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Gestion d’un échec esthétique #2: restauration papillaire

Une prothèse inesthétique sur 11 a conduit une jeune patiente a demander une rectification de cette situation déplorable.

La malposition de l’implant dans tous les plans de l’espace a largement contribué à l’échec et à la récession des tissus péri-implantaires. On peut observer radiologiquement et cliniquement un positionnement trop distal (proximité de la racine de 12) et une inclinaison vestibulaire trop importante de l’implant.
Dans ces conditions la seule réfection de la prothèse est insuffisante et il est donc indispensable de déposer l’implant.

Première phase chirurgicale

Elle consiste après dépose de la prothèse à retirer l’implant ostéointégré et à combler l’alvéole implantaire pour optimiser la cicatrisation.

Seconde phase chirurgicale

8 semaines post opératoire le site est assaini et la pose de l’implant peut être réalisée en recherchant le placement le plus respectueux des critères rigoureux qui permettent de réaliser une prothèse esthétique:

  • sa place dans l’espace mésio-distal doit être choisie au zénith de la future dent prothétique,
  • l’axe d’émergence doit être cingulaire, et
  • le col doit être placé 3mm sous une tangente passant par la jonction amélo-cémentaire des dents proximales.

Ce placement se fait indépendamment du volume osseux initial. Une régénération osseuse est associée afin de garantir à la pérennité de l’implant et obtenir des volumes gingivaux permettant une bonne intégration esthétique. Le site est suturé

Troisième phase chirurgicale

La situation à 5 mois post opératoire, avec la prothèse amovible partielle transitoire en place, montre que les volumes gingivaux sont maintenant beaucoup mieux adaptés à la restauration prothétique.

On procède au désenfouissement de l’implant en réalisant un pédicule conjonctif roulé en vestibulaire. L’os à recouvert la vis de couverture ce qui met en évidence la bonne régénération osseuse. Le conjonctif roulé participe à l’augmentation de volume de gencive kératinisée en vestibulaire au niveau du col implantaire du col implantaire.

Une empreinte et une prothèse provisoire transvissée sont réalisées 6 semaines plus tard pour créer un profil d’émergence esthétique. Noter la forme anatomique de la dent provisoire et la portion concave de la partie trans-gingivale destinée à favoriser le maintien d’une bonne épaisseur de la gencive et sa vascularisation.
On observe des cicatrices au niveau de la gencive attachée, conséquences des premières interventions subies pour l’implant initial. Il reste par ailleurs un défaut d’épaisseur de la papille distale et une discrète récession encore visible en face mésiale de 12.

Quatrième phase chirurgicale

Le traitement des cicatrices se fait par désépithélisation à la fraise boule diamantée. Le résultat est acquis à partir de 8 semaines post-opératoires.

Cinquième phase chirurgicale

Les précédentes interventions n’ont pas permis de corriger totalement l’effondrement papillaire. C’est pourquoi une greffe de tissu conjonctif libre sous enveloppe est réalisée au niveau de la papille distale de l’implant.La dent temporaire étant enlevée, une enveloppe en épaisseur partielle est réalisée pour ménager un espace sous la papille. Un greffon conjonctif épais et particulièrement fibreux est prélevé à la tubérosité maxillaire. Il est mis en forme de coin pour soutenir la papille, puis inséré dans l’enveloppe et suturé.

Après 8 semaines de cicatrisation, au dépôt de la provisoire, on voit que l’environnement gingival est optimal: l’épaisseur de la gencive kératinisée vestibulaire limitera la récession dans le temps, et les papilles sont présentes. La prothèse permanente est une prothèse scellée en zircone, sur un pilier zircone transvissé.

Comparer la situation avant les interventions et après 2 ans.

Prothèse réalisée par Mr. Jacky Pennard, céramiste, Tours

Pensez vous que d’autres techniques chirurgicales auraient pu raccourcir le traitement sans déroger à la qualité recherchée?

