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Gestion d’un échec esthétique #1

Une patiente jeune de 26 ans, en bonne santé, non fumeuse consulte pour un préjudice esthétique lié à la mise en place d’une prothèse implantaire sur 11. On note une récession importante de la gencive vestibulaire associée à un effondrement de la papille distale totalement atrophiée.
Un composite disgracieux a été placé pour masquer l’embrasure apparue entre 12 et la prothèse implantaire à la suite de l’effondrement de la papille.

Une réfection de la prothèse implantaire permettrait-elle de corriger le préjudice esthétique?

La gestion de ce cas clinique sera présenté dans le prochain post

Commentaires

dumaille

Clairement non car le problème vient avant tout du mauvais positionnement de l.implant.
Cet implant a sûrement été posé en EII lorsque l.on pensait que cela maintenait le volume osseux.
À noter toute fois que le praticien a comblé le gap avec un substitut osseux qui a peut être permis de limiter un peu la casse.

Thierry DEGORCE

Merci pour ton commentaire. Tu as raison, le problème majeur vient d’un mauvais positionnement de l’implant et sa dépose est inéluctable si l’on souhaite obtenir un résultat plus esthétique. Je ne suis pas sûr qu’il s’agisse d’un cas d’implantation immédiate. En tous cas le praticien qui a placé l’implant s’est laissé guider par l’anatomie osseuse initiale et en particulier l’os basal. Trop focalisé sur l’obtention d’une bonne stabilité primaire, il a trop vestibulé et distalé l’implant. Il en résulte un effondrement osseux et gingival très préjudiciable sur le plan esthétique qui va impliquer une reconstruction complexe et délicate (à suivre sur le prochain post).

carambar

Et si on parlait de connexion. Il semble que l’implant utilisé ait une connexion large. Ce cas n’est il pas une indication pour implant à connexion conique avec switch? Les deux premières photos montrent un mauvais contrôle de plaque. Est il du à un excédent de ciment? (zone blanchâtre à la jonction). La connexion conique, du fait du peu de tension qu’elle exerce sur la gencive du collet, ne permet elle pas un meilleur rattrapage du cas.
Autre élément l’angle externe du collet de l’implant. La forme a angle droit favoriserait la perte osseuse dans les cas limites. Pourquoi ne pas systématiser la cassure de l’angle de façon à permettre un retour osseux.
Un démontage de la prothèse et du pilier et une retouche du pilier (réduction de diametre au collet. Voir les travaux d’Egon Euwe sur implants à hexagone externe et ceux de Rompen sur Replace) ne sont ils pas envisageables avant la solution extrême qui consiste à démonter un implant long, qui n’est pas sans risque pour les dents adjacentes.

Pour ma part je tenterai de récupérer le cas avant de tout démonter, d’optimiser le secteur en retouchant les piliers de façon à préserver une vascularisation puis de réaliser une greffe conjonctive en sur-épaisseur et enfin de chialer la réalisation de la provisoire puis la définitive. Egon Euwe démontre également la nécessité d’ajuster la dent provisoire, de façon que la gencive ne blanchisse pas plus d’une minute lors de l’essayage sans quoi la récession est inévitable. Il calque ensuite la définitive sur la provisoire. Il préconise depuis longtemps les profils de couronnes concaves en sous gingival avant de donner la forme définitive ensuite.

carton

Vous êtes gentils les gars: oui l’implant a été mal positionné. mais quand on ne sait pas positionner un implant on ne fait pas d’implantologie! J’imagine dans le prochain post le gros travail de rattrapage, les ennuis pour le patient et le gros challenge pour le praticien!
Imaginez une couronne ou une pulpec qui soit aussi mal réalisée que le positionnement de cet implant: que dirait-on? Et je ne parle même pas du préjudice esthétique!
Est ce que Thierry Degorce pourrais nous proposer un ou plusieurs posts qui expliquent très clairement les critères de bon positionnement des implants, dans le secteur antérieur mais aussi dans les secteurs cuspidés?

dumaille

c’est vrai qu’on est gentils mais j’ai du mal à comprendre ton post.
tu nous dis oui qu’il est mal positionné et que cela te semble donc évident puis tu demandes les criteres de bon positionnement?

dumaille

en plus tu noteras que Thierry est un peu long à la réponse, car à travers ma question sur la date d’implantation, on peut imaginer que cette implant à été posé chez une personne dont la croissance faciale n’était finit, ce qui pourrait expliquer en parti cela.

Thierry DEGORCE

Merci pour les différents commentaires suscités par cet échec. La patiente avait reçu son traitement implantaire 2 ans plutôt, c’est à dire à l’âge de 24 ans. Ce n’est donc pas un problème de croissance à l’origine de cet échec qui de toutes les façon n’aurait pas expliqué l’échec à lui seul. Toutefois la remarque de Dumaille est pertinente car j’ai du gérer plusieurs fois dans mon exercice des problèmes esthétiques dus à un décalage avec les dents collatérales qui s’est affirmé avec la croissance. D’ailleurs aujourd’hui, il semble recommandé d’attendre l’âge de 20 ans avant d’implanter. Pour en revenir à l’échec qui nous préoccupe ici, c’est bien un problème de position associé à un manque de surcontourage osseux et gingival qui est à l’origine du problème.
Il y a effectivement des règles de position à respecter pour les implants du secteur antérieur. Elle sont précises. C’est promis pour un prochain post.

frisou

la prothèse est trop antérieure mais peut être que l’implant est mieux placé qu’il paraît. Le problème est celui de la cicatrisation sans rétraction des tissus.C’est bien de faire une belle chirurgie mais si le travail artiste avec des greffes ou apports de matériaux de substitution ou des beaux lambeaux, voit une cicatrisation minable avec des tissus qui se ratatinent, le chirurgien à mon sens , n’est pas critiquable.Le potentiel de disparition de la masse tissulaire n’est pas prévisible.

carton

Les compétences d’un bon chirurgien ne consistent-elles pas d’abord à savoir anticiper les évolutions tissulaires lors des différentes phases de cicatrisation et en réponse à la prothèse?

Thierry DEGORCE

Pour répondre dans l’ordre des commentaires :
– Dumaille ta photo semble montrer une greffe conjonctive enfouie en vestibulaire de l’implant. Il faudra voir après cicatrisation mais l’idée est bonne. Cela devrait bien sortir. Peut être que tu peux essayer de glisser le greffon dans une enveloppe pour éviter les incisions de décharges.
– Frisou, dans le présent, l’implant est résolument mal placé, alors que les conditions tissulaires initiales étaient assez bonnes. Il ne peut y avoir aucune bonne cicatrisation avec un implant mal placé. Tu peux ajouter de l’os et de la gencive, avec le temps tu auras toujours une récession des tissus. De plus ici, si tu regardes la photo en vue occlusale tu vois bien l’inclinaison beaucoup trop vestibulaire de l’implant et donc de la prothèse, indépendamment de toute processus de cicatrisation.
– Enfin carton à partiellement raison. Il faut anticiper les problèmes, évaluer les conditions initiales et choisir la bonne stratégie de traitement.

dumaille

j’ai realisé des décharges car il y avait une correction osseuse à faire aussi, c’est pour cela que j’ai « blindé » le cas.

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