée à l’aide de deux membranes.
Une membrane Gore-Tex® non résorbable a été recouverte une fois fixée par une membrane Bio-Gide® résorbable.
L’utilisation de deux membranes permet de cumuler les avantages de chacune. La Gore-Tex® nous permet d’obtenir une très belle qualité d’os mais elle présente des risques d’exposition important. La Bio-Gide® a l’inverse présente une excellente tolérance tissulaire, mais elle se résorbe rapidement et elle ne nous permet pas d’obtenir seule un volume et une qualité d’os suffisante dans ce type de défaut. La mise en place de la membrane résorbable sur la Gore-Tex® nous a donc semblé intéressante pour limiter le risque d’exposition et permettre une belle cicatrisation des tissus mous.

Laurent THERY

bonjour, super cas!
Certains praticiens utilisent une double couche de Bioguide(r) (technique de Buser). Pourquoi ne pas superposer les deux membranes résorbables ?
Dans ton cas il aurait fallu uniquement une seule membrane coupée en 2.
Quoi qu’il en soit, c’est un super cas clinique.

Thierry DEGORCE

Cher Laurent,
Merci pour ton commentaire. Effectivement Buser a proposé de placer deux couches de membranes résorbables superposées pour traiter des défauts osseux par la ROG. C’est une technique simple à utiliser qui limite considérablement les risques d’exposition. Elle n’a qu’un défaut, elle marche pas ou très mal. Cette technique peut être utilisée que dans des défauts très localisés à 2 ou 3 parois ou bien pour recréer du volume sans chercher vraiment à obtenir un os de qualité pour placer un implant. Dans tous les cas, il aurait été impossible de l’utiliser pour traiter un défaut osseux aussi important que celui présenté dans ce post.

fb69

Ce n’est pas étonnant que deux membranes ne marchent pas car la clé du succès dans les techniques de greffe et de régénération tissulaire quelles qu’elles soient c’est la qualité de la vascularisation et la stabilité du caillot sanguin pour le rétablissement de cette vascularisation. Les membranes armées stabilisent le caillot et les matériaux de ROG en copeaux laissent s’installer un bonne vascularisation contrairement aux bloc d’os.
Placer deux couches de membrane ne va faire que ralentir ou stopper la bonne perfusion vasculaire…et donc n’apporte rien.
Mieux vaut travailler sur les tissus mous pour limiter les tensions tensions tissulaires. Pensez à faire sourire vous patients !! vous serez surpris…

antoinecarillon

Merci pour ce joli cas et pour tes tentatives expérimentales. Je présume que ce n’est pas ton seul cas. Quel est ton recul?

Thierry DEGORCE

Cher Antoine, merci pour ton commentaire.
En réalité la Rog avec membrane non résorbante Gore-Tex renforcée titane est une des techniques les plus documentée toutes techniques de régénération osseuse confondues. On ne peut donc pas la qualifiée d’expérimentale. J’ai utilisé de nombreuses fois cette technique dans des cas d’augmentation horizontale mais aussi verticale. Les résultats obtenus sont étonnants et la stabilité de volume de l’os régénéré dans le temps exceptionnelle. Les inconvénients sont le risque d’exposition important avec cette membrane et le retrait commercial de la Gore-Tex®.
Je vais mettre prochainement en ligne d’autres résultats obtenus avec cette membrane.

ilotb

Bonjour merci pour ce joli cas. Sachant que Gore tex ne produit plus cette membrane , quelle alternative en marque proposes- tu ?
Merci et bonne continuation .

Thierry DEGORCE

Merci pour ton commentaire. Effectivement GoreTex® ne produit les membranes pour des raisons commerciales. C’est dommage.
Il existe une membrane équivalente, la membrane cytoplast®.
Je ne l’ai pas utilisé personnellement mais beaucoup d’adeptes de la Goretex® l’utilise désormais avec des résultats équivalents.

cyrilhery

Très beau cas! Aussi, je souhaitais savoir quelles types de vis pour stabiliser la membrane utilisez vous?

Thierry DEGORCE

Cher confrère, merci pour votre commentaire.
Fixer la membrane Gore Tex® non résorbable est un impératif pour éviter une exposition lors de la cicatrisation. J’utilise des petits pins en titane qui sont impactés. Ils en existent de différentes tailles. On les trouve facilement dans les catalogues de chirurgies (Praxis, IPP Pharma).
Vous pouvez utiliser aussi des petites vis d’ostéosynthèse disponibles dans les trousses.

henri

Bonjour Thierry,
Tes cas sont toujours très intéressants et bien présentés, merci.
Je reviens juste d’une formation chez Paul Mattout à Marseille. Il n’utilise que cette technique pour reconstruire le volume osseux avec succes depuis 20 ans. Par contre, il utilise uniquement l’os autogène et/ou le caillot. Il place parfois des vis « piquet de tente » pour maintenir la membrane PTFE renforcée titane (sans doublage résorbable). Il pose l’implant simultanément des qu’il a la possibilité de le stabiliser. Il ne fixe quasiment jamais la membrane avec des clous, elle est juste plaquée par le passage des fils de suture sous la gencive par l’intermédiaire de points blair donati.
Il laisse cicatriser 9 mois. Le plus gros risque vient de la compression avec un appareil provisoire.
Voilà ce que j’ai retenu pour info.

Thierry DEGORCE

Cher Henri,
Merci pour ces informations. Je sais que Paul a une grande expérience avec les membranes Gore-Tex®, qu’ils utilisent depuis longtemps.
Il est vrai que ces membranes donnent des résultats remarquables mais le risque d’exposition reste important même entre les mains des plus expérimentés. C’est une technique très opérateur dépendantes. Il est essentiel effectivement, lorsque cela est possible de placer l’implant en même temps et d’attendre longtemps avant de retirer la membrane.

hodina

Bonjour, merci pour ce cas clinique.
Je suis quand a moi novice dans les ROG.
Je me pose donc certaines questions.
1- pourquoi avoir choisi du Bio-oss?
Obtient on un os  » vivant, qui saigne bien? Lors de la réouverture et de la pose d implant?
2- est il possible de mettre des copeaux d os autogène contre l os et du bio-os en périphérie? …os autogène que l’on irait chercher dans les environs du site ou sur un 2ème site( au niveau de la 28 ou 38 par une incision comme quand on veut enlever une dent de sagesse?
3- que pensez vous des MPM? Le concept semble intéressant.
4- que pensez vous d’utiliser du PRF en membrane pour protéger la greffe?
5- votre technique est elle tres opérateur dependant? Quelle est la courbe d apprentissage?
Cela fait beaucoup de questions….désolé…
Merci

Thierry DEGORCE

Cher confrère, merci pour votre message.
Un des avantages de la technique présentée ici est d’éviter un prélèvement autogène.
J’ai choisi ici du Bio-Oss® pour ses remarquables qualités de stabilité dimensionnelle dans le temps. Les résultats obtenus en associant le Bio-Oss avec une membrane non résorbante sont excellent et bien documentés dans la littérature. On aurait pu ajouter de l’os autogène mais un second site aurait était nécessaire.
On aurait pu placer des membranes PRF pour améliorer la cicatrisation de la gencive sur la greffe, mais attention à ne pas trop augmenter l’épaisseur car il faut pouvoir fermer le lambeau.
Cette technique de ROG est sans doute celle qui donne les plus beaux résultats en qualité et en stabilité de l’os régénéré. En revanche c’est une des techniques les plus complexe a maitrisé et donc la plus à risque.
Elle nécessite une solide expérience pour limiter le taux d’échecs et de complications.

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