Commentaires

dumaille

beau rattrapage, avec quoi as tu fermé l’alvéole suite à la dépose.

dumaille

ma seconde question est pourquoi n’as tu pas joué sur la forme de la prothèse concernant la papille distale plutôt que d’avoir refait une chir.

carton

Dumaille si tu cliques sur une illustration (ou si tu poses le doigt dessus sur une tablette) tu agrandis cette image et la légende apparaît. Tu verras que DEGORCE donne les infos que tu demandes à ta première question

dumaille

Merci carton mais ma question concerne la fermeture muqueuse, la nature du materiau que l.on met dans l’alveole pour une reentree à deux mois n’a pas beaucoup d’importance d’après moi.

dumaille

Cela ressemble à un bouchon de pangen et pourquoi ne pas avoir utilisé du PRF à la place.

carton

Je ne sais pas répondre à la question en fin de l’article mais je suppose que la qualité du résultat obtenu imposait cette successions d’étapes chirurgicales de rattrapage. Car, enfin, entre celui qui pose l’implant initial et ose faire la prothèse par dessus, et le travail chirurgical de Degorce, j’ai le sentiment qu’il y a comme une erreur de partition. L’implantologiste initial avait-il conscience de ses erreurs? Est-il incapable de voir qu’en faisant son composite sur la latérale il cherche à atténuer ou masquer un échec? S’est-il formé depuis ou a-t-il abandonné l’implantologie? La formation en implantologie ne devrait-elle pas enseigner la modestie et l’évaluation des cas pour éviter ce genre de situation? Et je m’interroge: et si cette patiente était tombée sur un second praticien qui ne cherche qu’à modifier la prothèse sans déposer l’implant? Etait ce possible? Bravo à Degorce pour la qualité d’anticipation de la situation tissulaire.

Thierry DEGORCE

Chers amis, merci pour ces commentaires.
Après dépose de l’implant (qui était inévitable car mal positionné), nous avons comblé le site avec un collagène hémostatique de type Pangen. Il était inutile d’utiliser un matériau de comblement à ce stade sous peine d’alourdir le coût et le temps du traitement, sans pour autant nous dispenser d’une ROG dans un second temps.
Ce qu’il faut privilégier à ce stade, c’est une bonne fermeture des tissus mous pour permettre après 2 mois de cicatrisation, un bon recouvrement du matériel de régénération (comblement+membrane).
L’utilisation de PRF n’aurait rien apporté à ce stade car difficile à manipuler et surtout à fixer.

Si on veut étendre un peu le débat autour de la gestion de l’alvéole après extraction, on s’aperçoit avec l’expérience que le comblement alvéolaire dans le secteur antérieur ne dispense jamais d’une augmentation osseuse secondaire indispensable pour développer et soutenir le profil d’émergence. Il est donc inutile sauf dans des situations ou la corticale vestibulaire est intégrée et que la mise en place immédiate d’un implant n’est pas indiquée souvent pour un problème de stabilité primaire.
En fait au stade de l’extraction, il faut s’occuper essentiellement des tissus mous et non pas de l’os et les préparer au recouvrement de la reconstruction osseuse secondaire.
Une étude intéressante de Ackermann KL, Parodont Dent Rest, 2009,29, 5 : 489-497, confirme cette réflexion. Elle porte sur 110 alvéoles comblées au moment de l’extraction avec du Bio-oss collagène.
Au final, 96,7 % des alvéoles avec paroi insuffisante ont dû être augmentées secondairement avant ou bien lors de l’implantation.

dumaille

tu nous dis:
nous avons comblé le site avec un collagène hémostatique de type Pangen. Il était inutile d’utiliser un matériau de comblement à ce stade

et sur les photos tu marques avoir mis un materiau de comblement bio-oss collagene.

que faut il comprendre?

Thierry DEGORCE

Cher Dumaille, merci pour ta vigilance.
En fait ce cas est assez ancien et à la lecture de ta remarque, j’ai repris mon dossier qui confirme la mise en place de Bio-Oss collagène, recouvert par un manchon de collagène hémostatique pour le fixer. Toutefois, je confirme ma remarque précédente. L’utilisation d’un matériau de comblement alvéolaire nous semble inutile dès lors qu’une ROG est programmée secondairement. Au stade de l’extraction, nous préférons désormais utiliser un collagène hémostatique seul et gérer les tissus mous pour préparer le recouvrement de la reconstruction osseuse secondaire. En conclusion, si je devais refaire le même cas aujourd’hui, j’utiliserai que du Pangen.

dumaille

et donc la gestion des tissus mous signifie la technique du punch epithelio conjonctif pour une fermeture primaire?
utilises tu d’autres approche?

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