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Reconstruction osseuse des défauts majeurs à l’aide des grilles titane (titanium mesh) #1

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IDW : Grille titane #1 - slide2.001

Monsieur Hervé P., âgé de 56 ans, en bonne santé et non fumeur souhaite éviter le port d’une prothèse amovible partielle. Quatre implants sont planifiés dans le secteur maxillaire gauche. L’examen clinique montre un défaut osseux vertical et horizontal majeur, qui ne peut être traité par un simple comblement du sinus maxillaire.

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L’imagerie met en évidence l’importance du défaut osseux initial.

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Un lambeau de pleine épaisseur est soulevé et un volet osseux horizontal permet d’aborder le sinus maxillaire. Notez l’importance du défaut vertical au niveau prémolaire (près de 10 mm).

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Une grille en titane stérile va être utilisée pour reconstruire la crête osseuse (IP Pharma®). Sa rigidité devrait permettre le soutien vertical et horizontal nécessaire pour le matériau de comblement.

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La grille est découpée et adaptée au site. Elle est d’abord fixée par des vis à la paroi palatine du défaut. Le sinus est comblé avec du Bio-Oss® (Geistlich®). Un matériau de comblement allogénique (Biobank®) est utilisé pour reconstruire la crête.

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La grille vient recouvrir et contenir le comblement tout en redonnant la forme souhaitée à la crête. La grille est parfaitement fixée et immobilisée à l’aide de pins en titane.

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Des membranes résorbables de collagène (Copios®, Zimmer®) sont placées pour recouvrir l’armature titane. Le lambeau est libéré et suturé sans tension pour recouvrir l’ensemble.

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Après 7 mois, un scanner de contrôle permet d’apprécier le gain horizontal et vertical obtenu.

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Après 7 mois, un scanner de contrôle permet d’apprécier le gain horizontal et vertical obtenu.

  • Dans ce cas clinique, quel est l’intérêt particulier de la grille titane ?
  • Selon-vous pourquoi le même matériau de comblement n’a pas été utilisé pour le sinus et le défaut vertical crestal ?
  • Une autre technique était-elle envisageable ?

Commentaires

Bonjour Thierry,

Très beau résultat pour cette augmentation verticale crestale, qui est selon moi la technique d’augmentation osseuse la plus difficile à obtenir en raison du manque de gencive initiale et donc du risque de déhiscence de la gencive en post-opératoire (malgré les incisions sous-périostées réalisées en per-op).

Que pensez-vous de l’utilisation d’une plaquette spongieuse allogénique (obtenue par CFAO) et ostéosynthésée sous la crête alvéolaire pour réaliser l’augmentation verticale crestale?

Quelle est votre attitude en cas d’exposition de la grille en post-op (qui poserait aussi problème avec des blocs osseux bien évidemment)

Merci et bravo pour ce super cas

Benoît PHILIPPE

Très beau cas. La fermeture est bien sûr « la difficulté  » de ce type de reconstruction. Le grillage titane participe de manière importante à cette difficulté par sa rigidité. Le choix du biomatériau mérite des éclaircissements de son auteur . Merci++ …et très amicalement B PHILIPPE

pierredrean

Bonjour Thierry,
Cas magnifique ; l’intérêt de la grille titane est multiple ; pouvoir recréer une enveloppe de forme arrondie comme une crête ; sa malléabilité/facilité d’utilisation ; enfin sa capacité à contenir la greffe particulaire tout en laissant libre accès aux vasculaires du périoste.
Curieux de connaitre les raisons de ton arbitrage entre le BIOOSS et BIOBANK selon les sites ; mon hypothèse = pas de spongieux dans le biooss donc + difficile et + long pour retrouver un « os haversien  » implantable
Enfin la même réalisation avec une greffe autogène reste très délicate car on ne peut corriger à la fois la hauteur et l’épaisseur ; il faut transformer le défaut 3 d en défaut 2 d dans premier temps puis épaissir soit réaliser 2 interventions…
Encore une foi bravo pour ton expertise,
Pierre

Thierry DEGORCE

Chers amis, merci pour vos commentaires.
C’est effectivement un cas difficile, qui aurait pu être traité avec une autre technique comme le coffrage avec des lames autogènes ou allogéniques. L’avantage ici, c’est qu’aucun prélèvement autogène n’a été nécessaire et l’intervention a pu avoir avoir lieu sous locale.

Je ne pense pas qu’un bloc allogénique même fait sur mesure, aurait pu être utilisé ici. Il aurait sans doute était difficile de le fixer et il aurait eu beaucoup de mal à se vasculariser, générant un séquestre important à éliminer. Pour moi les blocs allogéniques doivent être réservés à des augmentations en apposition.

Concernant le choix d’un matériau particulaire allogénique, les arguments que proposent Pierre me semblent justifiés. L’utilisation de Bio-Oss® dans la même situation clinique, aurait sans doute abouti à l’obtention d’une grande quantité de particules encapsulées dans de la fibre. Le Bio-Oss® marche bien avec la Gore-Tex® non résorbable mais avec les risques et les conséquences d’exposition que l’on connaît. Dans le post suivant, je vous montrerai la pose des implants de ce cas dans l’os reconstruit. Je vous proposerai ensuite plusieurs cas d’augmentations verticales réalisées avec cette technique.

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